Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и особенно ее осложнения - серьезная и до конца нерешенная проблема современной гастроэнтерологии. Внедрение в практику новейших групп антацидов и препаратов, направленных на улучшение . регенераторных процессов, применение широкого арсенала тради -ционных методов лечения не уменьшили числа больных, нуждающих- . ся в оперативном вмешательстве. Рост числа больных язвенной болезнью (500 на 100000 населения) связывают с урбанизацией, нерегулярным питанием, загрязнением внешней среды, развитием гипоксии и множеством других факторов, которыми изобилует современное цивилизованное общество.
Согласно данным ООН, количество лиц пожилого и старческого . возраста из года, в год увеличивается, и к 2000 году их будет уже 17,06, а к 2025 году - почти 20,1 (Д.Ф.Чеботарев,1983). В настоящее время в нашей стране насчитывается до 40 млн. человек старше 60 лет. С каждым годом растет число пожилых и стариков, остающихся физически трудоспособными и умственно активными. Сре-*' ди больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки от 12,0 до 32,3 - лица пожилого и старческого возраста (В.М.Майоров, Л.И. Ганченко,1976; Р.М.Нурмухамедов с соавт.,1978; В.В.Жида, 1979; К.И.Мышкин с соавт.,1982; В.И.Клеменов, В.И.Пеньков,1987; Нвггоп P.N.'et al. ,I960;Erichsen J. »1977; Blttersohl H.S. et.ai. ,1987), причем тяжелые и осложненные формы заболевания у них встречаются чаще, чем у молодых, а оперативные вмешательства, проводимые на фоне сопутствующих заболеваний, нарушений гемодинамики и иммунного статуса, дают от 12,9 до 56 летальности (С.М.Агзамходжаев,1982; В.В.Вахидов с соавт.,1982; А.И.Горбатхо с соавг.,1982; А.П.Доценко,І982, 1987; И.Й.Бачев,1984; В.Д.Бра-тусь,1988; Bitteraohl H.S. et al. ,1987).
В последние годы в хирургическую практику широко внедряются Органосохраняющие операции в сочетании с различными вариантами ваготомии. Переход с резекции желудка на органосохраняющие операции с ваготомией в четыре раза уменьшил летальность при осложненных дуоденальных язвах (А.П.Доценко с соавт.,1987; В.П.Спивая с соавт.,1988). Однако отношение отечественных хирургов к этим операциям песьма неоднозначно: наряду о активними сторонниками и пропагандистачи ваготомпи (М.И.Куэин, П.М.Постолов,197б; В.С.Маят,
Ю.М.Панцырев, А.А.Гринберг,1977; Р.М.Нурмухамедов с соавт.,1978; А.А.Курыгин,1977; В.М.Ситенко, А.И.Нечай,1985; У.Ф.Сибуль,1985; В.М.Буянов с соавт.,1986; А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко,І987; Ю.А.Нестеренко с соавт.,1988; А.С.Никоненко,1988 и др.) имеются и приверженцы резекции желудка как основного метода лечения осложненной дуоденальной язвы, в том числе и у лиц пожилого и старческого возраста (Н.С.Утешев с соавт.,1972; А.А.Русанов,1931; А.И.Горбаш-ко с соавт.,1982; В.П.Зинєбич,і985; А.Г.Земляной,1986; С.Х.Бир -кин с соавт.,1988; В.Т.Зайцев с соавт.,1968; Г.Д.Иоселиани с соавт.,1988).
Современные принципы хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений неоднократно обсуждались на многочисленных конгрессах, конференциях, симпозиумах, съездах (ХХІУ Международный конгресс хирургов - Москва,1970; I Всесоюзный съезд гастроэнтерологов - Москва,1973; XXIX Всесоюзный съезд хирургов-Киев, 1974; ХІУ, ХУ, ХУІ съезды хирургов Украины - Донецк, 1980; Симферополь,1955; Киев,1988; Всесоюзная конференция по язвенной болезни - Курган, 1963 и др.). Вопроса;.) выбора способа операции при' язвенной болезни и ее осложнениях у лиц пожилого и старческого возраста были посвящены XXX и XXXI Всесоюзные съезди хирургов, ІУ и У Всесоюзные съезда геронтологов и гепіг.тороа; конференции "Повыаение'безопасности оперативних вмешательств в гериатрической хирургии" (Тернополь,1982), "Актуальные вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста" (Андижан,1986) и др.
