Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема выбора в современной коронарной хирургии (обзор литературы) 10
1.1. Эффективность и безопасность реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с различной степенью операционного риска . 10
1.2. Резервы улучшения результатов хирургического лечения больных высокого операционного риска 16
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика пациентов и дизайн исследования 28
2.2. Методы исследования 39
2.3. Методы хирургического лечения 42
2.4. Периоперационный оценка состояния метаболизма миокарда 60
2.5. Исследование результатов хирургического лечения 61
2.6. Методы статистического анализа 62
Глава 3. Результаты хирургического лечения больных низкого операционного риска 63
Глава 4. Результаты реваскуляризации миокарда у больных высокого операционного риска 69
4.1. Аортокоронарное шунтирование у больных со сниженной насосной функцией левого желудочка в условиях параллельного искусственного кровообращения 69
4.1.1. Клиническая оценка результатов 70
4.1.2. Исследование метаболизма миокарда при аортокоро-нарном шунтировании с параллельным искусственным кровообращением 75
3 4.2. Анализ результатов хирургического лечения больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями с использованием технологии OPCAB 83
4.2.1. Результаты реваскуляризации миокарда у больных с хронической обструктивной болезнью легких 84
4.2.2. Результаты реваскуляризации миокарда у больных с гемодинамически значимым поражением сонных артерий 89
4.2.3. Результаты реваскуляризации миокарда у больных с хронической почечной недостаточностью 93
Глава 5. Основные принципы современной стратегии коронар ной хирургии 100
Глава 6. Заключение 111
Выводы 125 Практические рекомендации 127
Перечень сокращений и условных обозначений 129
Список литературы . 131
- Резервы улучшения результатов хирургического лечения больных высокого операционного риска
- Методы хирургического лечения
- Исследование метаболизма миокарда при аортокоро-нарном шунтировании с параллельным искусственным кровообращением
- Результаты реваскуляризации миокарда у больных с гемодинамически значимым поражением сонных артерий
Введение к работе
Актуальность проблемы. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является одним из самых эффективных методов реваскуляризации миокарда и восстановления качества жизни больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (Жбанов И.В., Шабалкин Б.В., 2001; Elghobary T., Lgar J. F., 2010). В настоящее время в ведущих клиниках госпитальная летальность после этой операции не превышает 1–2% (Шабалкин Б.В., 2001; Al-Ruzzeh S., 2001). Однако существуют определенные группы пациентов, у которых риск хирургического вмешательства остается высоким. В соответствии с общепринятой в 1999 году стратификационной системой EuroScore такие группы составляют больные с инвалидизированным миокардом и сниженной насосной функцией левого желудочка (ЛЖ), пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пожилые больные, пациенты, нуждающиеся в комбинированном вмешательстве на коронарных артериях и других структурах сердца, больные, находящиеся в критическом состоянии, которым необходима экстренная операция. Современные данные свидетельствуют о том, что выполнение АКШ пациентам с дисфункцией ЛЖ и ФИ менее 0,4 сопровождается увеличением госпитальной летальности в 1,5 раза. Кроме того, при симптомах сердечной недостаточности (СН) (III–IV функциональный класс NYHA) этот показатель возрастает до 8,7%, а у пожилых пациентов старше 70 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями превышает 30%. В исследовании CABG-PATCH госпитальная летальность у больных без СН составила 1,3%, с СН I–II функционального класса – 4,8%, у пациентов с СН III–IV класса – 7,4%. ХОБЛ является самостоятельным фактором риска, и при снижении показателя ОФВ1 до 40% от нормативного выполнение АКШ сопровождается увеличением летальности до 10,8%. Поэтому проблему улучшения результатов АКШ следует решать, прежде всего, путем повышения его эффективности и безопасности у пациентов высокого риска. Сейчас наряду с традиционным АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) и различными
4 вариантами кардиоплегии широкое распространение получили операции на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК) (Бокерия Л.А., 2001, Шабалкин Б.В, 2001, Шнейдер Ю.А., 2008, Dumbor L., 2003, Sergeant P., 2008). Кроме того, в ряде кардиохирургических клиник предлагается выполнение АКШ без остановки сердца с использованием параллельного ИК (Шабалкин Б.В. и соавт., 2001, Dumbor L., 2003, Pillai J.B., 2008). Исследования, посвященные выбору оптимального метода прямой реваскуляри-зации миокарда в каждой конкретной клинической ситуации, достаточно немногочисленны. Считаем актуальным выполнить сравнительный анализ эффективности разных методов АКШ, поскольку изучение их результатов позволит разработать дифференцированный подход к выполнению того или иного хирургического вмешательства прежде всего у категорий больных ИБС с высоким хирургическим риском.
