Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 История вопроса 13
1.2 Современные представления о клинико-патогенетических особенностях гематогенного остеомиелита 13
1.2.1 Особенности локализации патологического процесса, возрастной и половой состав больных гематогенным остеомиелитом 13
1.2.2 Этиологические факторы гематогенного остеомиелита 14
1.2.3 Патогенетические особенности гематогенного остеомиелита 15
1.2.4 Причины и сроки возникновения хронического гематогенного остеомиелита 18
1.3 Современные представления о классификации остеомиелита 20
1.4 Особенности течения и диагностики хронического гематогенного остеомиелита 20
1.5 Консервативное лечение больных с хроническим гематогенным остеомиелитом в плане предоперационной подготовки 22
1.6 Оперативное лечение хронического гематогенного остеомиелита 25
1.6.1 Определение сроков оперативного вмешательства у больных хроническим гематогенным остеомиелитом 26
1.6.2 Особенности основных этапов хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита 27
1.6.3 Способы пластического замещения остаточной костной полости после радикального оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита 30
Гемопломба по Шеде 31
Мышечная пластика 31
Хрящевая пластика 32
Костная пластика 33
Пластика костной полости композитными биоматериалами .34
1.7. Лечение и реабилитация больных хроническим гематогенным остеомиелитом в послеоперационном периоде 35
1.8. Исходы лечения хронического гематогенного остеомиелита 36
1.9. Заключение 38
Глава 2. Материалы и методы собственных исследований 40
2.1. Характеристика клинических наблюдений 40
2.2. Методы исследования 50
Собственные исследования 58
Глава 3. Клинико - рентгенологические особенности течения гематогенного остеомиелита у лиц молодого возраста 58
3.1 Клинические особенности ГО у больных различных возрастных групп 58
3.2 Рентгенологические особенности ГО у больных различных возрастных групп 68
Глава 4. Тактические установки, показания, противопоказания и ошибки хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита 72
4.1. Современные тактические подходы к хирургическому лечению хронического гематогенного остеомиелита 72
4.2. Показания к нашему способу хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у больных молодого возраста 75
4.3. Противопоказания к применению нашего способа хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита 78
Глава 5. Результаты хирургического лечения хронического остеомиелита 83
5.1. Результаты хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей с использованием традиционной методики 83
5.2. Результаты хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей с использованием нового способа 86
Глава 6. Обсуждение результатов хирургического лечения хронического остеомиелита 105
6.1. Сравнительная характеристика ближайших результатов хирургического лечения хронического остеомиелита различными методами 105
6.2. Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения хронического остеомиелита различными методами 110
Заключение 115
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы 125
- Консервативное лечение больных с хроническим гематогенным остеомиелитом в плане предоперационной подготовки
- Клинические особенности ГО у больных различных возрастных групп
- Противопоказания к применению нашего способа хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита
- Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения хронического остеомиелита различными методами
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гематогенный остеомиелит (ГО) является патологией костной системы, сопровождающейся не только местными патологическими проявлениями, но и изменениями во всём организме. Лечение ГО длинных трубчатых костей остается одной из актуальных, сложных и до настоящего времени окончательно не решенных проблем хирургии (Хлопов Н.А. с соавт., 1988; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1998; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2008; Blyth M.J. et al., 2001; Gelfand M.S. et al., 2004).
Больные ГО составляют 3 – 5% от всех пациентов с гнойной хирургической инфекцией (Рахимов С.Р., 1988; Малышев Е.С. с соавт., 2001; Цуман В.Г. с соавт., 2005; Shetty A.K., 2007). Согласно данным многочисленных исследований, результаты лечения ГО нельзя признать удовлетворительными. У 15 – 30% больных острый гематогенный остеомиелит (ОГО) переходит в хроническую форму (Галлеев М.А. с соавт., 1978; Гостищев В.К., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Кудрявцев П.А., 2006). Количество операций, выполняемых каждому больному с рецидивирующим течением хронического гематогенного остеомиелита (ХГО), колеблется от 2 до 28 (Чаплинский В.В. с соавт., 1974; Ledermann H.P. et al., 2002). Повторным операциям подвергаются 73,9 – 80% больных (Гостищев В.К. с соавт., 2000; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2000, 2008; Малышев Е.С. с соавт., 2001).
