Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе предраковых заболеваний шейки матки 12
1.2 Роль микробиоценоза влагалища в патогенезе предраковых заболеваний шейки матки 16
1.3 Клиника и методы диагностики предраковых заболеваний шейки матки 21
1.4 Современные методы лечения предраковой патологии шейки матки и их результаты 27
Глава 2 Клинические наблюдения и методы исследования больных 36
Глава 3 Результаты комплексного обследования пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки 43
3.1 Изучение результатов комплексного исследования пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки 43
3.2 Медико-социальные факторы риска развития предраковой патологии шейки матки 66
3.3 Оценка информативности различных методов диагностики предраковой патологии шейки матки 69
Глава 4 Результаты лечения пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки 74
4.1 Изучение результатов лечения пациенток основной группы 74
4.2 Изучение результатов лечения пациенток группы сравнения 84
Обсуждение результатов 95
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Указатель литературы 1
- Роль микробиоценоза влагалища в патогенезе предраковых заболеваний шейки матки
- Современные методы лечения предраковой патологии шейки матки и их результаты
- Медико-социальные факторы риска развития предраковой патологии шейки матки
- Изучение результатов лечения пациенток группы сравнения
Роль микробиоценоза влагалища в патогенезе предраковых заболеваний шейки матки
Таким образом, методы локальной деструкции рекомендуется использовать при лечении легкой и иногда умеренной дисплазий шейки матки. В случаях же выраженных диспластических изменений необходимо проведение радикальных хирургических вмешательств . Анализ данных отечественной и зарубежной литературы показывает, что наибольшее распространение при хирургическом лечении ранней онкологической патологии шейки матки, получили два метода: простая экстирпация матки и конизация шейки матки . По мнению большинства авторов, простая экстирпация матки с целью лечения доклинических форм рака шейки матки должна быть использована у женщин, которые выполнили свою репродуктивную функцию 6 209. Различные виды ампутации шейки матки (по Шредеру, Штурмдорфу) из-за трудоёмкости процедуры и большого количества интра- и послеоперационных осложнений в настоящее время практически полностью вытеснены сопоставимой по эффективности методикой конизации шейки матки.
В настоящее время имеется несколько методик конизационной эксцизии шейки матки — ножевая, диатермохирургическая, с использованием СОг лазера. По мнению большинства авторов конусовидная диатермоэлектроэксцизия шейки матки является наиболее адекватным методом лечения, так как она позволяет совместить принцип радикальности при сохраненной менструальной, и часто детородной функции, при относительной дешевизне и простоте манипуляции3 26 104 154 159 169. Кроме того, к преимуществам метода относят возможность гистологического исследования удаленного препарата
Диатермоконизация в настоящее время является наиболее широко используемым методом лечения предраковой патологии шейки матки. Показаниями к конусовидной электроэксцизии служат умеренная и тяжелая дисплазии эпителия шейки матки в сочетании с гипертрофией и деформацией шейки матки, а также carcinoma in situ шейки матки . Высокая конизация позволяет удалить всю патологически измененную часть эктоцервикса и не менее 2/3 цервикального канала, что, как нельзя более, соответствует онкологическим принципам.
Эпителизация после электроконизации у большинства пациенток происходит в течение 8-12 недель в зависимости от высоты удаленного конуса 154, возраста больной, наличия воспалительного процесса во влагалище и цервикальном канале.
Диатермоэлектроконизация имеет ряд преимуществ: радикальное удаление патологически измененных участков в пределах здоровых тканей, что соответствует онкологическим принципам; возможность гистологического исследования удаленного материала; относительно небольшое число осложнений; сохранение физиологических функций м 1,8 177. к недостаткам этого метода относят: удаление патологического очага со значительным запасом прилежащих тканей 95 105 2195 трудноопределяемая глубина воздействия, а также наличие у 27,2% больных после операции стойких патологических изменений и осложнений 9 .