Цель работы: разработать и внедрить в клиническую практику современную стратегию хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца, основанную на выборе оптимального метода реваскуляризации миокарда в зависимости от степени операционного риска. Для ее достижения были поставлены следующие задачи исследования:
-
Изучить эффективность и безопасность основных методов выполнения аортокоронарного шунтирования у больных низкого операционного риска.
-
Дать анализ результатов известных методов хирургической ревас-куляризации миокарда у пациентов со сниженной насосной функцией левого желудочка.
-
Оценить результаты аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения и без него у пациентов высокого риска, обусловленного тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
-
Определить показания к общепринятым методам выполнения аортокоронарного шунтирования в зависимости от степени и характера операционного риска.
5 5. Разработать и внедрить в клиническую практику основные принципы технико-тактического исполнения аортокоронарного шунтирования у больных различной категории операционного риска.
Научная новизна. Настоящая работа является первым в стране исследованием, в котором обозначена современная стратегия хирургического лечения больных ИБС, основанная на выборе оптимального метода прямой реваску-ляризации миокарда в зависимости от степени и характера риска оперативного вмешательства.
Впервые представлен комплексный клинико-инструментальный анализ результатов различных методов проведения АКШ у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и выраженными нарушениями насосной функции ЛЖ.
Проведен сравнительный анализ состояния миокарда во время и после операций АКШ в условиях параллельного и полного ИК с фармакохолодовой кардиоплегией.
Уточнены показания к АКШ на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных со значимой сопутствующей патологией и нарушениями насосной функции ЛЖ.
Разработаны и внедрены в клиническую практику основные принципы хирургической реваскуляризации миокарда у больных как с низким, так и с высоким уровнем риска.
В результате представленного исследования достигнуто улучшение результатов хирургического лечения больных ИБС.
Практическая значимость. Определены показания к различным методам выполнения операций АКШ – в условиях ИК и кардиоплегии, с использованием параллельного ИК, на работающем сердце без ИК.
6 Разработаны и внедрены в клиническую практику тактические и технические принципы исполнения АКШ у больных в зависимости от риска хирургического вмешательства.
Дифференцированный подход к выполнению того или иного метода реваску-ляризации миокарда позволил улучшить результаты АКШ у больных высокой категории риска со сниженной насосной функцией ЛЖ и страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Операция АКШ у пациентов низкого риска может быть выполнена безопасно и эффективно независимо от метода ее проведения – в условиях ИК и кардиоплегии, с использованием параллельного ИК и на работающем сердце без ИК.
-
Каждый метод выполнения АКШ показан определенной категории больных в зависимости от степени хирургического риска и причины, ее определяющей.
-
Реваскуляризация миокарда без ИК является методом выбора у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями – гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, хронической обструктивной болезнью легких и хронической почечной недостаточностью.
-
Основным принципом выполнения АКШ без ИК является достижение полной реваскуляризации миокарда при минимальном риске экстренной конверсии.
-
Инвалидизированный миокард и сниженная фракция выброса ЛЖ являются показанием для АКШ с параллельным ИК.