Неудовлетворительные результаты после операций по поводу ХГО констатированы у 13 – 65,7% пациентов (Гостищев В.К. с соавт., 1997; Митиш В.А. с соавт., 1997; Али-Заде Ч.А., 2000; Ilyas A.M. et al., 2008). Рецидивы после радикальных операций возникают у 10 – 49,1% пациентов (Гринев М.В., 1977; Кудрявцев П.А., 2006; Windhofer C. et al., 2001). От 8 до 35% больных остеомиелитом становятся инвалидами (Кутин А.А. с соавт., 2001; Подкаменев В.В., 2005; Cheatle M.D., 1991; Blyth M.J. et al., 2001).
Остается недостаточно изученным ГО возникающий в молодом возрасте (16-30 лет). Литературные сведения о частоте встречаемости, локализации, особенностях патогенеза и хирургического лечения ГО, в данной возрастной группе, крайне скудны и противоречивы. На долю ОГО после 16 лет приходится не более 7-11,3% случаев заболевания (Попов Т.В., 1890; Кутин А.А. с соавт., 2000; Shetty A.K., 2007). Отдельные авторы (Попкиров С.Г., 1977; Trobs R. et al., 1999) предлагают выделить ГО взрослых в отдельную клиническую форму, что, однако, не нашло отражения в современных классификациях остеомиелита.
Причины неудовлетворительных результатов лечения ХГО, авторы видят в ошибках диагностики и лечения (Климова М.К. с соавт., 1981; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2000, 2001; Shetty A.K., 2007), в предоперационной подготовке (Уразгильдеев 3.И. с соавт., 1999; Коркин А.Я., 2004; Perry C., 1996), в технике выполнения операции (Гостищев В.К. с соавт., 2000; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2000, 2008; Ilyas A.M. et al., 2008), в частности, в неправильном выборе метода пластики костной полости (Галеев М.А. с соавт., 1978; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Али-Заде Ч.А., 2001). Кроме того, среди исследователей нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к оперативному лечению ХГО (Подкаменев В.В., 2005; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1998, 2001, 2008; Lazzarini L. et al., 2004).
В настоящее время, в лечении ХГО общепризнанным является комплексный подход, включающий в себя: проведение консервативного лечения в качестве предоперационной подготовки, радикальную оперативную санацию внутрикостного патологического очага, иммобилизацию конечности и антибактериальную терапию, проводимую с учетом антибиотикорезистентности микрофлоры (Абушкин И.А. с соавт., 2001; Гаврилов А.Н. с соавт., 2005; Scott D.M. et al., 1988; Gelfand M.S. et al., 2004).
Если вопрос о необходимости выполнения радикальной операции – некрсеквестрэктомии (НСЭ) – как этапа хирургического лечения ХГО решен принципиально, то вопрос, касающийся заполнения остаточной костной полости (ОКП), широко дискутируется в литературе (Гринев М.В., 1977; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1998; Кудрявцев П.А., 2006; Dirschl D.R. et al., 1993; Asmar B.I., 1992; Ortner D.J., 2003). Множество видов пластик, предлагаемых различными авторами (Уразгильдеев З.И. с соавт., 1998; Амирасланов Ю.А., 2000, 2008; Lamprecht E., 1997), свидетельствует о том, что нет наиболее совершенной среди них и все они, без исключения, имеют свои недостатки. Кроме того, нуждаются в уточнении тактика послеоперационного ведения больных ГО (Николаев В.Ф., 2000), система реабилитации и диспансеризации (Рахимов С.Р., 1988; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1998).
Исходя из вышеизложенного, считаем, что разработка новых, оптимальных способов лечения ХГО остается актуальным направлением в медицине.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у больных молодого возраста путем разработки и применения нового способа оперативного лечения.
1. Внести дополнения в изучение особенностей клинико-рентгенологических проявлений гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у людей молодого возраста.
2. Уточнить тактику лечения, показания и противопоказания к оперативному лечению больных молодого возраста с хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей.
3. Оценить недостатки традиционного способа оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита и разработать способ радикальной некрсеквестрэктомии с пластикой остаточной костной полости аутогенным сгустком крови.
