Введение к работе
Актуальность темы. Увеличение продолжительности жизни привело к повсеместному росту смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Среди людей старше 60 лет причиной смерти более 80% случаев являются сердечно-сосудистые заболевания. Смертность у лиц пожилого и старческого возраста от сердечно-сосудистых заболеваний в 25-30 раз больше в сравнении с возрастной группой 30-40 лет. (Г.И. Косицкий, 1997).
В структуре наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей стоит на третьем месте после гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.
Гангрена конечности при облитерирующем атеросклерозе «старческая гангрена» приводит к ампутации конечности и тяжелой инвалидности у 60-70% больных. (И.И. Затевахин 1995).
Единственной альтернативой ампутации при тяжелой ишемии конечности является выполнение оперативного вмешательства, направленного на восстановление или улучшение кровообращения в нижних конечностях. (А.В. Гавриленко 1999, А.В. Покровский 1999, Ю.В. Белов 2000, В.Л. Леменев 2001).
Однако выполнение оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста сопряжено с высоким риском из-за наличия у 85-90%о больных тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой системы. (Е.И. Чазов 1996, И.О. Казанчян 1999, А.А. Спиридонов 2001. В.В. Кунгурцев 2001).
После операций на аорте и ее ветвях при окклюзионных заболеваниях у лиц пожилого и старческого возраста летальность но данным некоторых клиник достигает до 20-25%. (А.В. Губка 1990, В.В.Замятин и соавторы 1994). Непосредственной причиной
летальности при этом у 80% больных являются кардиальные осложнения (Е.И. Чазов 1996, Galland R. И соавт. 1995).
Несмотря на достижения современной клинической медицины,
исследования, посвященные изучению центральной и периферической
гемодинамики у лиц пожилого и старческого возраста с критической
ишемией нижних конечностей до и после операций на аорте и ее ветвях
немногочисленны и противоречивы. Не разработаны адекватные
методы предоперационного ведения и послеоперационной коррексии
центральной и периферической гемодинамики.
Цель работы.
Цель настоящего исследования - изучение состояния центральной и
периферической гемодинамики у гериатрических пациентов при
операциях на брюшной аорте и ее ветвях пред- интраоперационном в ближайшем послеоперационном периодах. Задачи исследования.
-
Изучить изменения центральной гемодинамики до, во время и после реконструктивных операций на аортобедренном сегменте в зависимости от уровня окклюзии.
-
Разработать оптимальные методы профилактики и коррекции гемодинамических нарушений, возникающих при выполнении операции на аорте и ее ветвях^
-
Провести сравнительную оценку осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от анестезиологического обеспечения и характера доступа и вида операции.
Научная новизна.
В настоящем исследовании впервые применительно к рассматриваемой категории хирургических больных (пациентов пожилого возраста) проведено сравнительное исследование изменений центральной и периферической гемодинамики, и некоторых показателей метаболизма
5 на основных этапах реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях и разработаны методы адекватной коррекции, выявленных нарушений. Внедрены эффективные методики защиты миокарда при пережатии аорты и ее ветвей и меры профилактики синдрома декомпрессии ("declampinq") аорты после пуска кровотока по протезу.
Намечены пути профилактики ранних послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при реконструктивных операциях на аорте и ее ветвях.
Практическая ценность работы.
Внедрение в клиническую практику методов защиты миокарда от перегрузки при временном пережатии аорты и ее ветвей внутривенным введением малых доз нитроглицерина позволяет значительно снизить осложнения со стороны сердца у тяжелого контингента ангиохирургических больных пожилого и старческого возраста.
Сочетанная анестезия (эпидуральная и эндотрахеальная)
способствует поддержанию стабильного периферического
кровообращения в ближайшем послеоперационной периоде в зоне реконструкции улучшает результаты хирургического лечения.
Для предотвращения гипотензии и возможного обкрадывания мозгового и коронарного кровообращения перед снятием зажима с аорты и подвздошных артерий следует создавать гиперволемическую гемодилютацию, чтобы падение А/Д было не ниже 100 мм.рт.ст.
Реализация работы.
Основные тактические подходы и результаты диссертационного исследования внедрены в повседневную работу сосудистых отделений Госпиталя ветеранов войн № 1 г. Москвы и Главного клинического госпиталя МВД РФ. Полученные результаты в ходе исследования используются в учебном процессе курса клинической ангиологии факультета постдипломного образования Московского Медико-стоматологического университета.
Апробация работы.
Положения диссертации доложены на Всероссийской конференции молодых ученых (1999 г.), Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (1999 г.), конференции посвященной 70-ти летию профессора И.А. Беличенко (2000 г.).
Публикации по теме диссертации.
По теме исследования опубликовано 10 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту:
-
При пережатии брюшной аорты отмечается выраженная систолическая перегрузка миокарда, которые приводят к нарушениям центральной и периферической гемодинамики.
-
Для защиты миокарда и коррекции гемодинамики во время пережатия аорты необходимо введение малых доз нитроглицерина.
-
За 3-5 минут до и после снятия зажима с аорты для профилактики гемодинамических нарушений необходимо создать умеренную гиперволемическую гемодилюцию.
Структура и объем диссертации.
