Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее десятилетие ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место среди основных причин летальности практически во всех регионах и странах, а хронические коронарные окклюзии, составляющие значительную часть поражений венечного русла у больных ИБС, являются одной из самых сложных проблем интервенционной кардиологии [Алекян Б.Г. с соавт., 2003; Султан М.В., 2006; Hannan E.L. et al., 2009; Hoole S.P. et al., 2010].
Хронически окклюзированными коронарными артериями следует считать те, просвет которых обтурирован более трёх месяцев, хотя некоторые интервенционные кардиологи сокращают этот срок до 15-30 дней [Бабунашвили А.М. с соавт., 1995; Danchin N. et al., 1999; Han Ya-ling et al., 2006]. В ряде литературных источников проблема «закрытой» венечной артерии рассматривается в неразрывной связи с сопутствующими стенозами других коронарных артерий, выявляемыми на коронарограммах в 70% случаев [Алекян Б.Г. с соавт., 2003; Медведев А.П. с соавт., 2008; Виллер А.Г., 2007; Meier B., 2006].
В настоящее время общепринятым является мнение о необходимости максимально полного восстановления коронарного кровотока при эндоваскулярной коррекции или хирургическом вмешательстве [Самко А.Н., 2010; Margolis J.R., 2008; Martuscelli E., et al. 2008]. Однако, возможность эндоваскулярной реканализации коронарных окклюзий в ряде случаев ограничена анатомическими особенностями строения венечных сосудов, техническими трудностями, что, в свою очередь, способствует снижению частоты успешных вмешательств до 55-70% [Араблинский А.В., 2000].
Нельзя забывать о тяжелых больных с сердечной недостаточностью, сниженной фракцией выброса левого желудочка, а также пациентах пожилого возраста, которые имеют ограниченные показания не только к операции аортокоронарного шунтирования, но даже минимальному инвазивному вмешательству – коронарной ангиопластике [Алекян Б.Г. с соавт., 2011; Pohl T., et al. 2001; Ryan T.J., 2003].
В литературе не сформировано единое мнение о тактике лечения пациентов с окклюзионными поражениями коронарных артерий, у которых невозможно по различным причинам выполнение полной эндоваскулярной реваскуляризации.
Цель работы:
Провести сравнительную оценку эффективности неполной и полной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением венечного русла в сочетании с хронической окклюзией в «переднем» и «заднем» коронарных бассейнах.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность неполной и полной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда левого желудочка у больных с многососудистым поражением венечного русла в сочетании с хронической окклюзией в «переднем» и «заднем» коронарных бассейнах в раннем послеоперационном периоде.
-
Изучить динамику основных функциональных показателей миокарда левого желудочка у больных с неполной и полной реваскуляризацией миокарда в отдаленные сроки после операции.
-
Выявить зависимость эффективности неполной реваскуляризации миокарда от локализации окклюзионного поражения.
-
Определить благоприятные факторы к восстановлению функции левого желудочка перед проведением неполной реваскуляризации миокарда.
-
Выявить неблагоприятные факторы к восстановлению функции левого желудочка перед проведением полной и неполной реваскуляризации миокарда.
Научная новизна:
Впервые изучена динамика основных функциональных показателей миокарда левого желудочка у больных с неполной эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после вмешательства.
Доказано положительное влияние неполной реваскуляризации на восстановление основных функциональных показателей миокарда левого желудочка в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после вмешательства.
Впервые, для оценки влияния локализации хронической окклюзии на динамику функциональных показателей миокарда в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после вмешательства, использованы понятия о «переднем» и «заднем» коронарных бассейнах.
Доказано, что в случае невозможности проведения реканализации или операции на «открытом сердце» при хронической окклюзии в «заднем» коронарном бассейне, эндоваскулярная коррекция стенотических поражений позволяет получить результаты, сопоставимые с полной реваскуляризацией.
Установлено, что при эндоваскулярной коррекции многососудистого поражения венечного русла в сочетании с хронической окклюзией в «переднем» коронарном бассейне, необходимо стремиться к максимально полной реваскуляризации миокарда.
Доказана важность оценки диастолической функции ЛЖ, как фактора, косвенно свидетельствующего об ишемии миокарда и подтверждающего эффективность реваскуляризации.
Практическая значимость:
В результате работы было установлено, что при невозможности механической проводниковой реканализации хронической окклюзии в одном из коронарных бассейнов целесообразно стремиться к ликвидации сопутствующих стенотических поражений в других артериях сердца. Впервые было выполнено полноценное исследование, доказывающее, что даже неполная коррекция атеросклеротического поражения венечного русла способствует улучшению функции миокарда. Впервые были выделены благоприятные и неблагоприятные факторы для восстановления функции левого желудочка, определяющие эффективность проведения неполной или полной реваскуляризации миокарда. Использование эхокардиографического метода исследования позволяет оценить основные функциональные показатели ЛЖ у больных с окклюзионно-стенотическим поражением венечного русла до оперативного вмешательства и проследить их динамику в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после неполной или полной эндоваскулярной коррекции. Неинвазивность и техническая простота метода позволяет широко применять его в амбулаторной практике.
Внедрение результатов работы в практику:
Материалы диссертационного научного исследования внедрены:
в клиническую практику отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клинической больницы № 1 ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России (акт внедрения от 30.10.2012 год);
в клиническую практику отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (акт внедрения от 30.10.2012 год);
в лекционный курс кафедры лучевой диагностики ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 07.11.2012).
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на: «Двенадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых», г. Москва, 2008 г.; «Двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов», г. Москва, 2008 г.; «Тринадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых», г. Москва, 2009 г.; «Семнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов», г. Москва, 2011 г.
Положения, выносимые на защиту:
При эндоваскулярной коррекции многососудистого поражения венечных артерий в сочетании с хронической коронарной окклюзией целесообразно стремиться к полной реваскуляризации миокарда.
В случае невозможности механической проводниковой реканализации хронической окклюзии в одном из коронарных бассейнов целесообразно стремиться к ликвидации сопутствующих стенотических поражений в других артериях сердца, поскольку даже неполная коррекция атеросклеротического поражения венечного русла способствует улучшению функции миокарда.
Динамика улучшения функции левого желудочка при неполной реваскуляризации миокарда сравнима с таковой при полной эндоваскулярной коррекции атеросклеротического поражения венечного русла в отдаленные сроки после операции в случае локализации окклюзионного поражения в артериях «заднего» бассейна.
Выявленные благоприятные и неблагоприятные факторы к восстановлению основных эхокардиографических показателей функции левого желудочка позволяют проводить предоперационную оценку эффективности предстоящей неполной или полной реваскуляризации миокарда.
Личный вклад автора:
Автором сформулированы цель и задачи работы, дизайн исследования, проведен анализ литературы, историй болезни. Автор овладел техникой рентгеноэндоваскулярной коррекции хронических окклюзионных поражений, освоил технические приемы коррекции многососудистых стенотических поражений «переднего» и «заднего» коронарных бассейнов. Диссертантом выполнено тщательное изучение проблемы частичной коррекции атеросклеротического поражения у больных с хронической коронарной окклюзией в «переднем» и «заднем» венечных бассейнах сердца и решена задача по определению показаний к неполной реваскуляризации миокарда.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих медицинских журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение: «Способ оценки состояния коронарного кровотока после проведенного оперативного вмешательства» (патент РФ № 2322188 от 28.06.2006).
Объем и структура работы:
Работа изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 31 отечественный источник и 70 зарубежных. Работа иллюстрирована 64 таблицами и 37 рисунками.