4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей при применении нового и традиционного способов.
5. Оценить факторы риска рецидива заболевания после радикального оперативного лечения.
Консервативное лечение больных с хроническим гематогенным остеомиелитом в плане предоперационной подготовки
Основой лечения остеомиелита в хронической стадии является радикальная хирургическая операция — НСЭ, направленная на удаление патологического очага в кости, иссечение рубцов и свищей. Но, как показали исследования, проведенные А.Ц. Скомаровским (1974), М.К. Климовой с соавт. (1981), А.Е. Машковым с соавт. (2004), B.D. Kouame et al. (2005), у абсолютного большинства больных с ХГО имеются нарушения функции печени, почек, дефицит массы тела, анемия, гипо - и диспротеинемия, дисбаланс в иммунной системе, свидетельствующие о существенном нарушении гомеостаза и состояния защитных сил организма. В связи с этим, больным с ХГО показана адекватная, рациональная предоперационная подготовка, которая во многом определяет успех операции и благоприятное течение послеоперационного периода.
Каждый хирург, занимающийся лечением больных с ХГО, предлагает свою схему предоперационной подготовки, как неотъемлемую часть комплексного этиопатогенетического лечения ХГО. Несмотря на это, необходимо выделить ряд общих принципиально значимых моментов. Согласно данным различных авторов (Машков А.Е. с соавт., 2004; Bamberger D.M., 1993; Kouame B.D. et al., 2005) лечение ХГО заключается в воздействии на макроорганизм, борьбе с патогенным микроорганизмом и санации всех очагов инфекции.
Воздействие на макроорганизм, наряду с инфузионной терапией и детоксикацией, включает: высококалорийную пищу, лечебные дозы витаминов, десенсибилизирующие средства и препараты анаболического действия, переливание крови, кровезаменителей и белковых препаратов, иммунокорректоры и др. (Корженевский А.А., 1999; Машков А.Е. с соавт., 2004).
Наблюдения А.А. Сафронова (1979), К.Д. Дурманова (1987), Б.Ф. Пинегина с соавт. (1998), В.К. Гостищева с соавт. (2000), А.В. Золотарева (2002), В.В. Слесарева, Д.А. с соавт. (2002), D. Malcius et al. (2007) показывают, что у 70% больных ХГО выявляются изменения иммунной реактивности организма, нарушения в системе клеточного и гуморального звеньев иммунитета. В связи с этим, иммунотерапия и иммуностимуляция представляют собой перспективные методы при лечении ХГО (Максимова Л.Г., 1973; Земсков A.M. с соавт., 1994; Кетлинский С.А. с соавт., 1998).
К.Д. Дурманов (1987), А.Н. Мац (2001), А.В. Золотарев (2002), W. Strecker et al. (2004) доказали, что коррекция иммунных нарушений позволила добиться ремиссии у 96% радикально оперированных больных.
Антибактериальная терапия при ХГО менее эффективна, чем в острую стадию заболевания, в связи с затруднением проникновения лекарственных средств в хронический воспалительный очаг (Борисов И.В. с соавт., 2003; Gelfand M.S. et al., 2004; Martinez-Aguilar G. et al., 2004). Кроме того, при ХГО часто наблюдается смешанная флора, резистентная ко многим антибиотикам. J:K. Ellington et al. (2003) установили, что неэффективность антибактериальной терапии при ХГО обусловлена существованием L-форм микроорганизмов.
В связи с этим, необходимо определение характера микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Многолетними наблюдениями и научными исследованиями установлено, что точного соответствия чувствительности микробов к антибиотикам in vitro и in vivo нет, поэтому основным показателем в оценке эффективности антибиотикотерапии являются, клинические критерии (Навашин СМ. с соавт., 1982; А.Н. Гаврилов с соавт., 2005; A. Vuagnat et al., 2004).