Мало сведений (а имеющиеся противоречивы) о морфологических-изменениях в желудке в зависимости от вида оперативного вмешатель ства, нет данных о гемодинамических нарушениях, о состоянии им -мунного статуса у пожилых с осложненной язвенной болезнью, о влиянии коррекции их на послеоперационное течение и отдаленные результаты после различных вмешательств. Нет единого мнения о состоянии секреторной и кислотообразующей функций желудка, служащих одни,! из главных патофизиологических обоснований для при -менения органосохраняощнх вмешательств с ваготомией или без нее.
Мало внимания уделяется изучению отдаленных результатов ва-готомии и других операций, в том числе и резекции желудка у лиц пожилого и старческого возраста, ибо над хирургом давлеет сиюминутный исход операции. Недостаточно изучены характер функцио -нальнмх и морфологических изменений в отдаленные сроки после различных операций, влияние оперативных вмешательств на общий
статус больного, его жизненные резервы, компенсаторные механиз-. мы.
Вышеизложенное свидетельствует о большой значимости проблемы хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста, о настоятельной необходимости разработки эффективных, малотравматичных, легче переносимых оперативных вмешательств, дающих хорошие ближайше и отдаленные результаты, на фоне коррекции нарушений гемодинамики и иммунного статуса.
Цель исследования. Выработать показания для применения рациональных радикальных видов операций при осложненных дуоденальных язвах у лиц пожилого и старческого возраста и разработать комплекс мероприятий, направленных на создание условий для их проведения.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинического течения осложненной дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Уточнить информативность и целесообразность проведения -различных диагностических исследований у больных пожилого и старческого возраста с осложненной дуоденальной язвой и их роль в выборе рационального радикального вмешательства.
-
С помощью неинвазивных методов определить гемодинамические нарушения и разработать комплекс предоперационной подготовки и послеоперационного ведения их.
-
Изучить состояние иммунитета у больных с осложненной дуоденальной язвой, эффективность предоперационной коррекции его таи-тивином в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от вида вмешательства.
-
Выработать показания к оптимальным методам операции на основании изучения ближайших и отдаленных результатов различных видов операций, характера осложнения, исходного статуса больного.
-
Провести сравнительную оценку ближайсих и-отдаленных результатов паллиативных, резекционных и различных видов органосо-храняющих операций с ваготомией.
-
Обосновать применение новых методов ваготомии (упрощенной селективной корпорачьной и упрощенной комбинированной явлу- ' дочной), нового вида дренирующей операции.
-
Внедрить в клиническую практику оптимальные варианты хирургических методов лечения осложленпой дуоденальной язвы у пожилых .
Научная новизна
-
В диссертации-получило детальную разработку новое на -правление в хирургии - гериатрическая хирургия осложненной дуоденальной язви.
-
На основании многолетнего изучения особенностей клинического течения, ближайших и отдаленных результатов у большого числа больных разработаны показания к наиболее оптимальным методам хирургического вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста с осложненной дуоденальной язеой в зависимости от функционального состояния желудка и исходного статуса.
-
Илучены особенности гемодинамики и клеточного иммунитета у больных с осложненной дуоденальной язвой и разработаны методы их коррекции.
-
Предложены оригинальные методы операций (упрощенная селективная корпоральная ваготомия, упрощенная комбинированная желудочная ваготомия, новый гастродуоденоанастомоз), применение которых позволяет уменьшить риск вмешательств.
-
На основании изучения морфологических изменений слизисто оболочки желудка и их взаимосвязи с изменениями секреторной функ ции желудка после различных операций отмечена целесообразность применения при осложненной дуоденальной язве у лиц пожилого и старческого возраста рациональных радикальных вмешательств.
