Введение к работе
Актуальность проблемы.
Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения первое
место в мире по смертности занимают сердечно-сосудистые заболевания,
значительно преобладающие в высокоразвитых странах. Рассматривая
'проблему смертности, необходимо помнить, что инфаркт головного мозга
или инсульт занимает второе место (36,8%) после ишемической болезни
сердца (52,1%). Количество нарушений мозгового кровообращения на
единицу населения, ежегодно уносящие многие жизни и
инвалидизирующие миллионы человек, постоянно растет.
Большинство консервативных методов лечения больных с
нарушениями мозгового кровообращения - это методы симптоматической терапии последствий и осложнений данного заболевания. Они требуют продолжительного времени и патогенетически не влияют на причину, вызывающую ишемический процесс, а кроме того нередко сопровождаются серьезными экономическими и социальными трудностями.
Получившие широкое распространение современные хирургические
методы лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения, такие
как реконструктивные операции и эндартерэктомия на сонных артериях,
или методы эндовакулярной хирургии, такие как транслюминальная
баллонная ангиопластика и стентирование (Рабкин И.Х, Матевосов А.Л.
Готман Л,Н. 1987, Рабкин И.Х. 1993), направлены на лечение
экстракраниальных сосудистых поражений. Микрохирургические
реконструктивные операции по созданию экстра-интракраниальных сосудистых анастомозов, с целью улучшения объемного кровотока, крайне сложны, требуют серьезной подготовки пациентов и выполняются в единичных лечебных учреждениях (АА Спиридонов и соат., 2001).
В настоящее время нет достаточно четких представлений о всех
чрезвычайно сложных этиологических и патологических процессах,
ведущих к развитию ишемии головного мозга. Одной из основных причин,
вызывающих различные ишемические поражения головного мозга, в том
числе и инсульт, является атеросклероз интракраниальных и
экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов, приводящий к сужению их просвета, снижению кровотока и микроциркуляции, уменьшению или полному прекращению кровоснабжения ткани мозга, в результате которого в клетках развиваются необратимые изменения, ведущие к их гибели и функционально-структурным нарушениям деятельности головного мозга (Н.В. Верещагин и соавт., 1997, Жулев Н.М. и соавт.,2002). Благодаря системному характеру—тттг пгичшвіміццеского
*~г „ла ІМЦЙОНАЛЬМАЇІТ БИБЛИОТЕКА CncrtpSypr'
процесса ишемические поражения головного мозга редко бывают локальными и чаще всего носят мультифокальных характер. По данным многих авторов сочетание экстракраниальных и интракраниальных форм атеросклеретического поражения встречается в 36-62% случаев.
В связи с этим вполне обоснована разработка новых
высокоэффективных, щадящих и патогенетически обоснованных
хирургических методов лечения ишемических поражений головного мозга, позволяющих проводить реваскуляризацию как на эстраканиальном, так и на интракраниальном сосудистых бассейнах.
Появление в начале 60х годов различных лазерных систем достаточно' быстро привело к применению их в медицине и в хирургии (Скобелкина O.K. и соавт., 1975, 1989, и др., Козлов В.И. и соавт. 1993, Козлов В.И. 2002) , В последующие годы исследования, по применения лазерного излучения для разрушения атеросклеротических тканей, проводились во многих центрах США, Европы, России и Японии (Choy D.S.J, и соавт. 1984, Abela G.S. и соавт. 1985, Рабкин И.Х и соат. 1987, 1989, Кипшидзе Н.Н. 1989, Волынский Ю.Д. и соавт. 1989, Ebersole D.G. и соавт. 1999, Das T.S. 2001, Gray В.Н. и соавт. 2001, Steinkamp и соавт.2002, Dahm J.B. и соавт. 2003). К концу 2003г. на периферических и коронарных сосудах в Мире суммарно выполнено около 1 млн. 400 тысяч операций транслюминальной лазерной ангиопластики.
Однако в литературных источниках нет сведений по применению
метода для лечение ишемических поражений головного мозга.
Существующие в специальной литературе различные оценки воздействия
лазерного излучения на атеросклеротическую ткань и непораженную
сосудистую стенку носят обрывочный характер и часто бывают
противоречивы. Так же нет четкого мнения по подбору типа лазерного
излучения, методике и идеологии проведения лазерной ангиопластики,
неоднозначны подходы к разрешению проблемы в целом. Эти
обстоятельства побудили нас к проведению данного исследования.
Разработать метод транслюминальной лазерной ангиопластики при ишемических поражениях головного мозга.
Изучить в эксперименте механизм воздействия различных типов лазерного излучения на атеросклеротические ткани и интактную сосудистую стенку;
Отработать в эксперименте оптимальные виды и режимы воздействия лазерного излучения на атеросклеротические ткани и интактную сосудистую стенку;
Разработать методику выполнения транслюминальной лазерной ангиопластики при экстракраниальных и интракраниальных атеросклеро-тических поражениях артерий головного мозга;
Определить показания к применению метода транслюминальной лазерной ангиопластики артерий головного мозга при:
Острых нарушениях мозгового кровоснабжения.
Хронической цереброваскулярной недостаточности и дисцир-куляторной энцефалопатии.
Атеросклеротической форме паркинсонизма.
Нарушениях зрения атеросклеротической этиологии.
Оценить непосредственные результаты после проведенных операций транслюминальной лазерной ангиопластики;
Изучить отдаленные результаты после проведенных операций транслюминальной лазерной ангиопластики и оценить восстановление качества жизни больных, перенесших различные формы ишемии головного мозга, после проведенной операции транслюминальной лазерной ангиопластики.