Наряду с рациональным подбором антибиотиков важен и правильный выбор пути их введения. А.В. Григорян с соавт. (1974), В.Ю. Заблоцкий (2003), J. Т. Mader et al. (1999), A. Vuagnat et al. (2004) считают целесообразным при ХГО внутриартериальное, а К.П. Алексюк (1968), А.Е. Носарь (1981), В.Ю.Терещенко с соавт. (2003), P.V. Scoles et аГ. (1984) внутрикостное-введение антибиотика. ІІГ.И. Хусаинов. (1974), В.К. Гостищев с соавт. (2000) рекомендуют воздерживаться от антибиотикотерапии перед операцией, полагая, что применение антибиотиков, не оказывает должного воздействия на микроорганизм в очаге хронической инфекции: И.И: Хомич (1977), Д.В. Поляков (1999), И.В. Крочек (2006), A. Ceballos et al. (1997) рекомендуют с целью повышения общей сопротивляемости организма, а также местного воздействия на патологический очаг в кости, применять физиотерапевтическое лечение.
При неадекватном дренировании патологической эндоостальной полости, рядом авторов (Хомич И.И., 1977; ПриваловВ.А. с соавт., 2001; Lew D.P. et al., 1997; Malcius D. et al., 2007) рекомендуется остеоперфорация для улучшения условий оттока экссудата и уменьшения внутрикостного давления. В дальнейшем проводится лаваж полости антисептическими растворами, протеолитическими ферментами с антибиотиками (Зебзеев Е.Ф., 1975; Катько В.А., 1980; Терещенко В.Ю. с соавт., 2003; Green N.E. et al., 1987). Кроме того, немаловажным является санация всех очагов инфекции (гнойничковые заболевания кожи, синусит, кариозные зубы, хронический тонзиллит и др.).
И.А. Зуй (1973), Г.Н. Акжигитов.с соавт. (1998), Федоров В.Д. с соавт. (2003), B.D. Kouame et al. (2005) полагают, что критериями эффективности предоперационной подготовки больного являются: улучшение самочувствия, прибавка в массе тела, нормализация температуры, уменьшение или прекращение гнойного отделяемого, исчезновение отечности тканей вокруг свища, положительная динамика лабораторных данных.
Клинические особенности ГО у больных различных возрастных групп
По нашим данным, патологический процесс локализовался в бедренной кости у 110 (53,4%), в костях голени у 59(28,6%), в плечевой кости у 25 (12,1%) в костях предплечья у 7 (3,4%) взрослых пациентов. Субтотальное и тотальное поражение костей отмечено у 16 (7,8%) больных. Множественное поражение костей отмечено в 5 (2,4%) случаях, где выявлены поражения от двух до пяти костей (табл.2). По данным большинства исследователей у детей бедренная кость поражается в 30,2-35,5%, кости голени в 27,2-33%, плечевая кость в 3,1-16,8%, кости предплечья 4,1-9,5%. Субтотальное и тотальное поражение костей отмечается в 10,3—90,2%, а множественное — в 7,5-13% случаев (Хонду А.А., 1944; Терновой К.С. с соавт., 1979; Альхимович В.Н., 1988; Bocchini СЕ. et al., 2006).
Таким образом, у взрослых в среднем на 18% чаще поражается бедренная кость
Частота поражения других длинных трубчатых костей, при ГО в детском возрасте и у взрослых, существенно не отличается. Однако, субтотальное и тотальное поражение костей, множественная локализация поражений наблюдаются в детском возрасте чаще, чем у взрослых. ТО у детей в 12,4—81,2% протекает в виде генерализованной формы (Гайнанов Ф.Х., 1974; Waagner D.C., 2000). По данным нашего исследования генерализованная форма ГО отмечена в 12,1% случаев. Следовательно, у взрослых чаще встречается местная форма FO (табл. 15).
Согласно данным нашего исследования, распределение больных ГО в зависимости,, от сроков установления диагноза «остеомиелит» представлено в таблице 16. По срокам установления правильного диагноза больные распределились следующим образом: 11 (5,3%) больным диагноз «остеомиелит» установлен до 3 суток от начала заболевания, 25 (12,1%) от 3 до 7 суток, 22 (10,7%) от 7 до 14 суток, 29 (14,1%) от 14 до 30 суток, 79 (38,3%) через.30 и " более суток. У 40 (19,4%), больных срок установления верного диагноза остался неизвестным. Таким образом, лишь у 11 (5,3%) больных остеомиелит был диагностирован своевременно - в первые трое суток болезни. У 155 (75,2%) больных диагностика была запоздалой.