Практическая ценность
Полученные в процессе работы данные о частоте осложненной дуоденальной язви, ее характере у лиц пожилого и старческого воз раста, особенностях клинического течения, характере гемодинамичє ских.и иммунологических нарушений в дооперацпонним периоде позве ляют не только более рационально планировать операция, но и целе направленно осуществлять предоперационную коррекцию. Показана це лєсообразность при лечении осложненной дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста комплексной оценки исходного состояния с учетом функциональной активности желудка, иммунологических сдвигов, состояния центральной гемодинамики, мэрфологичес ких изменений слизистой оболочки желудка. С целью снижения риске оперативных вмешательств определена целесообразность иммунокор-рекцни тактивином. Подобный подход, а также внедрение предложенных наїли упрощенных видов ваготомип, нового гастродуоденоанастомоз а позволят снизить летальность как при плановых, так и урген: ных операциях.
Внедрение результатов работы
Разработанные нами методики ваготомии для лиц пожилого и старческого возраста и дренирующая операция (новый гастродуоде-ноанастомоз) применяется в медсанчасти Главташкентстроя, Рее - . публнканской клинической больнице № I, клиниках Андижанского медицинского института.
Предложенная методика предоперационной подготовки, в осно-! ву которой положено разделение больных с осложненной дуоденальной язвой по типу гемодинамики, внедрена в тех же лечебных уч -реждениях.
Изданы следующие методические рекомендации: "Ваготомия с дренирующими желудок операциями в лечении стенозирующих пилоро-дуоденальных язв у лиц пожилого и старческого возраста" (1983); "Вопросы диагностики и лечения неотложных заболеваний органов брюшной полости" (1902, 1985).
Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтении ленций студентам ІУ, У, УІ курсов лечебного факультета Ташкентского и Андижанского государственных ме- ' дицинских институтов, при подготовке врачей хирургов на рабочих местах в клинике хирургических болезней медсанчасти Главташкентстроя и Республиканской клинической больницы № I.
Положения, выносимые на защиту
-
Установление частоты особенностей клинического течения и диагностики осложненной дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Информативность и значимость изучения секреторной и кислотообразующей функций желудка, моторно-эвакуаторной, тонуса желудка у пожилых больных с осложненной дуоденальной язвой.
-
Обоснование изучения центральной гемодинамики и методов ее коррекции в зависимости от типа гемодинамики.
-
Обоснование применения в дооперационном периоде иммуно-коррекции и влияние ее на течение послеоперационного периода.
-
Обоснование применения органосохраняющих операций в сочетании с воготомией у лиц пожилого и старческого возраста с осложненной дуоденальной язвой.
-
Разработка новых методов ваготомии (упрощенная селектив-нал корпоральная ваготомия, упрощенная комбинированная желудочная ваготомия), нового вида дренирующей операции при'стенозах в стадии суб - и декомпенсации.
-
Обоснование тактики и выбора метода операции у пожилых больных с ургентними осложнениями дуоденальной язвы (кровотечением, перфорацией), сроков ее, методов диагностики.
-
Информативность морфологических изменений слизистой оболочки желудка у пожилых больных с осложненной дуоденальной язвой до и после различных видов оперативных вмешательств.
Апробация работы. Основные положения работы доложены: на заседании Узбекского Республиканского общества хирургов, Ташкент, 1980, 1987;Х1У съезде хирургов УССР, Донецк,1980; на ІУ и У Всесоюзных съездах геронтологов и гериатров, Кишинев,1982; Тбилиси, 1988; на ІУ съезде хирургов Средней Азии и Казахстана,1982; на Пленуме геронтологов и гериатров УзССР, Ташкент,1981; на Республик канской конференции "Хирургия язвенной болезни и заболевания оперированного желудка", Ташкент,1902; на Юбилейной конференции ТашГоеМИ, посвященной 60-летиа УзССР и'КП Узбекистана, Ташкент, 1984; на Республиканской конференции "Вопросы ранней диагностики, консервативного и хирургического лечения заболеваний органов пищеварения", Андижан,1984; на Республиканской конференции "Актуальные вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста", Андижан,1986; на П-сй Всесоюзной конференции "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кішки",- Курган, 1988;
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 7 глав, обсуждения полученных результатов, шгеодов, указателя -использованной литературы. Текст ее изложен на 365 страницах машинописи, включая 45 таблиц, 45 рисунков и библиографический указатель, содержащий 606 наименований (400 отечественных и 206 иностранных источников).