-
АКШ с использованием параллельного ИК минимизирует метаболические нарушения миокарда в сравнении с АКШ в условиях ИК и кардиопле-гии.
7 Внедрение в практику. Основные выводы и практические рекомендации, методы хирургического лечения больных ИБС внедрены в клиническую практику отделения хирургии ишемической болезни сердца ФГБУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского» РАМН и отделения кардиохирургии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.
Апробация диссертации состоялась 23.01.2014 г. на объединенном заседании (протокол 01/14 от 23 января 2014) кафедр хирургических болезней № 1 и № 2 ГБОУ ВПО РостГМУ и координационного совета ГБОУ ВПО РостГМУ программы «Научно-организационные основы профилактики диагностики и лечения хирургических заболеваний». Основные положения и достигнутые результаты, изложенные в работе, доложены и обсуждены на следующих научных форумах: XVI European congress of ultrasound in medicine and biology (Zagreb, Croatia, 2004); IV Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004); VIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004); X Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2004); Пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов-на-Дону, 2006); Всероссийской конференции «Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза» (Ростов-на-Дону, 2007); I съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007); VII съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); V Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвящённой 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010); II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы, из них 22 в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент РФ на полез-
8 ную модель № 71235 от 10.03.2008 г. «Ретрактор для выделения внутренней грудной артерии». Издано учебно-методическое пособие для врачей (Черкасов М.Ф., Хирургическое лечение ишемической болезни сердца / М.Ф. Черкасов, А.Г. Бебуришвили, В.К. Татьянченко, Р.В. Сидоров и др. // методические рекомендации. – Ростов-на-Дону, 2011. – 96 с.).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 96 отечественных и 201 зарубежный источник. Работа содержит 28 таблиц, 20 рисунков.
Резервы улучшения результатов хирургического лечения больных высокого операционного риска
Традиционные методы реваскуляризации миокарда постоянно совершенствуются. В каждом конкретном случае хирург выбирает оптимальную хирургическую тактику для каждого конкретного больного. Нередко различные варианты выполнения АКШ рассматривают как альтернативные друг другу вмешательства (62). В частности, до сих пор в определении показаний к операциям на работающем сердце без ИК превалирует субъективных подход. Наряду с весьма осторожным отношением ним, в ряде клиник существует стремление выполнять каждое АКШ без ИК. Во многих европейских кар-диохирургических центрах выполняется до 50% операций АКШ без ИК (9,12,16, 295,296). Однако некоторые хирурги сообщают о выполнении почти всех операций без ИК (42, 44, 54). В современной коронарной хирургии назрела необходимость в объективизации показаний к каждому методу хирургической реваскуляризации миокарда. Тактика и техника выполнения операций должны быть оптимальными, а их разработка остается актуальной проблемой сегодняшнего дня. Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения. Оптимальный вариант проведения операции предусматривает максимальную реализацию таких преимуществ у конкретного больного с учетом всех факторов и степени риска хирургического вмешательства. Именно в этом и заключается дифференцированный подход к определению показаний к тому или иному методу выполнения АКШ, реализация которого является основой дальнейшей оптимизации результатов реваскуляризации миокарда у больных различной степени операционного риска.