Распределение больных, в зависимости от диагнозов при первичном обращении за медицинской помощью, представлено в таблице 17.
Правильный диагноз в острой стадии заболевания при первичном обращении за помощью был установлен у 24 (11,7%), ошибочный - 182 (88,3%) больных, из них наиболее часто диагностировался абсцесс, флегмона у 52 (25,2%), ушиб мягких тканей - 24 (11,7%), артрит - 21 (10,2%), миозит — 27 (13,1%) больных.
Таким образом, у взрослых пациентов, заболевших ГО, процент случаев запоздалой диагностики и ошибочных диагнозов практически в два раза больше по сравнению с детьми.
В ходе исследования нами были проанализированы основные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные в отношении военнослужащих, больных ГО. Анализ и оценка дефектов проводились в соответствии с руководящими документами («Методические указания по работе комиссии по изучению летальных исходов военно-лечебного учреждения МО РФ», утвержденные начальником ГВМУ от 28.12.2007г.). Из 190 военнослужащих, заболевших ГО, в 98,4% случаев были допущены различные дефекты оказания медицинской помощи.
Распределение дефектов в зависимости от этапа медицинской помощи представлено в таблице 18.
Как видно из представленной таблицы, наибольшее число дефектов оказания медицинской помощи составили дефекты диагностики — 104 (55,6%) случая. Дефекты, допущенные в лечении, составили 47 (25%), дефекты организации -36 (19,3) случаев.
По причинам дефекты распределились следующим образом.
Как видно из таблицы 20, среди причин дефектов преобладали субъективные факторы - 73,3% случаев. В 26,7% случаев причиной дефекта явились объективные причины. Среди дефектов, допущенных по субъективным причинам, ведущая роль принадлежит неполноценному обследованию больного - 48,9% случаев. В 42,3% случаев причиной дефекта послужила недостаточная квалификация врача. Среди объективных причин преобладают трудности диагностики — 54% случаев. Объективные трудности лечения, связанные с тяжестью состояния больных составили 18% случаев. С учетом вышеизложенного, нами сформулированы основные причины допущенных дефектов у военнослужащих, больных ГО.
1. Низкая «настороженность» в отношении диагностики ГО в молодом возрасте, так как ГО традиционно считается заболеванием детского возраста.
2. Недостаточное знание врачами различных специальностей клинической картины ГО, отсутствие патогномоничных признаков заболевания и ошибочное представление о том, что остеомиелит в ранние сроки заболевания сопровождается рентгенологическими изменениями в кости.
3. Недостаточно тщательное обследование пациента, неполноценный и неточный анализ анамнестических и объективных данных.
4. Неоправданно длительное наблюдение за больным в ранний период заболевания и неправильное лечение.
5. Необоснованный отказ от диагностической остеоперфорации при подозрении на ГО.
Противопоказания к применению нашего способа хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита
В настоящее время большинство хирургов считают абсолютными противопоказаниями к НСЭ, как и к любой операции, такие состояния, как нестабильную стенокардию и ранний период инфаркта миокарда, сердечно-легочную недостаточность II—III степени, гипертоническую болезнь III стадии, не поддающийся коррекции сахарный диабет, цирроз печени в стадии декомпенсации. Относительными противопоказаниями к оперативному лечению являются сопутствующие хронические заболевания, при наличии которых, хирургическое вмешательство может ухудшить их течение (Гринев М.В., 1977; Кутин А.А. с соавт., 2000; Шамсиев A.M. с соавт., 2004). Противопоказана НСЭ при наличии сепсиса, обострения остеомиелита, протекающего с выраженным воспалением, обильным гнойным отделяемым из свищей с явлениями экзематизации кожи вокруг них. Выполнение радикальной операции становится возможным при разрешении острых воспалительных явлений в кости и окружающих тканях (рис 13). НСЭ, с гемопломбой ОКП аутогенным сгустком крови, противопоказана при наличии несросшегося патологического перелома до момента надежной его консолидации. Приведем клинический пример безуспешной попытки выполнения радикальной операции на фоне несросшегося патологического перелома.
