Содержание к диссертации
Введение 7
Глава I. Обзор литературы 10
1. Повторные операции: риски, осложнения и подходы к лечению 10
-
Общие сведения о повторных операциях 10
-
Причины выполнения повторных операций 12
-
Результаты повторных операций 19
-
Риски и причины осложнений и летальности при повторных операциях 24
-
Чрескожные коронарные вмешательства 29
-
Риски и осложнения связанные с ангиопластикой и стентированием шунтов 40
-
Повторные операции на работающем сердце (миниинвазивная реваскуляризация миокарда) 43
-
Альтернативные методы реваскуляризации миокарда 47
3.1. Трансмиокадиальная лазерная реваскуляризация 48
-
Исторические предпосылки 48
-
Клинические результаты: симптоматика, перфузия, функция и выживаемость 48
3.2. Клеточная итерапия 53
3.2.1. Проблема клеточной терапии в кардиологии.
История вопроса 54
3.2.2. Клинические исследования 57
3.3. Терапевтический ангиогенез 60
3.3.1.Общие сведения о терапевтическом ангиогенезе 60
-
Цель терапевтического ангиогенеза 61
-
Завершенные клинические исследования 62
Глава П. Клинический материал и методы исследования 68
-
Общая клиническая характеристика больных 68
-
Методики исследования 69
-
Электрокардиографическое исследование 69
-
Холтеровское мониторирование 70
-
Эхокардиографическое исследование 70
-
Велоэргометрическое исследование 71
-
Стресс Эхокардиографическое исследование 71
-
Коронароангиография 72
-
Левая вентрикулография 72
-
Компьютерная томография
с трехмерной реконструкцией 73
2.2.9. Радионуклидные методы исследования 75
2.9.1 ЭКГ-синхронизированная
томосцинтиграфия (Gated-SPECT) миокарда
(синхро-ОФЭКТ) 75
2.2.9.2. Позитронно-эмиссионная томография
миокарда (ПЭТ) 77
-
Оценка качества жизни 78
-
Лазерные установки 79
-
Сведения о препарате a-ECGF 79
-
Структура a-ECGF 79
-
Способ аппликации a-ECGF 80
-
Методика выполнения МИРМ. 80
-
Мультипотентные стромальные клетки 80
-
Сведение о биодеградирующем материале 80
-
Экспериментальный материал 81
2.8. Статистическая обработка 83
Глава III. Результаты операций в группах с изолированной ТМЛР, ТМЛР в
сочетании с введением ангиогенного фактора (a-ECGF) и ТМЛР в сочетании с
введением мезенхимальных стволовых клеток 84
3.1. Результаты операций в группе изолированной ТМЛР 85
-
Результаты операций в группе ТМЛР в сочетании с введением ангиогенного фактора (a-ECGF) 88
-
Результаты операций в группе ТМЛР в сочетании с введением мезенхимальных стволовых клеток 91
3.4. Обсуждение результатов 100
Глава IV. Сопоставление результатов альтернативных методов
реваскуляризации миокарда с результатами прямой реваскуляризации миокарда
(МИРМ) 112
4.1. Исходная клиническая характеристика исследуемых групп 112
4.2. Результаты операций в исследуемых группах. Сопоставление
результатов 115
4.2.1. Результаты в группе с альтернативными методами
реваскуляризации миокарда (1-я группа) 115
-
Результаты в группе МИРМ+ТМЛР (2-я группа) 117
-
Сопоставление результатов 121
4.3. Обсуждение результатов 121
Глава V. Заключение 129
Выводы 140
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АФ - ангиогенный фактор
АКШ — аортокоронарное шунтирование
ВГА - внутренняя грудная артерия
ВЭМ - велоэргометрия
ДП - дефект перфузии
ЗМЖВ — заднемежжелудочковая ветвь
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИК - искусственное кровообращение
ИМ - инфаркт миокарда
КА - коронарная артерия
КТ - компьютерная томография
ЛА - лучевая артерия
ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия
ЛЖ - левый желудочек
ЛКА - левая коронарная артерия
ЛП - левое предсердие
МЖП — межжелудочковая перегородка
МЛ - медикоментозное лечение
МИРМ - минимальноинвазивная реваскуляризация миокарда
МСК — мультипотентные стромальные клетки
МФА — мультифокальный атеросклероз
ОВ - огибающая ветвь
ОФВ ЛЖ - общая фракция выброса левого желудочка
ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПВГА - правая внутренняя грудная артерия
ПЖ - правый желудочек
ПЖСА - правая желудочно-сальниковая артерия
ПКА - правая коронарная артерия
ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь
ПП - правое предсердие
ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
РФП - радиофармпрепарат
Синхро-ОФЭКТ - синхронизированная однофотонная эмиссионная
компьютерная томография
Стресс-ЭХО КГ - стресс-эхокардиография
СККМ — стволовые клетки костного мозга
СН - сердечная недостаточность
ТЛБАП - транслюминальная балонная ангиопластика
ТМЛР — трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда
ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ФК - функциональный класс
ФР - фактор роста
ХИБС - хроническая ишемическая болезнь сердца
ЦНС — центральная нервная система
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭХО КГ - эхокардиография
ACC/AHA - American College of Cardiology/American Heat Association
BMS - bare metal stents
CCS - Canadian Cardiovascular Society
DES - drug eluting stents
FGF - fibroblast grouth factor
MIDCAB - minimal invasive derect coronary artery bypass
NYHA - New York Heat Association
OPCAB - off pump coronary artery bypass
VEGF - vascular endothelial grouth factor
a-ECGF - a-endothelial cellular grouth factor
Введение к работе
Аортокоронарное шунтирование сегодня прочно вошло в арсенал мер, направленных на устранение стенокардии. Однако, как свидетельствуют данные литературы, уже через 1 год после операции закрывается 12-20% венозных шунтов. А в следующие 4-5 лет продолжают закрываться 2-4% шунтов ежегодно. В течение 5-10 лет вследствие прогрессировать атеросклероза число окклюзии удваивается, достигая 4-8% в год. К 10 годам после операции 50% венозных шунтов закрывается [147,176].