К ранним осложнениям (ближайшие 3-4 месяца после операции) относятся: кровотечение во время операции или в момент отхождения струпа (0,9-2,9%); нарушение менструальной функции, обострение хронического воспалительного процесса в придатках матки (0,9-2,9%), развитие цервицита
Поздние осложнения (через 6 месяцев - 2 года после операции): стеноз цервикального канала (1,5-7,1%), эндометриоз шейки матки (0,8-7,9%), рецидив псевдоэрозии шейки матки (5,2-20,4%), лейкоплакии без атипии (1,4-1,9%), укорочение шейки матки с пролапсом слизистой цервикального канала, синдром «коагулированной шейки» (3,6%) 54,1Ь.
К отдаленным осложнениям относят: синдром «коагулированной шейки» (14,2%), и посткоагуляционный эндометриоз, рецидивы псевдоэрозии шейки матки (14,2%), дискератозы (1,8-2,6%), нарушения менструального цикла (14,8%)9.
Однако, самым большим недостатком ДЭК при хирургическом лечении выраженных дисплазий шейки матки, является избыточное оплавление тканей, часто затрудняющее морфологическую верификацию диагноза 127 154.
Лазерная ионизация в нашей стране является сравнительно новым методом в терапии дисплазий шейки матки. В развитых странах этот метод начал использоваться с 80-х годов. По данным большинства исследователей результаты использования лазерной конизации вполне сопоставимы с
В 1998 году опубликованы результаты исследования проведенного в Норвегии, в котором принимали участие 1081 женщина, которым была произведена СОг лазерная конизация по поводу CIN П-Ш 12. Осложнения отмечены у 8,0% пациенток. Наиболее частыми осложнениями были кровотечение и стеноз цервикального канала. Кровотечения обычно наблюдались в первые 1-2 недели после операции. Отмечено также, что частота осложнений связана с высотой удаленного конуса. Трем женщинам произведена экстренная гистерэктомия: в двух случаях по поводу кровотечений и в одном по поводу перфорации мочевого пузыря. Рецидив заболевания зарегистрирован в 1,9% случаев (все женщины с CINIII). Анализ эффективности и количества осложнений при применении лазерной и электроконизации показывает, что эти методы существенно не различаются. По данным рандомизированного исследования, проведенного в
Ножевая ионизация также продолжает применяться в некоторых странах при лечении предраковой патологии шейки матки. Эта лечебная манипуляция более трудоёмка, однако при правильном исполнении результаты ножевой конизации вполне сопоставимы с лазерным и электрохирургическим методами 6 159. Так, согласно исследованиям, проведенным Tabor A., et al. (1990), при сравнении лечебного эффекта лазерной и ножевой конизации, применяемых в случаях CIN П-Ш, эффективность этих методов составила 95% и 92% соответственно . Larsson G. et al., (1983), также отметили высокую результативность этих методов, однако по их данным частота осложнений при применении ножевой конизации составила 23,6%, при лазерной — 5,1% . Похожие результаты были получены Hillemanns P., et al. в 2000 году. При сравнении ножевой и электроконизации, эффективность этих методов составила 96 и 97%, соответственно. Однако авторы отмечают, что количество осложнений, таких как интра- и послеоперационные кровотечения и стенозы цервикального канала в случаях использования ножевой конизации отмечались значительно чаще (11%), чем при применении электроконизации (6%). Как следствие, значительно различались и сроки госпитализации пациенток 127.
По данным Mathevet P. et al. (1994), полученным в результате рандомизированного исследования, посвященного сравнению трех методик — ножевой, лазерной и электроконизации шейки матки, эффективность этих методов лечения при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях существенно не различается. Однако авторы также обратили внимание на недостатки лазерной и электроконизации в сравнении с ножевым методом, так как из-за термальных артефактов после применения физических методов, гистологическая оценка удаленных препаратов была затруднена в 38% и 31% случаях соответственно09.
