Введение к работе
Актуальность проблемы.
За последние годы все чаще встречаются острые сочетанные воспалительные поражения желчного пузыря и поджелудочной железы -острые холецистопанкреатиты \ОХП\. Частота симультантных поражений органов билиарной системы и поджелудочной железы составляет 24-45 % \ Лыткин М.И., 1986; Ашрафов А.А., 1996; Giordano G.e.a., 1987 V
По данным литературы острый панкреатит развивается у 40-60 % больных с патологией желчевыделительной системы, а в 12-25% случаев заболевания желчевыделительной системы сопутствуют воспалительным изменениям поджелудочной железы \ Томащук И.П., 1985; Затехавин И.И., 1986; Буянов В.М., 1986; Larvin М., 1992V
Наряду с увеличением числа больных ОХП отмечается увеличение числа случаев деструктивных форм заболевания, дающих наибольшее количество гнойных осложнений \ Кубышкин В.А., 1988; Рябов В.И., 1990;RansonJ.H.,1977\.
Практический опыт показывает, что общепринятые методы диагностики, как и традиционные способы лечения ОХП исчерпали свои возможности, о чем свидетельствует значительное количество диагностических ошибок, достигающих от 10 до 63 %\ Белый И.С, 1986; Кутягов М.И., 1986; Пенин В.А., 1993\, высокая и не имеющая тенденцию к снижению летальность, составляющая 7,7 %, а при деструктивных формах - 20 - 60 %\ Прикупец В.Л., 1990; Ходжибаев М.К., 1992; Ашрафов А.А., 1996; Hollender L.F., 1980; Kestens Р.е.а., 1981\.
Прогресс в диагностике и лечении осложненных форм острого холецистита и острого панкреатита в последние годы связан, в основном, с широким внедрением в клиническую практику инструментальных методов обследования и лечения, таких как УЗИ и эндоскопических методов: лапароскопия и дуоденоскопия, позволяющие выполнить ряд диагностических и лечебных манипуляций \ лапароскопическую холецистостомию, лапароскопическое дренирование брюшной полости с канюляцией круглой связки печени, ретроградную холангиопанкреати- кография, эндоскопическую папиллосфинктерото-мию, назобилиарное дренирование\.
Однако целенаправленных исследований, посвященных лечению больных ОХП с применением эндоскопических методов не было.
До настоящего времени не решен вопрос о том, какому из перечисленных методов следует отдавать предпочтение при лечении больных ОХП. Не выработан рациональный алгоритм обследования и лечения больных с указанной патологией, нет четких критериев отбора
больных для проведения эндоскопических методов лечения, не установлена последовательность применения эндоскопических операций при их сочетанном использовании.
В последние годы, в целях профилактики послеоперационных гнойных осложнений, при операциях на печени используют направленный транспорт антибиотиков в аутологичных эритроцитарных тенях /Вишневский В.А., 1991; Жумадшіов Ж.Ш., 1991; Ахмедов СМ., 1994\. Однако в доступной литературе нет сведений о применении данного способа у больных с ОХП.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости поиска путей по улучшению диагностики и лечения больных с ОХП.
Цель работы - повышение эффективности лечения больных с ОХП путем комплексного применения эндоскопических методов и направленного транспорта антибиотиков.
Задачи исследованния.
1. Изучить особенности клинического течения и эндотоксемии у
больных с деструктивными формами ОХП.
2. Изучить эффективность диагностических и лечебных
эндоскопических методов при ОХП, определить показания и
противопоказания к их применению.
3. Разработать и обосновать оптимальную лечебную, тактику у
больных ОХП в зависимости от формы клинического течения
заболевания.
4. Оценить эффективность направленного транспорта
антибиотиков в эритроцитарных тенях-носителях в комплексе
профилактических и лечебных мер у больных с ОХП.
Научная новизна.
На большом клиническом материале изучены особенности
клинического течения и эндотоксемии у больных с ОХП. Впервые
разработан диагностический алгоритм и оптимальная лечебная тактика
с дифференцированным подходом к лечению больных в зависимости от
клиникопатоморфологических особенностей формирования ОХП.
Определены показания и противопоказания к лечебным
эндоскопическим вмешательствам и последовательность их выполнения
в зависимости от патогенетических механизмов возникновения ОХП.
Обосновано эффективность комплекса эндоскопических
диагностических и лечебных методов, включающих лапароскопию, дуоденоскопию, ЭРХПГ, ЭПСТ, ЛХС у больных с ОХП. Впервые у больных с ОХП в целях профилактики гнойно-септических осложнений
применена антибиотикотерапия направленным транспортом в аутологичных эритроцитарных тенях.
Практическая ценность.
Предложен диагностический алгоритм исследований, включающих УЗИ, ФГДС, ЭРХПГ, лапароскопию, позволяющий установить причину возникновения и клиническую форму течения ОХП, выбрать рациональный метод лечения. Обосновано, что эндоскопические методы лечения дают возможность в короткий срок достичь регресса воспалительного процесса за счет устранения обструкции протоков и удаления экссудата из брющной полости. Убедительно доказана эффективность эндоскопических хирургических вмешательств, позволяющих сократить сроки стационарного лечения больных. Предложен способ направленного транспорта антибиотиков, который дает возможность уменьшить частоту гнойно-септических осложнений у больных ОХП в 3 раза.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений неотложной хирургии городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканских конференциях хирургов \ г. Турсун-заде, 1994; Душанбе, 1995 \, заседании ассоциации хирургов Таджикистана \ Душанбе, 1996 \, заседании Республиканской экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам \ Душанбе, 1997 \.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 методическая рекомендация, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на страницах машинописного текста
и содержит 13 таблиц, 10 рисунков, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 234 наименований, из них 165 на русском из 69 на иностранных языках.
