Введение к работе
Актуальность проблемы
Венозные трофические язвы встречаются в странах Европы у 1,01 - 2,13 % населения (Богачев В Ю, 2003, Baccaghm U, 2000, Jawien А , 2003, Mofiatt С J , Ranks PJ , 2004) В Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются более чем у 2,5 - 3,0 млн человек (Савельев В С с соавт, 2002) В популяции работающих венозные трофические язвы варикозного происхождения встречаются значительно (0,1 %) реже, чем у пожилых пациентов и более чем у половины го них язвы не заживают от 1 года до 5 лет (Кириенко А И с соавт, 2004, Levy Е et Р, 2000, Рта Е et al, 2005) Общая стоимость лечения венозных трофических язв чрезвычайно высока стоимость лечения одного больного в Европе и США достигает 10000 долларов, а в России - 150 000 рублей (Савельев В С с соавт, 2001, Splawmski J , 2000)
В настоящее время у исследователей нет единого мнения на гемодинамическую значимость отдельных рефлюксов крови в язвообразовании, хотя изучению макрогемо-динамических факторов развития трофических нарушений при ХВН посвящено большое количество работ (Оганесян Г К , 2001, ІІІвальб П Г, 2002, Золотухин И А с соавт , 2006, Zambom Р et al, 2000, Меккеь J Л et al, 2003)
Измеягния микропиркуляции мягких тканей нижних конечностей являются основным звеном реализации патофизиологических расстройств при хронической венозной недостаточности Однако активное изучение состояния микропиркуляции у больных с венознымитрофическимиязвамистало возможным лишь в последние годы, что, прежде всего, связано с внедрением в клиническую практику клинико-метрических методов исследования измерение парциального напряжения кислорода в тканях и лазерной допплеровской ф лоуметрии (Кошкин ВМс соавт, 2004, Caipentier Р Н, 2000)
Гемодинамическое обоснование комплексного лечения пожилых больных с ве-нознымитрофическими язвами варикозного происхождения позволит подойти к решению данной проблемы на новом качественном уровне и дает возможность прогнозировать сроки з ажив ления троф ических язв
Цель работы
Изучение периферической макрогемодинамики и микроциркуляции тканей дис-тальных сегментов нижних конечностей при хронической венозной недостаточности для формирования тактики комплексного лечения больных пожилого возраста с трофическими варикознымиязвами.
Задачи исследования
Оценить изменения артериальной и венозной периферической гемодинамики у больных пожилого возраста с варикозными трофическими язвами в горизонтальном положении и ортостазе
Исследовать состояние микроциркуляции мягких тканей конечностей у больных с ХВН С6 по СЕАР и определить патогномоничные особенности изменений микрогемодинамики при развитии венозных трофических язв варикозного происхождения
Изучить и сопоставить показатели перекисного окисления липидов и профиля оппозиционных пулов цитокинов у пациентов с венозными трофическими язвами и без них
На основании изменений периферической макро- и микрогемодинамики после выполнения различных видов флебэктомий выделить радикальные оперативные вмешательства у пожилых пациентов с варикозными трофическими язвами
Определить особенности состояния микроциркуляции тканей дистальных сегментов конечности и оценить профиль огшозиционньгх пулов цитокинов в раннем послеоперационном периоде у пожилых больных с венозными трофическими язвами.