Причинами возврата стенокардии, как правило, является прогрессирование атеросклероза в нативном коронарном русле и в имплантированных венозных шунтах. У больных наблюдается возврат стенокардии и возникает необходимость в повторных операциях [263,389].
Впервые интерес к повторным операциям возник в 70-е годы прошлого столетия Впервые серьезно проблема повторных операций высветилась в 80-90 годы прошлого столетия. Причем, как оказалось, с нарастанием числа АКШ стала расти и необходимость в повторных операциях [28,126,389].
Уже в 1995 году состоялся I симпозиум по повторным операциям у взрослых, а в 1997 году в Вашингтоне - II международный симпозиум, посвещенный данной проблеме. Как свидетельствуют данные литературы в крупных центрах их частота составляет 9-11% [115]. Причем число повторных операций АКШ из года в год растет. Известно, что в 1996 году их число в США составило 50000 [128]. По данным D.Cosgrove и соавт. [115] их число через 5 лет составляет 3%, через 10 лет — 12% и через 12 лет - 17%.
Выполнение повторных операций осложняется прогрессированием изменений в коронарных артериях, недостаточностью подходящих кондуитов, медиастинальными сращениями и эпикардиальными рубцами, ухудшающими визуализацию коронарных артерий. Как свидетельствуют данные литературы, смертность при повторных операциях выше, чем при первичных АКШ. Повторные операции прямой реваскуляризации миокарда сопровождаются высокой госпитальной летальностью [333,389,406], высоким числом периоперационных инфарктов миокарда [116,263], частым повторным возвратом стенокардии [263,213], высокой отдаленной летальностью [191,285,382] и необходимостью в повторных (3-х и 4-х) вмешательствах [213]. По данным T.Kaul и соавт. [213] необходимость во второй повторной операции обычно выше, чем в первой (16,8%).
Сегодня большая часть вопросов, связанных с повторными вмешательствами по прямой реваскуляризации миокарда дискутируются [126,191,285]. Несмотря на то, что большинство авторов указывают на более короткий симптоматический эффект повторного АКШ, И.В. Жбанов и Б.В. Шабалкин [28] полагают, что существенных различий в отдаленных результатах первичного и повторного АКШ нет. Между тем, если сказанное можно отнести к результатам повторного АКШ у больных с хорошим дистальным руслом, у больных с редуцированным дистальным коронарным руслом выполнение операций по прямой реваскуляризации миокарда проблематично.
В этих случаях, очевидно, эффективной может оказаться ТМЛР. Результаты ТМЛР у первичных больных с поражением дистального русла вполне удовлетворительные. По данным Л.А. Бокерия и соавт. [14,15] результаты ТМЛР у больных ИБС с поражением дистального русла сопровождаются низкой госпитальной и отдаленной летальностью, низким числом возвратов стенокардии и инфарктов миокарда.
Есть данные и по использованию ТМЛР у повторных больных. Л.А. Бокерия и соавт. [8] недавно сообщили о результатах 15 подобных операций. N. Trehan и соавт. [380] доложили о 50 повторных операциях МИРМ, из которых в 4 случаях, кроме того, была выполнена ТМЛР. Есть и другие сообщения. Но детальный анализ подобных операций все еще не проведен. В литературе нет данных и по сочетанному применению ТМЛР с прочими альтернативными методами реваскуляризации миокарда.
В связи с этим мы поставили перед собой цель проанализировать результаты и возможность ТМЛР, выполненной в качестве повторного вмешательства. Проанализированы только результаты ТМЛР, выполненные с помощью высокоэнергетического СОг лазера и только у больных с поражением дистального русла. Работа основана на анализе результатов операций у 51 больного, которые включает в себя материалы более 250 обследований пациентов.
Цель исследования:
Изучить результаты операций ТМЛР, выполненных в качестве изолированной процедуры и в сочетании с прямыми и другими альтернативными методами реваскуляризации миокарда у повторных больных ИБС с поражением дистального русла.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты операций в 4-х группах: изолированная ТМЛР (1 группа);
ТМЛР в сочетании с АФ (2 группа);
ТМЛР в сочетании с аутологичными МСК (3 группа);
ТМЛР в сочетании с прямыми методами реваскуляризации миокарда (4 группа).
Провести сопоставления результатов по группам.
Проанализировать непосредственные результаты операций.
Оценить отдаленные результаты (в сроки до 1 года) операций.
Основные положения, выносимые на защиту:
Использование альтернативных методов реваскуляризации миокарда из левой боковой торакотомии в качестве повторного вмешательства у больных с диффузным поражением КА и с возвратом стенокардии минимизируют риск летальных исходов и послеоперационных осложнений, в связи с отсутствием рестернотомии и ИК.
Применение альтернативных методов у повторных больных достоверно снижает функциональный класс стенокардии, потребность в нитратах и повышает толерантность к нагрузкам, вследствие улучшения функции и перфузии миокарда за счет ангиогенеза.
В основе эффективности интегрированных вмешательств лежат улучшение перфузии миокарда и полнота реваскуляризации миокарда. Срединную стернотомию для этого можно выполнять только при отсутствии противопоказаний.
Достоверное улучшение глобальной фракции выброса ЛЖ и в покое и при нагрузке получено только в группе где ТМЛР сочеталась с МИРМ.