АКШ с ИК (ONPUMP) остается наиболее часто выполняемой операцией на сердце с эффективным и стойким результатом. ИК обеспечивает оптимальные условия технического выполнения операции шунтирования, но одновременно индуцирует в организме пациента системный воспалительный ответ (СВО) (49, 85, 92, 153, 171, 240). Стимуляция клеточных и гумораль 17 ных иммунных механизмов приводит к комплексной реакции организма – СВО, а активация цепи физиологических механизмов – к высвобождению биологически активных веществ. Это и цитокины, и оксид азота, и свободные радикалы кислорода, молекулы клеточной адгезии, протеазы и хемоки-ны. Хирургическая травма, реперфузионный синдром, контакт крови с синтетическими материалами трубчатых структур аппарата ИК являются детерминантами СВО. Послеоперационная мультиорганная дисфункция является следствием прямого повреждающего действия СВО, а также причиной повреждения сердца, сосудов, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделения, системы реологии и гемостаза, центральной нервной системы (85, 121, 141, 198, 217). Поскольку операции часто выполняются пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, СВО может приводить к значительному повреждению скомпрометированных органов, что приводит к осложненному течению послеоперационного периода и росту госпитальной летальности вследствие необратимой полиорганной недостаточности (244). Одним из проявлений СВО является постперфузионная сосудистая недостаточность, которая считается одним из наиболее частых нарушений сосудистого тонуса при операциях на открытом сердце. Сосудистая недостаточность способна проявиться на любом этапе ИК и может значительно осложнить госпитальный период и ухудшить результаты лечения (39,151, 154, 177, 182).
В связи с вышесказанным многочисленные исследования показали, что АКШ без ИК является более безопасным и не менее эффективным методом хирургического лечения ИБС, который характеризуется отсутствием негативных последствий СВО после ИК и меньшей госпитальной летальностью (49, 85, 144,193,219,240, 244). Авторы доказали, что коронарное шунтирование на работающем сердце по сравнению с операциями, выполняемыми в условиях ИК, сопровождается достоверно меньшей частотой развития дыхательной недостаточности (на 57.3%), менее длительным ИВЛ (на 30.1%), меньшей потребностью в гемотрансфузии (на 67.6%), при этом больные го 18 раздо быстрее выписываются из стационара (на 19.5%). Проходимость шунтов после АКШ на работающем сердце такая же, как и после АКШ в условиях ИК.
Период увлечения операциями на работающем сердце без ИК сменился периодом глубокого анализа их результатов, и в настоящее время не меньший вес имеет и противоположная точка зрения. В частности, Lgar F. и соавторы по итогам рандомизированного исследования не отметили значительной разницы между операциями с ИК и на работающем сердце в госпитальной летальности (соответственно, 0.7% и 1.3%, p=1.0), потребности в ге-мотрансфузии (8.7 и 9.3%, p=0.8), частоте развития инсульта (0.7 и 0%, p=0.5), пароксизмов фибрилляции предсердий (32 и 25%, p=0.2) и глубокой стернальной инфекции (0.7 и 0%, p=1.0) (205).
Методы хирургического лечения
Большинство исследований дополнялось использованием кардиопульмонального комплекса Охусоn «PRO». Использование данной пробы позволяет оценить степень возрастания интенсивности обменных процессов при нагрузке и косвенно степень изменения коронарного кровотока. Перед выполнением теста натощак отменяли прием антиангинальных препаратов. Исходная нагрузка мощностью 30 Вт в непрерывно возрастающем режиме на 30 Вт каждые 3 минуты. Исследование прекращали при достижении максимальной мощности (130–150 Вт) или при появлении симптомов ишемии миокарда. ЭКГ выполняли в стандартных отведениях в покое, затем через каждые 3 мин на каждой ступени нагрузки, а также в период до 10 мин восстановительного периода. Нагрузку прекращали при частоте сердечных сокращений, соответствующей 75% от максимального для данного возраста пациента. При появлении стенокардии, одышки, резкой слабости, головокружения, тошноты велоэргомет-рию прекращали, а пробу считали положительной. Объективными критериями положительной пробы считали элевацию или депрессию сегмента ST на ЭКГ более чем на 1 мм от изолинии, появление аритмии, изменения комплекса QRS, инверсии зубца Т, снижение артериального давления на 20–25% от исходного уровня или подъем артериального давления до 200/130 мм рт. ст. Проведя детальный ретроспективный анализ историй болезни, мы пришли к выводу, что одним из достоверных критериев диагностики и оценки эффективности лечения является показатель хронотропного ответа – хронотропный индекс.