Сопоставить данные оценки микроциркуляции тканей нижних конечностей и оппозицонных пулов цитокинов в дооперационном и послеоперационном периодах с результатами хирургических вмешательств у больных с венозными трофическими язвами для определения критериев прогнозирования сроков заживления язв
Научная новизна
Триггерным механизмом развития трофических варикозных язв является высокое венозное гидростатическое давление, но переход от лшіодермосклероза тканей (ХВН С4-5 по СЕАР) к открытой венозной язве варикозного происхождения происходит в результате нарушения микроциркуляции в мягких тканях конечности, а не дополнительного изменения гемодинамики в крупных магистральных сосудах
В результате проведенных исследований выявлено, что для изменений микроциркуляции при ХВН С6 по СЕАР характерной является локальная гипоксия тканей в нижней трети голени, проявляющаяся значительным уменьшением парциального напряжения кислорода тканей в зоне трофических язв, несмотря на увеличение крови в микропиркуляторном русле Изменения микроциркуляции кожи и подкожной клетчатки у этой категории пожилых пациентов носят также и общий характер, связанный с гемореологическими нарушениями и выявляемый в различных сегментах конечностей
Впервые исследованы показатели перекисного окисления липидов и антиокси-
дантной системы защиты в венозной крови, полученной из трех зон сосудистого русла с разными уровнями насыщения кислородом (включая кровь, полученную из большой подкожной вены в зоне язвы), а также проведена оценка показателей асептического воспаления в зоне трофических язв на основании определения цитокинового профиля в венозной крови
Отмечены характерные особенности состояния микроциркуляции тканей нижних конечностей у больных с венозными трофическими язвами с асептической воспалительной реакцией в параульнарной зоне
Выявлено и исследовано у больных с венозными трофическими язвами, особенно у пациентов с дооперационной депрессией микроциркуляции и выраженной гипоксией тканей в параульнарной зоне, развитие в раннем послеоперационном периоде локального «реперфузионного» синдрома, препятствующего регенерации язвы
Практическая значимость
В результате проведенных ультразвуковых исследований обнаружены различные варианты распространенности рефлюксов крови в венозной системе нижних конечностей, приводящие к развитию флебогипертензии у пожилых больных с венозными трофическими язвами
Для достоверной оценки функционального резерва микроциркуляции при проведении лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожной полярографии обосновано использование постишемической и позиционных проб, которые должны выполняться на дистадьных сегментах конечности с трофической язвой и на другой конечности в нижней трети голени
Отработав патогенетический хирургический подход в лечении ботьных с трофическими язвами, который позволяет ликвидировать венозную гипертензию в дис-тальньгх сегментах конечности независимо от площади язвенного дефекта и распространенности липодермосклероза на голени
Уточнены вопросы комплексного консервативного лечения этой категории больных в до- и послеоперационном периодах, направленного на коррекцию ишемиче-ских нарушений в системе микроциркуляции и купирование асептического тканевого воспаления
При сопоставлении данных оценки микроциркуляции тканей нижних конечностей и динамики оппозиционных пулов цитокинов в дооперационном и послеоперационном периодах с результатами хирургических вмешательств у больных с венозными трофическими язвами были разработаны критерии прогнозирования сроков заживления язв
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования получили практическое применение в работе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, отделения сосудистой хирургии 1-й городской клинической больницы г Саратова, отделения функциональной диагностики Областной поликлиники ОКБ
По материалам работы опубликованы методические рекомендации для интернов, слушателей кафедры хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, а также врачей отделений функциональной диагностики и ангиохирургов «Оценка и коррекция изменений микропиркуляции у больных с трофическими венозными язвами» (2006 г)
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2003 г), научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Саратов, 2003 г ), научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2003 г ), научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2004 г), Всероссийской научной конференции «Микро-циркуляция в клинической практике» (Москва, 2004 г ), пятой научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуля-ции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005 г), II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клшшческой практике» (Москва, 2006 г), городской научно-практической конференции с участием федеральных специалистов «Актуальные вопросы флебологии» (Саратов, 2006 г)
Основные положения, выносимые на защиту
В основе формирования венозных трофических язв у пожилых больных с ХВН лежит флебогипертензия, которая у 86,2 % пациентов обнаруживается уже в горизонтальном положении и приводит к нарушениям микроциркуляции в мягких тканях конечности Изменения микроциркуляции у пожилых больных с венозными трофическими язвами носят как локальный ишемический характер, выявляемый в тканях дистальних сегментов конечности, так и общий - за счёт нарушения гемореологичеоких свойств крови
В ответ на выраженную локальную гипоксию тканей в области трофической
венозной язвы активируются процессы свободнорадикального перекисного окисления липидов, приводящие к системному истощению с развитием цитокин-опосредованного повреждающеі о воздействия на ткани дистальних сегментов конечности
Основываясь на данных ультразвуковых методов исследования, позволяющих оценить клапанную недостаточность поверхностных, перфорантных и глубоких вен, у всех пожилых больных с венозными трофическими язвами может быть выбран радикальный вид флебэктомии
Комплексная консервативная терапия больным с венозными трофическими язвами варикозного происхождения должна проводиться как в предоперационный период, так и в течение 2-4 месяцев в послеоперационном периоде, даже несмотря на эпителизацию язвы
Публикации По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 7 - в центральной печати
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Гемодинамическое обоснование хирургического лечения больных пожилого возраста с варикозными трофическими язвами
![Гирудотерапия в комплексном лечении венозных трофических язв у больных пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4237/199944.png "Гирудотерапия в комплексном лечении венозных трофических язв у больных пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях [Электронный ресурс] Джиоев Инал Александрович")
