Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение сосудистых заболеваний головного мозга представляет одну из наиболее актуальных проблем современной медицины. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в общей структуре смертности среди населения различных стран летальность от сосудистых заболеваний головного мозга занимает третье место после сердечных заболеваний и злокачественных новообразований, и составляет около 11% всех причин смертности, а доля их летальности в структуре сердечно-сосудистых заболеваний достигает 30-35%. В настоящее время на первое место в структуре смертности населения России вышли сердечно-сосудистые заболевания. Среди них первое место занимает ишемическая болезнь сердца (приблизительно 56.5%), а второе - цереброваскулярные болезни [Бокерия Л.А. и др. 2010].
Среди разнообразных причин ишемических нарушений мозгового кровообращения особое место занимают патологические извитости внечерепных отделов сонных артерий [Spence J.D et al. 2002]. Частота таких поражений среди населения неизвестна, однако, по данным А.В.Покровского подобные аномалии (по результатам ангиографического исследования) встречаются у 5% от общего числа обследуемых по причине острого нарушения мозгового кровообращения и у 24 % пациентов, которым ангиография выполнялась при наличии симптомов атеросклеротического поражения сонных артерий. Среди пациентов сосудистых стационаров с различными заболеваниями, извитость внутренней сонной артерии выявляется от 31% до 58% [Del Corso L et al. 1998, Pancera P. Et al. 1998], среди пациентов с симптомами хронической сосудисто-мозговой недостаточности до 68% случаев [Antiga L. Et al 2004]. Патологическая извитость или перегибы сосудов являются самой частой из причин локального нарушения кровотока по мозговым сосудам у лиц молодого возраста [Ghilardi G. Et al. 1993].
За прошедшие годы было проведено несколько исследований, доказывающих эффективность хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии. Однако мнения авторов о тактике лечения разноречивы, некоторые считают естественное течение деформации сонных артерии доброкачественным, а мнение сторонников хирургического лечения разнится в вопросе о показаниях к операции.
До настоящего времени не определены ключевые диагностические критерии, позволяющие не только классифицировать патологическую извитость внутренней сонной артерии, но и на основе этих критериев определить показания к хирургической реваскуляризации головного мозга.
Не определены пограничные значения церебральной гемодинамики, позволяющие судить о субкомпенсации и декомпенсации мозгового кровообращения на фоне патологической извитости внутренней сонной артерии.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Целью данного исследования является улучшение качества лечения пациентов с патологической извитостью внутренней сонной артерии.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Установить комплекс методов диагностики необходимых при определении значимости патологической извитости внутренней сонной артерии для мозгового кровотока.
-
Выявить наличие микроэмболизапии головного мозга и оценить ее объем на фоне различных извитостей внутренней сонной артерии.
-
Изучить анатомо-морфологические изменения стенки артерии в пораженной зоне.
-
Выработать хирургическую тактику и технику операций в различных клинических ситуациях.
-
Определить эффективность хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии.
Новизна исследования.
Впервые разработана методика редрессации внутренней сонной артерии с сохранением структуры каротидного гломуса.
Впервые произведена оценка качества жизни пациентов после оперативного лечения по поводу патологической извитости ВСА.
Доказано наличие микроэмболизации в ипсилатеральную среднюю мозговую артерию при патологической извитости ВСА и необходимость резекции зоны извитости у пациентов с септальной извитостью, что приводит к ликвидации
эмбологенного участка ВСА и отсутствию микроэмболизации в послеоперационном периоде.
На основании сопоставления данных МСКТ-ангиографии и ультразвуковых методов исследования при предоперационном обследовании и изучении ближайших и отдаленных результатов у пациентов с патологической извитостью внутренней сонной артерии доказана высокая информативность неинвазивных методов обследования.
На основании изучения особенностей клинического течения, данных МСКТ-ангиографии, а также методов неинвазивного дооперационного и интраоперационного обследования установлено, что для оценки пациентов и определения хирургической тактики и показаний к хирургической реваскуляризации головного мозга следует использовать принцип «слабого звена» в комплексном магистральном и коллатеральном кровоснабжении головного мозга, руководствуясь следующими позициями:
Неврологический статус
Эмбологенность поражения
Гемодинамическая значимость поражения
Практическая значимость и внедрение результатов исследования:
Реализация положений нашей научной работы способствует улучшению качества лечения пациентов с патологической извитостью ВСА.
Разработана методика гломус-сохраняющей эверсионной каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА, позволяющая минимизировать травматический эффект операции и предотвратить развитие системных гемодинамических нарушений в послеоперационном периоде.
Внедрение в практику результатов исследования доказало необходимость внутривенного введения антикоагулянтов до начала этапа выделения сонных артерий для профилактики интраоперационной микроэмболизации.
Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику сосудистого отделения Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Положения, выдвигаемые на защиту:
1. Кардинальным признаком угрозы микроэмболизации головного мозга является «септальная извитость» ВСА. Существование этого источника
сопровождалось микроэмболизацией в бассейне ипсилатеральной средней мозговой артерии у 84.8% пациентов.
2. Методом выбора хирургического лечения патологической извитости ВСА
является резекция ВСА у устья с ее редрессацией и реимплантацией, а при
«септальной извитости», а также у пациентов без «септальной извитости» при
подтверждении микроэмболизапии по данным транскраниального
допплерографического мониторирования кровотока в средней мозговой артерии, при
выраженных дегенеративных изменениях в зоне извитости, мешающих адекватно
расправить сосуд или при микроаневризмах стенки артерии в зоне извитости -
следует выполнять резекцию зоны извитости ВСА с анастомозом «конец-в-конец» или
аутовенозное протезирование.
3. Хирургическое лечение патологической извитости ВСА является безопасным
и эффективным методом купирования симптомов сосудисто-мозговой
недостаточности и профилактики развития ишемического инсульта, а также улучшает
качество жизни пациентов.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на 60-м международном конгрессе европейского общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (60th ESCVS international congress, 2011), а также в тезисах научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии» (2011 г.), 12-го Международного Евроазиатского конгресса хирургов и гастроэнтерологов (2011 г.), 16-й Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (2012 г.).
Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова 22.05.2012 года (протокол № 21).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах
исследования: от постановки задач, их клинико-теоретической и патоморфологиче ской реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Объем и структура работы. Диссертация представлена на 150 страницах машинописного текста, содержит 51 рисунок, 16 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указатель литературы включены 80 отечественных и 140 иностранных авторов.