Больной П., 20 лет (история болезни № 4556), находился на лечении в отделении гнойной хирургии с 16.03.00 по 30.08.00 г. по поводу подострого гематогенного остеомиелита правой бедренной кости. Из анамнеза: 06.02.00 г. ушиб правое бедро. В это же время страдал стрептококковым импетиго обеих голеней. Стала беспокоить постоянная боль в бедре, лихорадил. 10.02.00 г. госпитализирован в дерматологию по поводу стрептококкового импетиго, сопутствующего ушиба правого бедра. На рентгенограмме бедра костно - деструктивных изменений в бедренной кости не выявлено. 15.02.00 г. переведен в хирургическое отделение с диагнозом нагноившаяся гематома бедра. При пункции гноя не получено. 18.02.00 г. ввиду сохраняющейся гипертермии, усиления болей, вскрыта параоссальная флегмона правого бедра. 07.03.00 г. при контрольной рентгенографии выявлен периостит, установлен диагноз «остеомиелит». 15.03.00 г. возник патологический перелом (рис 14а). Взят в операционную. Через рану ревизована зона перелома, выполнена «некрэктомия» — удалены периостальные наслоения. Переведен в 301 ОВКГ в средне-тяжелом состоянии, с анемией, неадекватной иммобилизацией. Наложено скелетное вытяжение. Смещение отломков сохранялось, выполнена фиксация перелома спицей. При остеоперфорации проксимального отломка получен гной. Иммобилизация бедра большой кокситной повязкой. После проведенного противовоспалительного, антибактериального лечения, плазмо- и гемотрансфузий воспаление стихло, достигнута консолидация перелома (рис. 146). На бедре сформировался свищ. 20.08.00 г. выполнена некрсеквестрэктомия правой бедренной кости. Рана зажила первичным натяжением. Гистологически диагноз остеомиелита подтвержден. Иммобилизация гипсовой повязкой в течение полутора месяцев. Достигнута ремиссия остеомиелита.
Проведено реабилитационное лечение. Движения в коленном суставе незначительно нарушены.
В лечении данного больного изначально был допущен ряд тактических ошибок. В острой стадии остеомиелита не была выполнена остеоперфорация и адекватная иммобилизация пораженного сегмента конечности, что привело к прогрессированию остеонекроза и патологическому перелому.
Некрсеквестрэктомия в данном случае была противопоказана. Оперативное лечение выполнялось в подострую стадию остеомиелита, когда процессы секвестрации еще не завершены, следовательно, радикализм операции сомнителен. Кроме того, вмешательство на фоне «свежего» перелома, привело к ненужной операционной травме и кровопотере на фоне тяжелой гнойной патологии. Недопустимое удаление периостальных наслоений в ходе этой операции стало причиной замедления процессов репаративнои регенерации кости.
Кроме того, мы считаем, что НСЭ с применением только лишь гемопломбы противопоказано при сообщении остеомиелитической полости с полостью сустава на фоне выраженных явлений остеоартрита, ложном суставе, выраженной деформации пораженного сегмента, тотальной секвестрации диафиза. Наличие этих противопоказаний требует зачастую многоэтапного стимуляции остеогенеза, лечебной физкультуры, физиолечения. Прибавил в весе 10 кг (рис. 31). На контрольной рентгенограмме - костно - деструктивных изменений нет (рис. 32). Выписан 19.05.08 г. в удовлетворительном состоянии. Функция левой ноги нарушена незначительно, вследствие иммобилизации. Больной осмотрен через 6 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет. Рецидива остеомиелита не отмечено. По анкете результат операции расценивается как хороший. Выполняет обязанности военной службы в ограниченном объеме.