К недостаткам ножевой конизации также относят плохую послеоперационную визуализацию стыка плоского и цилиндрического эпителиев, что существенно осложняет последующее кольпоскопическое наблюдение за пациенткой78 201.
По данным Grio R. et al. (2002), при наблюдении за женщинами, подвергнутыми ДЭК и ножевой конизации по поводу CIN П-Ш, не было получено достоверной статистической разницы между количеством наступивших впоследствии беременностей и примененными методами родоразрешения. Однако в случаях использования ножевой конизации был отмечен сравнительно высокий процент преждевременных родов (31,5%) . Кроме того, многие авторы к недостаткам ножевой конизации относят более высокую стоимость метода, в связи с более длительными по сравнению с другими хирургическими методами сроками госпитализации и необходимостью применения общей анестезии .
Таким образом, в настоящее время ведется поиск оптимального метода лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий, обладающего достаточной эффективностью, при минимальном количестве осложнений, обеспечивающем, кроме того, адекватную патоморфологическую оценку удаленного препарата.
Современные методы лечения предраковой патологии шейки матки и их результаты
При осмотре в зеркалах оценивалось состояние стенок влагалища, сводов и шейки матки: величина и форма, различные патологические состояния (разрывы, деформация, эрозия, эндометриоз, выворот слизистой оболочки и др.), а также характер влагалищных выделений.
Далее при бимануальном обследовании оценивалось состояние промежности, мышц тазового дна, длина влагалища, форма и длина шейки матки, наличие ее деформации, форма наружного зева, состояние матки и придатков.
При ректовагинальном обследовании оценивалось состояние параметральных областей, Дугласова пространства и нижних отделов прямой кишки.
Бактериоскопическое исследование проводилось по общепринятой методике. После массажа мочеиспускательного канала желобоватым зондом брался материал для исследования из наружного отверстия уретры. Затем шпателем Эйра забирался мазок из заднего влагалищного свода, и после протирания поверхности шейки матки ватным тампоном - из цервикального канала. Материал наносился на предметные стекла и затем окрашивался по Грамму. Бактериоскопия производилась под световым микроскопом с использованием иммерсионной системы. Степень чистоты оценивали по Херлену в соответствии с рекомендациями А.А. Летучих (1985).
Качественный и количественный состав микробной флоры, а также чувствительность к антибиотикам определяли бактериологическим методом исследования содержимого нижней трети цервикального канала. Шейка матки обнажалась в зеркалах и обрабатывалась ватным тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором. Полученный материал помещался в среду накопления (сахарный бульон), который выдерживали в термостате при температуре 37С и через 24 часа сеяли на питательные среды: кровяной агар, среду Эндо, желточно-солевой агар. Во всех случаях положительных посевов определялась чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам методом стандартных дисков. В случаях отсутствия роста на всех средах фиксировался отрицательный результат.
У всех пациенток выполнялись методы изучения биоценоза влагалища. включающие: аминотест, рН-метрию и тест на «ключевые клетки» содержимого влагалища, взятого из заднего и бокового сводов.
Биоценоз влагалища рассматривали в соответствии с классификацией Ировца О. - Петера Р. - Малека М.(1958).
Аминотест. В клинической диагностике применялась проба на выявление аминового запаха с использованием 10% раствора гидроокиси калия. Метод основан на обнаружении аминов, образующихся в результате метаболизма анаэробных бактерий в виде нелетучих солей, которые при подщелачивании переходят в летучие основания, имеющие запах «тухлой рыбы» (ядовитого изонитрила). На предметное стекло помещалась 1 капля 10% раствора гидроокиси калия и 1 капля влагалищного содержимого. Капли смешивали и определяли наличие запаха.