Научная новизна.
Настоящая работа является первым в медицинской практике
обобщенным клинико-экспериментальным исследованием, в котором на
значительном экспериментальном и клиническом материале изучены
воздействия различных видов лазерного излучения на атеросклеротическую
ткань и непораженную сосудистую стенку. В работе обоснованы
оптимальные режимы воздействия лазерного излучения, позволяющие
производить реваскуляризацию пораженных атеросклерозом
ишемизированных органов и тканей, не воздействуя на интактную стенку сосуда. Уточнены изменения сосудов и тканей, лежащие в основе ишемических поражений головного мозга. Разработан оригинальный, не имеющий аналогов в мировой медицинской практике, метод транслюминальной лазерной ангиопластики. В работе даны показания к применению метода транслюминальной лазерной ангиопластики и тактика проведения оперативных вмешательств при различных типах атеросклеротического поражения головного мозга. Впервые определена ангиографическая картина перестройки церебрального кровотока после проведенных операций транслюминальной лазерной ангиопластики. Изучены ближайшие и отдаленные результаты проведенного оперативного лечения, на основании чего показана перспективность применения метода при ишемических поражениях головного мозга и может быть применена в нейрохирургических и неврологических клиниках
Практическая ценность.
Практическая ценность исследования заключается в разработке техники, методики выполнения операции транслюминальнои лазерной ангиопластики при атеросклеротических поражениях головного мозга, что привело к принципиально новому решению проблемы хирургической реваслуляризации ишемизированного головного мозга. Метод внедрен в клиническую практику и применен при различных видах ишемических поражений головного мозга, таких как ишемический инсульт, хроническая цереброваскулярная недостаточность и дисцируляторная энцефалопатия, атеросклеротический паркинсонизм, нарушения зрения атеросклеротической этиологии. Разработанный метод значительно расширяет арсенал средств хирургического лечения ишемических поражений головного мозга и может быть применена в нейрохирургических и неврологических клиниках, специальных отделениях городских, краевых и областных больниц.
Основные положения, выносимые на зашиту.
Разработанный метод транслюминальнои лазерной ангиопластики является высокоэффективным малотравматичным и щадящим способом лечения различных ишемических поражений головного мозга, практически не имеет альтернативы при интракраниальных атеросклеротических поражениях.
Процент послеоперационных осложнений и летальность при применения метода танслюминальной лазерной ангиопластики составляет 1,62%, что не превышает количественный процент при использовании других традиционных методов оперативного лечения на брахиоцефальных сосудах, что позволяет ему стать хорошим дополнением в лечении ишемических Поражений головного мозга.
Метод транслюминальнои лазерной ангиопластики направлен на проведение магистральной и коллатеральной реваскуляризации ишемизированного головного мозга и выполним при сочетанном бесконтактном использовании высокоэнергетических импульсных
' лазеров на парах меди или второй гармоники YAL лазера и низкоэнергетического непрерывного гелий-неонового лазера.
4. Использование для проведения лазерной ангиопластики излучения
эксимерного лазера малоэффективно, в связи с тем, что
электромагнитные колебания ультрафиолетовой области спектра в
одинаковой степени полностью поглощаются как
атеросклеротическими тканями, так и тканями непораженной
сосудистой стенки, что приводит к отсутствию избирательности
воздействия. Применение для этих целей излучения аргонового
лазера бесперспективно в связи с его непрерывным механизмом
действия, сопровождающимся выраженным термическим способом
разрушения атеросклеротической ткани. Использование для этой цели
излучения АИГ лазера и лазера на красителях не допустимо в связи с
большой глубиной проникновения излучения, отсутствием избирательности и выраженным термическим механизмом разрушения атеросклеротической ткани и тканей непораженной сосудистой стенки.
Основными показаниями для использования метода транслюминальной лазерной ангиопластики являются : окклюзионные или гемодинамически и функционально значимые стенотические атеросклеротические поражения церебральных артерий, гипоплазия интракраниальных ветвей, микроциркуляторные нарушения головного мозга, различные формы хронической цереброваскулярной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии, различные формы ОНМК и ишемические инсульты, сосудистый паркинсонизм и нарушения зрения атеросклеротической этиологии.
Ишемические поражения головного мозга в большинстве, случаев связаны с микроциркуляторными нарушениями в ткани мозга, проявляющимися редукцией капиллярной фазы контрасирования и ранним венозным сбросом при проведении ангиографического исследования.
Реализация результатов.
Результаты проведенных исследований позволили применить
разработанный метод в клинической практике клиники Сердечнососудистых заболеваний имени Святителя Иоанна Тобольского.
Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертационной работы
доложены и обсуждены на VIII Всесоюзном симпозиуме
«Рентгеноэндоваскулярная реваскуляризация» (Ереван. 1987г.); ГХ
Всесоюзном симпозиуме «Новые технологии в рентгенохирургии» (Москва, 1989г); X Всесоюзном симпозиуме «Проблемы интервенционной радиологии» (Москва, 1992г); Первом Российском съезде Интервенционных кардиологов (Москва, 2002г); Восьмом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2002г); Конференции по интервенционной радиологии в Гарвардском университетском Мемориальном госпитале (Boston, USA, 2003); Заседаниях секции сердечно-сосудистой и интервенционнной радиологии Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 г.); Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003г.)
Структура работы.
Диссертация, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов с практическими' рекомендациями. Рукопись изложена на -254 страницах
машинописного текста. Работа иллюстрирована 120 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 191 отечественных и 241 иностранных источников.