Как видно из приведенного примера, новый способ оперативного лечения остеомиелита, от ранее предложенных, отличает: планирование оперативного доступа с применением методик, позволяющих, на основании объективных данных, максимально точно определить локализацию и размеры внутрикостного очага («напряженная» фистулография, использование при рентгенологическом исследовании металлической сетки); обязательное прокрашивание эндоостальных полостей в ходе операции через остеомиелитической полости до жизнеспособной кости. Восстановлена проходимость костномозгового канала путем рассверливания и кюретажа длинными костными ложками. Стенки костной полости обработаны шаровидной фрезой. Рана и костная полость обильно промыты 3% раствором перекиси водорода с фурацилином (рис. ЗОж) и дренирована перфорированным силиконовым дренажом, который выведен через отдельный разрез (рис. ЗОз). В рану введено 8,0 г цефотаксима. Рана послойно ушита узловыми кетгутовыми швами, кожа - по Донати лавсаном (рис. ЗОи). Жгут снят. Тугая асептическая спиртовая повязка с пелотом на рану (рис. ЗОк). Послеоперационный период протекал без осложнений. 28.03.08 г. на левую нижнюю конечность наложена большая кокситная повязка. Течение раннего послеоперационного периода без осложнений. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты к десятым суткам. Дренаж: из костномозгового канала удален через 17 суток. Гипс снят 29.04.08 г. Проведен курс комбинированной продольный дугообразный рубец 31,0 на 0,3 см. В центре рубца имеется рана 5,0 на 2,0 см с гнойным отделяемым (рис. 25). При ревизии раны установлено, что дном её является оголенная бедренная кость. Общеклинический анализ крови: гемоглобин -97 г/л, эритроциты - 3,3x1012/л, лейкоциты - 16,8x10. /л, СОЭ - 25мм/ч. Общеклиническое исследование мочи: относительная плотность - 1015, белок - 0,01, эритроциты выщелоченные - 1-2 в п/зр., лейкоциты - 2-3 в п/зр. Рентгенологически — субтоталыюе поражение диафиза бедренной кости. Установлен диагноз: острый гематогенный остеомиелит левой бедренной кости, подострая экстрамедуллярная стадия. Острый сепсис, септицемия, средне-тяжелое течение, анаболическая фаза. Железодефицитная анемия легкой степени. По экстренным показаниям 12.12.07 г. выполнена остеоперфорация левой бедренной кости с биопсией (рис. 26). Костномозговой канал, из которого поступает гнойно — фибринозное отделяемое, и параоссалъная клетчатка дренированы по Редону. Бедро иммобилизировано кокситной гипсовой повязкой (рис. 27). В посевах раневого отделяемого — полирезистентный эпидермальный стафилококк. Гистологически — картина остеомиелита. В результате проведенного лечения воспаление стихло, рана бедра зажила. По дренажу из костномозгового канала сохраняется выделение серозно -фибринозного экссудата. При контрольной рентгенографии 21.03.08г. установлено, что процесс в кости перешел в хроническую стадию, имеются внутрикостные полости и секвестры (рис. 28,29). Оперативный доступ спланирован на основании данных КТ и рентгенографии с применением металлической сетки. 26.03.08г. больному выполнена операция.
Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения хронического остеомиелита различными методами
На основании ретроспективного анализа историй болезни, при повторных госпитализациях, консультативных приемах и методом анкетирования изучены отдаленные результаты оперативного лечения у 81 больного контрольной группы в сроки от 1 до 18 лет и у 33 пациентов основной группы в сроки от 1 до 7 лет.
Для сравнительной оценки отдаленных результатов НСЭ при лечении ХТО мы использовали 2 показателя:
частоту хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов операции в отдаленном периоде,
частоту рецидивов заболевания в отдаленном периоде.
Частота различных результатов лечения ХТО в отдаленном периоде после различных видов НСЭ представлена в таблице 28.
Как следует из таблицы, при лечении больных контрольной группы с использованием традиционной методики у 64 (79,0%) пациентов достигнуты хорошие и удовлетворительные результаты, у 17 (21,0%) больных результат лечения был расценен как неудовлетворительный, вследствие рецидива у 11 (13,6%) больных, функциональной неполноценности конечности в 4 (4,9%) случаях и плохого косметического результата с постоянной травматизацией послеоперационных рубцов, что в значительной степени снижало качество жизни у 2 (2,5%) наших пациентов.
В тоже время, анализ отдаленных результатов лечения больных основной группы показал, что применение нового способа хирургического лечения ХГО позволил у 30 (90,9%) пациентов достигнуть хороших и удовлетворительных результатов, что позволяет считать проведенное лечение достаточно эффективным. Рецидив ХТО в основной группе был отмечен у 2 (6,1%) больных, значительное нарушение функции конечности - у 1 (3%) пациента. Плохих косметических результатов, причиняющих значительный дискомфорт пациентам, отмечено не было.
Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты лечения в контрольной группе получены у 64 (79,0±3,5%) больных, в основной группе у 30 (90,9%±4,0) пациентов, неудовлетворительные результаты наблюдались у 17(21,0±3,5%) и 3(9,1%±4,0) пациентов соответственно (t=2,24, р=0,03; различие достоверно). Применение нашего способа при лечении ХГО позволило снизить частоту рецидивов заболевания с 13,6±2,2% у больных контрольной группы до 6,1±1,6% у пациентов основной группы (t=2,7, р=0,007; различие достоверно).
Кроме того, мы проанализировали частоту рецидивов" заболевания в зависимости от времени, прошедшего после НСЭ (табл. 29). В контрольной группе, рецидив остеомиелита в ранние сроки (до года) после операции, отмечен в 5 (6,2±2,1%) случаях, более чем через год после операции - в 6 (7,4±2,1%) случаях. У больных, оперированных по нашей методике, рецидива остеомиелита ни в первые 6 месяцев, ни спустя год после операции не отмечено. Более чем через год после операции рецидив возник у 2 (6,1%) больных. Спустя 1 год и 7 месяцев у одного больного после переохлаждения наблюдалось образование абсцесса в области послеоперационного рубца, который самопроизвольно вскрылся. В последующем, на протяжении 3 лет, обострений не было, что дает основание считать пациента практически здоровым. У другого пациента, через три года после НСЭ, открылся свищ. Причиной рецидива ХГО явился небольшой секвестр. Больной был повторно оперирован. В течение последующих 5 лет обострений больше не отмечалось.
Таким образом, отсутствие рецидивов в ранние сроки после операции у больных основной группы статистически достоверно и свидетельствует об эффективности методики (t=2,3; р=0,02).
Учитывая высокую частоту рецидивов ХГО после хирургического лечения, мы провели изучение частоты возникновения рецидивов в зависимости от локализации, распространенности остеомиелитического процесса, длительности заболевания, величины ОКП.
Как видно из представленной таблицы, наибольшая частота рецидивов остеомиелита, вне зависимости от способа НСЭ, отмечена при локализации патологического очага в бедренной кости — 6 (5,3%) случаев и большеберцовой кости - 3 (2,6%) случая. Рецидив остеомиелита плечевой кости отмечен в 2 (1,8%) случаях у пациентов контрольной группы.
Также была установлена определенная зависимость частоты рецидивов ХТО от локализации и распространенности патологического очага в том или ином отделе кости.
Установлено, что наибольшее число рецидивов развивается при диафизарной локализации остеомиелита - 5(4,4%), субтотальном и тотальном поражении кости - 4(3,5%), случаев.
Кроме того, была выявлена определенная зависимость отдаленных результатов оперативного лечения ХТО от длительности заболевания.
Как видно из таблицы, выявлена убедительная связь рецидивов заболевания со сроками радикальных оперативных вмешательств. Если после ранних секвестрэктомий (до 6 месяцев от начала заболевания) рецидив развился у 1(0,9%) больного, то после операций, выполненных в более поздние сроки, рецидивы развились у 10 (8,8%) пациентов. Следовательно, наилучшие результаты получены при операциях, выполненных в оптимальные сроки (до 6 месяцев от начала заболевания).
Распределение больных в зависимости от величины послеоперационной остаточной костной полости отображено в таблице 33.
Как видно из представленной таблицы, наибольший процент рецидивов отмечен у больных с большим объемом ОКП, что подразумевает обширное поражение кости.
Таким образом, на основании сравнительной оценки отдаленных результатов лечения, выявлены значимые различия, доказывающие преимущество предлагаемой методики хирургического лечения перед традиционными методами оперативного лечения ХТО длинных трубчатых костей. Применение разработанного нами способа оперативного лечения ХГО позволяет значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений, улучшить функциональные показатели и социально-бытовой статус, уменьшить сроки лечения, снизить количество рецидивов, а также улучшить качество жизни больных.
![Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс]](/i/i/4304/198532.png "Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс] Мамедов Агшин Ариф оглы")
![Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]](/i/i/4286/192655.png "Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс] Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед")