Определение рН влагалищного секрета. Метод основан на установлении изменения кислой среды влагалища в щелочную, в результате метаболизма микроорганизмов. В норме рН влагалищного секрета составляет 4,0-4,5. Для измерения рН использовали лакмусовую бумагу, которую вводили во влагалище или помещали в каплю выделений. Полученный результат сразу же сравнивали с эталонной шкалой.
Ключевые клетки ("clue cells") являются патогномоничным признаком бактериального вагиноза. Возбудителем, как правило, является Gardnerella vaginalis. В нативных препаратах обнаруживают плоские эпителиальные клетки, к поверхности которых прикрепляются гарднереллы, придавая им характерный "приперченный" вид. Окрашивание метиленовым синим усиливает контраст.
Для диагностики сексуально-трансмиссивных инфекций использовали метод полимеразной цепной реакции, позволяющий определить специфический участок ДНК в геноме возбудителя. Материал из уретры забирался после обработки наружного отверстия уретры тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором и массажа о лобковое сочленение. Материал из цервикального канала также забирался после удаления слизи с поверхности шейки матки и обработки стерильным физиологическим раствором. Для диагностики использовались стандартизованные тест-системы.
На следующем этапе обследования всем пациенткам проводилась расширенная кольпоскопия по общепринятой методике. Использовался кольпоскоп завода «Красногвардеец» с 10- и 12-кратным увеличением. Простая кольпоскопия влагалищной порции шейки матки и осмотр слизистой цервикального канала осуществлялся без удаления отделяемого. В тех случаях, когда выделения носили гнойный характер и затрудняли исследование, их осторожно удаляли ватным тампоном. Осмотр производили последовательно, при этом влагалищную порцию шейки матки разделяли на 2 сектора -внутренний и наружный, а двумя перпендикулярными линиями на 4 квадранта. Такое деление позволило точно локализовать патологические изменения и помогало при динамическом наблюдении за пациентками, а также в выборе дальнейших методов обследования. При осмотре обращали внимание на цвет и рельеф слизистой оболочки, на границу многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, на форму, рельеф и расположение субэпителиальных сосудов. Расширенную кольпоскопию, состоящую из обработки 3% раствором уксусной кислоты и 1% водным раствором Люголя, использовали для более детального и точного изучения состояния слизистой оболочки шейки матки.
Для оценки выявляемых изменений использовали международную терминологию кольпоскопических терминов, принятую в 1990 году на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме. Кольпоскопическое исследование позволило осуществить прицельное взятие цитологических мазков и биопсии.
Для определения наличия и степени выраженности патологического процесса применяли цитологический метод исследования шеечных мазков. Прицельное цитологическое исследование осуществлялось при помощи забора материала с поверхности шейки матки шпателем Эйра и из цервикального канала специальной щеткой (endocervical brush). Мазки окрашивались по Паппенгейму. С целью фиксации стекла с мазками заливались раствором Май-Грюнвальда на 3 минуты, затем окрашивались. Для окраски использовали 1% раствор азур эозина, в котором выдерживали мазки 7 минут.
Медико-социальные факторы риска развития предраковой патологии шейки матки
Установлено, что у 16 (9%) пациенток отклонений в становлении менструальной функции не отмечалось. У 98 (57%) становление менструальной функции произошло в течение полугода, у 33 (19,2%) в течение года, и длительное становление - через 1,5 и более лет у 25 (14,5%) пациенток.
В развитии предраковых заболеваний и РШМ большинство авторов важное значение придает раннему началу половой жизни, так как биологически незрелый эпителий шейки матки более подвержен действию канцерогенных агентов (Новик В.И., 2002, Christopherson W.M., et al., 1965). При анализе нашего клинического материала средний возраст начала половой жизни составил 20,4 года. Раннее начало половой жизни в возрасте до 18 лет отмечено у 75 (43%) больных.