Ультразвуковая оценка состояния сосудов при планировании АКШ. Всем пациентам проводили допплерографию и дуплексное сканирование сосудов с использованием аппарата «Acuson-128 XP/10М» (Acuson, USA) и «Aloka-1700» (Aloka, Япония). Изучали метрические и гемодинамические показатели ветвей дуги аорты, обеих внутренних грудных артерий (ВГА), обеих лучевых артерий (ЛА). ВГА всегда рассматривали в качестве приоритетных трансплантатов для АКШ. В необходимых проекциях оценивали ли 41 нейную скорость и характер кровотока. Выявляли нарушения кровотока в брахиоцефальных артериях (БЦА) и сосудах Виллизиева круга. Кроме того, определяли характер и степень поражения артерий, плотность атеросклеро-тических бляшек.
После операции исследование использовали в оценке проходимости маммарокоронарного анастомоза после операции, что подтверждает сохранение кровотока во ВГА, ее пульсация.
С помощью ультразвукового исследования у 115 пациентов выявили гемодинамически значимое поражение внутренних сонных артерий (ВСА), у 28 из них оно было признано неоперабельным ввиду распространения бляшки в интракраниальные отделы ВСА и наличия стенотического поражения сосудов Виллизиева круга.
Коронарную ангиографию проводили на ангиографах «Angioscop - C» («Siemens», Германия) и «Advantix» («General Electric», США) с оценкой полученных изображений на комплексе DLX («General Electric», США). Кате-теризациию ПКА и ЛКА выполняли отдельно стандартными катетерами. Для контрастирования использовали омнипак, который вводили автоматизированным шприцем «contract» в количестве 5–10 мл со скоростью 2–3 мл/с. Ко-ронарограммы регистрировали в нескольких проекциях (от 2 до 7). При оценке коронарографического исследования определяли тип кровоснабжения сердца, объем и степень поражения КА, состояния и коллатарального заполнения дистального русла. Сужение просвета КА более чем на 70% считали гемодинамически значимым.
Локальное поражение с удовлетворительным состоянием дистального русла КА характеризовалось удовлетворительным контрастированием артерии ниже стеноза или окклюзии. При диффузном поражении КА определяли множественные стенозы и неровности контуров артерий на всем протяжении. 2.3. Методы хирургического лечения
Аортокоронарное шунтирование в условиях ИК и кардиоплегии.
Количество операций – 174. Доступ – продольная стернотомия. Одновременно выделяли скелетизированно одну или две ВГА, аутовенозный трансплантат, при необходимости – ЛА. Для мобилизации ВГА использовали разработанный нами специальный ретрактор (патент РФ №:71235). После стер-нотомии сторона грудины, где нужно выделить внутреннюю грудную артерию (ВГА), поднимается автоматически с помощью ранорасширителя (рис. 1 и 2). В результате облегчается препарирование ВГА. Данный ретрактор универсален, его можно использовать при проведении операции реваскуляриза-ции миокарда как через стернотомию, так и торакотомию; он обеспечивает оптимальную экспозицию ложа ВГА на всем протяжении; позволяет использовать его для выделения как ЛВГА, так и ПВГА; позволяет снизить травматизм тканей; при его использовании отсутствует вероятность переломов грудины за счет наличия в конструкции ретрактора рамы, позволяющей равномерно распределять нагрузку на края грудины при ее тракции; конструкция ретрактора позволяет устанавливать его строго по средине грудины, что не требует его дальнейшей переустановки, и соответственно, сокращает этап операции по выделению ВГА.
После окончания выделения ВГА осуществляли гепаринизацию больного. Выполняли продольную перикардотомию. Подключение к аппарату ИК осуществляли с помощью двухпросветной венозной канюли по схеме «аорта – правое предсердие – нижняя полая вена». ИК проводили в умеренно гипо-термическом режиме (32–34С). После поперечного пережатия аорты проводили антеградную ФХК внеклеточным кристаллоидным раствором «Кон-сол». По окончании дистальных анастомозов снимали зажим с аорты и на ее боковом отжатии формировали проксимальные анастомозы. После пуска кровотока по шунтам, восстановления сердечной деятельности и стабилизации гемодинамики прекращали ИК и послойное ушивали раны.
