Введение к работе
Актуальность проблеми. Изменение возрастного состава населения в последние десятилетия привело к тому, что среди больных с окклюзиошшми заболеваниями брюшной аорты и ее ветвей 50 и более процентов составляют лица пожилого и старческого возраста. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в сосудистой хирургии (Б.В.Петровский, В.С.Савельев, А.В.Покровский, И.И.Затевахин, И.А.Беличенко, А.А.Спиридонов и др.), лечение этой категории больных, особенно в стадии декомпенсации периферического кровообращения, остается одной из самых трудных и нерешенных проблем.
В то время как послеоперационная летальность при коррекции аортс-подвздошной зоны у лиц молодого и среднего возраста снижена до 2-9% (М.Д.Князев с соавт., 1980; А.В.Покровский с соавт., 1983-1994; Ю.В.Белов с соавт., 1992-1994; Де Векеу М.Е. et.aS, 1985), она остается очень высокой у пациентов пожилого и старческого возраста, достигая 22-475» . (А.В.Губка, 1990; В.В.Замятин с соавт., 1992-1994; Zhazfeswozt-h Ъ% iggo).
Трудности хирургического лечения во многом связаны с анатомо-физиологическими особенностями старческого организма, более длительным и распространенным поражением сосудов, преобладанием декомпенсированных форм заболевания, наличием тяжелой сопутствующей патологии, пониженной сопротивляемостью организма к травме, кровопотере, инфекции.
Если учесть то обстоятельство, что реконструктивные операции на сосудах предотвращают неминуемую ампутацию, восстанавливая функцию пораженной конечности, активизируют больного и способствуют продлению продолжительности жизни, то становиться понятным актуальность дальнейшего совершенствования методов лечения, направленных на снижение летальности и осложнений послеоперацион-
ного периода у больных с окклюзионными поражениями артерий.
До настоящего времени многие вопросы хирургической тактики в зависимости от состояния больного, степени поражения сосудов, состояния периферического русла далеки от решения и требуют дальнейшей разработки.
Нет единого мнения в определении показаний к экстраанатомическим шунтированиям, эндоваскулярной далатации артерий в сочетании с реконструктивными операциями.
Требуется дальнейшая разработка реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение результатов хирургического лечения.
Цели и задачи.
Цели исследования: разработать и обосновать комплексную программу рациональных методов хирургического лечения и реабилитации больных понилого и старческого возраста с аорто-подвздош-ными и бедренно—подколенно— берцовыми окклюзиями.
Задачи исследования:
-
Изучить нарушения липидного обмена и гемокоагуляции в зависимости от распространенности атеросклеротического поражения сосудов и стадии заболевания.
-
Изучить возможности применения непрямой стимуляции лимфо-; тока и гемосорбпии в комплексном лечении больных.
-
Разработать показания к различным методам консервативного и хирургического лечения.
-
Определить оптимальный выбор хирургических вмешательств в зависимости от уровня и распространенности поражения артерий, а также тяжести ишемии и состояния больного.
-
Определить роль рентгенэндоваскулярной дилатации в комплексном лечении больных с многоэтажными окклюзиями артерий.
-
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов больных старческого и пожилого возраста в зависимости от метода операции и состояния периферического'русла.
-
Обосновать систему реабилитационных мероприятий и изучить их влияние на течение послеоперационного периода.
Научная новизна исследования.
Впервые на основании изучения липидного обмена и гемокоагулянии у больных с атеросклеротическіш поражением аорты и ее ветвей показано нарастание изменений в этих звеньях в зависимости от распространенности процесса и тяжести артериальной ишемии.
Проведен анализ возможности коррекции липдцных и гемокоагу-ляционнцх нарушений с помощью непрямой стимуляции лимфотока и
ГЄМОСОрбЦі:и.
Разработан дифференцированный подход к выбору различию: методов хіфургичєского лечения в зависимости от возраста и тяжести больного, локализации и протяженности окклюзии, выраженности ишемических проявлений, причем подобраны наиболее оптимальные сочетания методов для каждого конкретного случая.
Разработаны технические аспекты сочетания реконструктивных операций с балонной дилатацией.