Изучение репродуктивной функции также показало, что в исследуемых группах рожавшие женщины составили 96,5%, на 1 женщину приходилось 1,94±1,95 беременностей. Среднее количество родов в группах составляло 1,71 ±0,85. Большинство женщин - 102 (59,3%) рожали дважды; 36 (20,9%) имели 1 роды в анамнезе; многорожавшие женщины, к которым мы отнесли имевших более трех родов, составили 17,4% - 30 пациенток. У 4-х (2,3%) женщин в анамнезе беременностей не было. По мнению большинства исследователей РШМ у нерожавших женщин встречается крайне peflKo(Christopherson W.M., et al., 1965, HulkaB.S., 1982).
Таким образом, из полученных нами данных очевидно, что эпителиальные дисплазии чаще встречаются у имевших беременности и роды, и значительно реже - у женщин, которые не имели беременностей, что в полной мере соответствует современным представлениям об этиологии и патогенезе данной патологии.
Искусственное прерывание беременности имело место у 80,3% женщин. Из них наибольшую группу (32,5%) составили женщины, имевшие 2-3 медицинских аборта в анамнезе. Среднее количество медицинских абортов составило - 2,38±2,14.
По мнению большинства исследователей, высокое суммарное количество беременностей с различными исходами увеличивает риск развития патологии шейки матки и является следствием неправильного выбора метода контрацепции.
Современные методы контрацепции - оральные контрацептивы и ВМК -использовали 74 (43%) пациентки. Относительно редкое (22%) использование барьерных методов контрацепции свидетельствует о предрасположенности к инфицированию генитального тракта, что в свою очередь является фактором риска по развитию и прогрессии дисплазии эпителия шейки матки (Кисина В.И., и соавт., 2000, Slattery M.L., et al., 1989, Kharsany A.B.,et al, 1993). График 3.
Не лечилась 40 26,8 31 20,8 Таким образом, 45% женщин подвергались ранее различным методам лечения в связи с имевшейся патологией шейки матки. Из них 7 (4%) пациенток - два и более раза. Кроме того, большинство из этих пациенток подвергалось методам физической деструкции патологического очага, вследствие чего происходило смещение зоны трансформации в цервикальный канал, что, как известно, затрудняет визуализацию возможного патологического очага и способствует длительной его персистенции (Soutter W.P., 1998).
Также из приведенных данных видно, что 71 (41,2%) женщина, имевшая в анамнезе ту или иную патологию шейки матки, не лечились по этому поводу. У 34 (19,7%) из них цервикальная патология была выявлена 3 и более лет назад. Это свидетельствуют о том, что у данных пациенток патологический очаг существовал длительное время, что, несомненно, явилось одним из факторов, способствующих возникновению диспластических изменений эпителия шейки матки.
При гинекологическом осмотре существенных различий между группами не выявлено. У 37 (21,5%) пациенток шейка матки имела субконическую форму, у 135 (78,5%) - цилиндрическую форму. Кроме того, у 92 пациенток (40,3%) отмечено наличие посттравматической деформации шейки матки, которая, как известно, является предрасполагающим фактором для развития интраэпителиальных неоплазий.
При бимануальном обследовании выявлено следующее: матка нормальных размеров, безболезненная, расположена в anteflexio-versio — у 98 (56,9%) женщин, в retroflexio-versio - у 22 (43%). Увеличение матки в связи с наличием фибромиомы выявлено у 28 (16,2%) женщин. У 31 (18%) пациентки пальпаторно отмечались тяжистость и утолщение придатков, как признак хронического сальпингоофорита.
Бактериоскопическое исследование мазков из цервикального канала, уретры и заднего влагалищного свода производилось всем пациенткам. Существенных различий между группами не было выявлено. 3-4 степень чистоты выявлена у 128 (74%), 2 степень - у 44 (26%) женщин. Наличие Gardnerella vaginalis обнаружено у 51 (29,7%) пациентки, Candida albicans -у 55 (32%), Trichomonas vaginalis — у 9 (5,2%).