Исследование метаболизма миокарда при аортокоро-нарном шунтировании с параллельным искусственным кровообращением
Отсутствовала разница между группами в таких показателях послеоперационного периода, как суммарный объем кровопотери по дренажам, частота гемотрансфузий, и сроки пребывания пациента в стационаре после хирургического вмешательства (табл. 17). В тоже время, средняя продолжительность ИВЛ и время пребывания пациентов в отделении кардиореанимации были достоверно меньше после АКШ в условиях параллельного ИК.
Результаты ближайшего послеоперационного периода представлены в таблице 18. Периоперационный инфаркт миокарда развился у 1 пациента в группе АКШ с ИК и ФК (1,9%) и также у 1 (2,0%) – в группе АКШ с ИК без ФК (p 0,05). Таблица 17.
Изолированную дыхательную недостаточность наблюдали только у 1 пациента (2,0%) после АКШ с параллельным ИК вследствие развития респираторного дистресс-синдрома. Отсутствовали достоверные различия в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ с ИК без ФК в частоте возникновения фибрилляции предсердий (18,5% и 15,7%, р 0,05), пневмонии (1,9% и 0%, р 0,05), послеоперационного плеврита (35,1% и 33,0%, p 0,05). Необходимость выполнения рестернотомии для остановки кровотечения возникла только у 1 больного после АКШ с ИК и кардиоплегией, а потребность в заместительной гемотрансфузии была относительно редкой и практически одинаковой в обеих группах (7,4% и 7,8%, р 0,05).
Не влиял метод выполнения операции и на частоту неврологических осложнений. Ни у одного пациента не было очаговых неврологических нарушений, а диффузную энцефалопатию в виде послеоперационного психоза наблюдали у 2 пациентов (3,7%) группы АКШ с ИК и ФК и 1 (2,0%) – группы АКШ с ИК без ФК (р 0,05).
Отсутствовали достоверные различия в частоте развития малой стер-нальной инфекции (5,6% и 3,9%, p 0,05), а более серьезного осложнения в виде медиастинита ни в одной группе не было.
Госпитальная летальность в группе АКШ с ИК и ФК составила 1,9% (n-1). Причина смерти – периоперационная ОСН вследствие исходно низких резервов миокарда ЛЖ, которая, несмотря на интенсивную терапию, привела к развитию фатальной полиорганной недостаточности. Среди больных группы АКШ с ИК без ФК летальных исходов не было.
Среди пациентов, которым выполнили АКШ на работающем сердце с использованием параллельного ИК, только 1 (1,96%) из-за развития респираторного дистресс-синдрома потребовалось проведение пролонгированной ИВЛ. В группе оперированных с ИК и кардиоплегией необходимость в пролонгированной ИВЛ возникала значительно чаще и, как правило, была связана с ОСН (20,4%, р=0,0041). (рис. 9).
Меньшая частота периоперационной ОСН и более редкая необходимость в пролонгированной ИВЛ у больных в группе АКШ с ИК без ФК нашли отражение в менее длительном их пребывании в отделении кардиоре-анимации (рис. 10).
Время пребывания в отделении кардиореанимации после операции пациентов со сниженной насосной функцией ЛЖ. Таким образом, не вызывает сомнений, что выполнение АКШ на работающем сердце в условиях параллельного ИК у больных с постинфарктной инвалидизацией миокарда и сниженной насосной функцией ЛЖ сопровождается значительным снижением частоты периоперационной ОСН, уменьшает необходимость в пролонгированной ИВЛ и сокращает время пребывания пациентов в кардиореанимации.