Проведен анализ возможности использования отечественного протеза "Элтекс" в хирургии бедренно-подколенных окклюзии.
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклгаионннми поражениями брюшной аорты и ее ветвей в зависимости от состояния больного, вида и объема выполненного вмешательства.
Определены пути медицинской и социальной реабилитации.
Практическая ценность работы.
С целью коррекции имеющихся у больных нарушений липидного ,
обмена и гемокоагуляции D комплексе лечения может быть использована непрямая стимуляция лішфотока и гемосорбция.
Определены показания к различным методам хирургического лечения больных в зависимости от возраста, тяжести больного, распространенности процесса и выраженности ишемии нижних конечностей.
Дифференцированный подход к выбору метода лечения в плане оптимального сочетания консервативных и оперативных методов, выбор объема реконструктивных операции и соответствующего трансплантата позволил улучшить ближаіішие и отдаленные результаты лечения.
Применение отечественного протеза "Злтекс" расширяет возможности восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях бедренных артерии.
Научно обоснованные реабилитационные мероприятия позволяют частично или полностью компенсировать кровообращение в ишемизи-рованной конечности, улучшить отдаленные результаты реконструктивных операций при атеросклероткческом поражении брюшной аорты и ее ветвей.
Основные полонення, выносимые на защиту:
больные пожилого и старческого возраста представляют осо- бую группу с присущей ей распространенностью и тяжестью поражения артерий, изменениями в нервно-психическом статусе, сердечнососудистой системе, ЛІШИДІЮМ обмене, которые требуют соответствующей коррекции;
больным с II стадией артериальной ишемии нижних конечностей показана консервативная терапия и диспансерное наблюдение, с ІІІ-ІУ стадией - оперативное лечение, выбор которого зависит от возраста больного, тяжести и локализации поражения артерий,
сопутствующей патологии;
больным старше 70 лет с окклюзией брюшной аорты необходимо отдавать предпочтение экстраанатомическим операциям;
сочетание балонной дилатадаи артерий с реконструктивными операциями расширяют возможности хирургического лечения больных с окклюзионнс—стенотическими поражениями артерий;
поясничная сшлпатэктомия, выполненная по четким показаниям, является малотравматичным и эффективным методом улучшения кровообращения в конечности;
в диспансеризации и реабилитации больных совместно с ангис— хирургом должны участвовать также психоневрологи, терапевты, врачи ВТЭК.
Реализация результатов работы.
Предлагаемые методы оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с окклюзионныгли поражениями брюшной аорты и'ее ветвей внедрены и применяются в Госпитале для ветеранов войн JS I, центральном госпитале МВД РФ, на кафедре общей хирургии с/ф ШСИ игл. Н.А.Семашко, на кафедре общей хирургии л/ф ШСИ.
Основные положения диссертации используются в учебном процессе курса клинической ангиологии ФУВ при кафедре хирургических болезней с/ф ШСИ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих заседаниях:
-
на Всесоюзной конференции по вопросам нарушений гемодинамики и регуляции микроциркуляции в клинике. (Москва, 1984);
-
на Республиканской конференции по актуальным вопросам клинической медицины. (Москва, 1991);
-
на II Всероссийской конференции по ангиологии. (Саратов, 1993);
-
на Всероссийской конференции по вопросам лимфологии. (Москва, 1993);
-
на конференции по восстановительному лечению и медицинской реабилитации. (Новокузнецк, 1993);
-
на заседании общества геронтологов Москвы и Московской области. 1994;
-
на Всероссийской конференции ангиологов. (Москва-Тула, 1994);
-
на Съезде хирургов Дагистана. (Махачкала, 1994);
-
на .J'/ee.iiy «f/ 8-
$octef/ej ilunct ,S\yederi , 1994).
Публикации.
Теоретические и практические аспекты работы освещены в 22 публикациях, в том числе и в центральной печати.
По теме работы получено авторское свидетельство И I5I6092 от 20.03.87 г. и одно рационализаторское предложение й 31 (622) от 5.08.85 г.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 36 таблиц и 25 рисунков. Список литературы включает 410 источников, из них 221 отечественных и 189 иностранных, авторов.