При бактериологическом методе исследования, который проводился пациенткам, пролеченным дифференцированным методом, у 6 - посев роста не дал, у оставшихся 83 выявлено преобладание кокковой флоры: стрептококк -21, эпидермальный стафилококк - 14, золотистый стафилококк — 15. Candida albicans обнаружены у 17 пациенток, Е. colli - у 2. Микробные ассоциации Е. Colli + стрептококк - у 8 женщин.
При изучении микробиценоза влагалища среди обследованных пациенток аминотест был положительным у 9 пациенток, повышение рН более 4,5-4,7- у всех женщин. Тест на «ключевые клетки» был позитивным у 18 пациенток.
С помощью метода ПНР, бактериологического и бактериоскопического методов исследования у 83 женщин из подгрупп В и D были выявлены следующие инфекции, передающиеся половым путем:
Изучение результатов лечения пациенток группы сравнения
Рак шейки матки является одной из ведущих опухолей в структуре онкологической заболеваемости в мире, и занимает первое место среди причин женской смертности в развивающихся странах. Несмотря на значительные успехи в ранней диагностике, достигнутые благодаря внедрению скрининга, среди женщин до 30 лет заболеваемость дисплазией и РШМ в последние два десятилетия растет (Сагайдак В.И., Комарова Л.Е., 1992, Thome Saint Paul М., Bremond A., Rochet Y, 1992).
Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний шейки матки является наиболее действенной мерой по предупреждению рака этой локализации.
В настоящее время существует множество методов хирургического лечения дисплазий шейки матки. До последнего времени наиболее оптимальным с точки зрения радикальности, абластичности и простоты в применении была признана конусовидная диатермоэлектроэксцизия шейки матки.
Однако этот метод не лишен недостатков. ДЭК нередко сопровождается осложнениями, как непосредственно после манипуляции (боли в нижних отделах живота, кровотечение из-под струпа, обострение хронического воспалительного процесса в придатках матки), так и в отдаленные сроки (стеноз цервикального канала, синдром «коагулированной шейки»), отрицательно влияющих на репродуктивную функцию. У 42,7% больных после этой операции отмечаются стойкие патологические изменения и осложнения (Бычков В.И., 1990). Самым большим недостатком ДЭК с точки зрения соблюдения онкологических принципов являются термальные артефакты -оплавление здоровой окружающей ткани за счет тепловых изменений, вызванных прохождением тока через ткань шейки матки, что существенно затрудняет морфологическую оценку удаленного препарата (Mathevet P., et al., 1994, Giacalone PL. et al., 1999).
Таким образом, в настоящее время ведется поиск оптимального метода лечения предрака шейки матки, обладающего достаточной эффективностью, при минимальном количестве осложнений, обеспечивающем, кроме того, адекватную патоморфологическую оценку удаленного препарата.
Одним из новых и многообещающих методов лечения предраковой патологии шейки матки является радиохирургический. К достоинствам этой техники относятся быстрота процедуры, минимальная кровопотеря, незначительная послеоперационная болезненность и ускоренное заживление.
Согласно многочисленным исследованиям последних лет, в возникновении и развитии предраковых состояний шейки матки важное значение имеет наличие воспалительного процесса, вызываемого различными инфекционными агентами (Прилепская В.Н., Кондриков Н.И.,.Бебнева Т.Н., 2000, Cannistra S.A., Niloff J.N., 1996, Jastreboff А. М., Cymet Т., 2002).
Кроме того, наличие сопутствующей инфекционной патологии снижает эффективность проводимого обследования и последующего хирургического лечения (Бычков В.И., 1989). Исходя из этого, очевидно, что лечение дисплазий шейки матки должно быть комплексным, включающим в себя помимо хирургического компонента лечение сопутствующей генитальной инфекции.