Исследование метаболизма миокарда при аортокоронарном шунтировании с параллельным искусственным кровообращением
Состояние метаболизма и степень повреждения миокарда во время и после АКШ исследовали у 24 (22,9%) пациентов, из которых 14 (27,5%) оперировали на работающем сердце в условиях параллельного ИК (группа АКШ с ИК без ФК) и 10 (18,5%) – c ИК и кардиоплегией (группа АКШ с ИК и ФК). Характеристика больных приведена в таблице 19.
Динамика концентрации миоглобина при реваскуляризации миокарда до и после операции у пациентов групп АКШ с ИК без ФК и АКШ с ИК и ФК.
По завершении оперативного вмешательства у всех больных наблюдали значимый подъем содержания Мг, подтверждающийся зависимыми статистическими вычислениями (p 0,05). Через 6 часов и на 1-е сутки после операции уровень Мг изменялся, не достигая достоверных различий с предыдущим сроком. В это же время ишемические изменения на ЭКГ наблюдали только у 7% и 10% больных, оперированных, соответственно, в условиях параллельного и полного ИК с кардиоплегией (р 0,05). Это позволяет констатировать о том, что рост Мг является неспецифическим маркером хирургической травмы и может использоваться в оценке повреждения миокарда только в комплексе с другими, более специфическими, показателями.
Мы отметили, что в конце операции у больных обеих групп имело место увеличение ТрТ, но в группе АКШ с ИК и ФК оно было достоверно большим, чем в исследуемой (рис. 12). Через 6 часов у пациентов обеих групп отмечали дальнейшее увеличение концентрации ТрТ, причем в группе АКШ с ИК и ФК оно было более выражено (p 0,05). На 1-е сутки после АКШ в группе АКШ с ИК без ФК концентрация ТрТ продолжала расти, а в группе АКШ с ИК и ФК отмечено достоверное по сравнению с предыдущим сроком исследования снижение ТрТ. В целом в обеих группах мы отмечали линейный рост ТрТ на всех этапах исследования
Результаты реваскуляризации миокарда у больных с гемодинамически значимым поражением сонных артерий
Результаты хирургического лечения больных низкого операционного риска. Показатель по шкале Euroscore у этих пациентов составил 1–2, прогнозируемая госпитальная летальность 1,27 – 1,29%. 42 пациента оперировали с использованием ИК и кардиоплегии (внеклеточный кристаллоидный раствор «Консол»). 50 больным выполнили АКШ в условиях параллельного ИК на работающем сердце. 77 пациентов оперировали без ИК с использованием технологии АКШ без ИК («ОРСАВ»). Группы не различались по, длительности ИК при использовании кардиоплегии и без нее. АКШ на работающем сердце была менее длительной операцией (181,1±53,3 против 275,3±46,3 мин и 261,4±41,5 мин, соответственно при АКШ с кардиоплегией и в условиях параллельного ИК), сопровождавшейся меньшей интраоперационной кро-вопотерей (544,0±145,3 мл против 831,5±139,9 мл и 849,2±127,6 мл). Однако частота периоперационных осложнений была одинаковой, а госпитальная летальность близка к абсолютному минимуму при выполнении АКШ в условиях ИК и без него. Госпитальной летальности не было. Следовательно, у данной категории больных ни один из методов выполнения хирургической рева-скуляризации миокарда преимуществ не имеет.
Результаты реваскуляризации миокарда у больных высокого операционного риска. Показатель Euroscore у таких пациентов всегда превышал 3, прогнозируемая госпитальная летальность была более 2,9%. 453 пациента разделили на две группы в соответствии с факторами повышенного риска хирургического вмешательства – снижением насосной функции инвалидизи-рованного миокарда ЛЖ и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний.
Результаты АКШ у больных с инвалидизированным миокардом. Мы исследовали результаты хирургического лечения 105 пациентов (ФИ 0,45, показатель Euroscore – более 3, прогнозируемая летальность – более 2,9%) без клинически выраженных сопутствующих заболеваний. 54 пациента оперировали с ИК и кардиоплегией (группа АКШ с ИК и ФК); 51 больному вы 116 полнили АКШ в условиях параллельного ИК на работающем сердце (группа АКШ с ИК без ФК). Сравниваемые группы достоверно не различались по длительности хирургического вмешательства (в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ с ИК без ФК, соответственно, 290,7±35,0 мин и 281,3±39,6 мин, p 0,05) , времени ИК (соответственно, 99,5±29,4 мин и 89,4±27,3 мин, р 0,05) и объему интраоперационной кровопотери (соответственно, 857,4±179,6 мл и 843,8±223,2 мл, p 0,05). Отсутствовала разница между группами в таких показателях послеоперационного периода, как суммарный объем кровопотери по дренажам (в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК, соответственно, 422,1±176,4 мл против 398,4±191,6 мл, р 0,05), частота ге-мотрансфузий (соответственно, 14,8% против 13,7%, р 0,05) и сроки пребывания пациента в стационаре после хирургического вмешательства (соответственно, 12,7±7,3 дня против 12,3±8,7 дня, р=0,8). В тоже время, средняя продолжительность ИВЛ (соответственно, 11,0±3,3 час против 9,4±4,1 час, р=0,029) и время пребывания пациентов в отделении кардиореанимации (3,9±0,44 дня против 1,9±0,24 дня, р 0,00009) были достоверно меньше после АКШ в условиях параллельного ИК.
Периоперационный ИМ развился у 1 пациента в группе АКШ с ИК и ФК (1,9%) и также у 1 (2,0%) – в группе АКШ с ИК без ФК (p 0,05). Перио-перационная ОСН развилась достоверно реже в группе АКШ с ИК без ФК, соответственно – у 6 (11,8%) больных против 24 (44,4%) – в группе АКШ с ИК и ФК (р=0,0002). Изолированную дыхательную недостаточность наблюдали только у 1 пациента (2,0%) после АКШ с параллельным ИК вследствие респираторного дистресс-синдрома. Отсутствовали достоверные различия в группах по частоте фибрилляции предсердий (18,5 и 15,7%, р 0,05), пневмонии (1,9 и 0%, р 0,05) и послеоперационного плеврита (35,1 и 33,0%, p 0,05). Необходимость выполнения рестернотомии для остановки кровотечения возникла только у 1 больного после АКШ с ИК и кардиоплегией, а потребность в заместительной гемотрансфузии была относительно редкой и практически одинаковой в обеих группах (7,4 и 7,8%, р 0,05). Не влиял метод выполненияоперации и на частоту неврологических осложнений. Ни у одного пациента не было очаговых неврологических нарушений. Отсутствовали достоверные различия в частоте развития малой стернальной инфекции (5,6 и 3,9%, p 0,05), а более серьезного осложнения в виде медиастинита ни в одной группе не было. Пролонгированная ИВЛ (более 12 часов) была достоверно реже необходима больным, оперированным в условиях паралелльного ИК. Только у 1 пациента (2,0%) этой группы необходимость в ней возникла вследствие респираторного дистресс-синдрома. В группе оперированных с ИК и кардиоплегией пролонгированная ИВЛ проводилась 11 больным (20,4%) (р=0,0041). Госпитальная летальность в группе АКШ с ИК и ФК составила 1,9% (n-1). Среди больных группы АКШ с ИК без ФК летальных исходов не было. Таким образом, не вызывает сомнений, что выполнение АКШ на работающем сердце в условиях параллельного ИК у больных с постинфарктной инвалидизацией миокарда и сниженной насосной функцией ЛЖ сопровождается значительным снижением частоты периоперационной ОСН, уменьшает необходимость в пролонгированной ИВЛ и сокращает время пребывания пациентов в кардиореанимации.
![Влияние коронарного шунтирования на проаритмические характеристики у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4284/193672.png "Влияние коронарного шунтирования на проаритмические характеристики у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Кузьмина Татьяна Сергеевна")