Таким образом, нашей целью явилась разработка наиболее оптимального лечебно-диагностического алгоритма при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях, с точки зрения эффективности, соответствия онкологическим принципам, который обеспечивал бы, кроме того, наиболее полное восстановление функции шейки матки как органа при минимальном количестве осложнений.
Для достижения поставленной цели мы изучили и оценили результаты обследования и лечения пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями различной степени тяжести, проанализировали в сравнительном аспекте достоверность различных методов диагностики патологии шейки матки при CIN, разработали медицинские и социальные факторы риска по развитию CIN, адаптировали этиотропный компонент к хирургическому лечению, разработали оптимальные методики лечения дисплазий шейки матки, включающие радио- и диатермохирургическую конизацию шейки матки.
Нами было проведено обследование и лечение 172 женщин в возрасте от 20 до 69 лет, которые были поделены на 2 группы. В основную группу вошли 89 пациенток, которым проводилась радиохирургическая конизация шейки матки. В подгруппе А (47 женщин) было проведено стандартное хирургическое вмешательство, и в подгруппе В (42 пациентки) перед РХК проводилось лечение выявленных сопутствующих инфекций. Консервативное лечение во всех случаях продлилось не более месяца.
В группу сравнения вошли 83 пациентки с дисплазиями различной степени тяжести, которым проводилось хирургическое вмешательство методом диатермоэлектроконизации. Из них 43 женщинам (подгруппа С) произведено хирургическое лечение по стандартной методике. 40 пациенткам из подгруппы D оперативное вмешательство производилось также после предварительного выявления и лечения сопутствующей инфекционной патологии.
Диагноз цервикальной интраэпителиальной неоплазии выставлялся на основании анамнеза, данных объективного и инструментальных методов обследования, включающих в себя бактериоскопическое исследование, диагностику заболеваний передающихся половым путем методом полимеразной цепной реакции, скрининговые и прицельные цитологические мазки с поверхности шейки матки, расширенную кольпоскопию, прицельную биопсию пораженных участков, соскобы из цервикального канала, патоморфологическое исследование биоптатов, ультразвуковое исследование органов малого таза.
По результатам обследования были разработаны медицинские и социальные факторы риска развития дисплазий. Согласно имеющимся литературным данным РШМ возникает у женщин в пятой-шестой декаде жизни, средний возраст заболевших составляет 54 года. В то же время эпителиальные дисплазий возникают у женщин в более молодом возрасте, обычно до 40 лет (средний возраст 34,7-34,5 года). Эта разница, по мнению большинства авторов, объясняется тем, что для злокачественной трансформации эпителия требуется длительный латентный период. По нашим данным средний возраст пациенток с дисплазиями шейки матки составил 39,52±10,53. Наиболее часто предраковая патология шейки матки встречалась в возрастных группах 30-34 и 40-44 лет.
При изучении социального состава обследованных женщин 14,5% составили рабочие, 39% - служащие, 13,5% - учащиеся и 33% - домохозяйки. Таким образом, по результатам нашего исследования образовательный ценз не играет значительной роли в развитии дисплазий.
В многочисленных исследованиях показана возможная этиологическая роль курения, как кофактора в развитии дисплазий. В нашем исследовании женщины, которые выкуривали 10 и более сигарет в день составили - 30,2%. По-видимому, у интенсивно курящих женщин нарушаются механизмы иммунной защиты и, кроме того, нельзя исключить коканцерогенную роль никотина, который может способствовать реализации канцерогенного эффекта ПВИ.
При оценке предъявляемых жалоб выявлено, что у половины пациенток отмечалось бессимптомное течение, что соответствует данным многочисленных исследований, проведенных разными авторами. Имеющиеся симптомы, как правило, были обусловлены сопутствующей патологией гениталий. Различные жалобы предъявляли 50,6% пациенток. Выделения из половых путей различного характера (прозрачные, мутные, слизисто-гнойные, кровянистые) отмечались у 18% обследованных женщин. На различные боли в низу живота жаловались 5% пациенток.
