Введение к работе
Актуальность проблемы
Выбор метода лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости (ПШБК) в настоящее время продолжает оставаться актуальной задачей (Г.М. Кавалерский, 2005) и требует постоянного внимания не только практикующих травматологов, но и органов социального обеспечения. Инвалидизация больных после повреждений шейки бедренной кости неуклонно нарастает и превышает в настоящее время 17% от общего числа инвалидов по опорно-двигательной системе, с преобладанием женщин (Э.П. Асачева с соавт., 2003).
За последнее время так и не сложилась отчетливая тактика ведения больных с переломами шейки бедренной кости. Одни авторы отдают предпочтение различным вариантам эндопротезирования (Н.В. Загородний, 1999), другие предпочитают остеосинтез (В.М. Лирцман с соавт., 1997), указывая на необходимость применения эндопротезирования, в основном, при неудаче остеосинтеза и ограничения первичного эндопротезирования строгими показаниями.
Большое значение в сокращении сроков стационарного лечения и снижении летальности больных с переломами шейки бедренной кости имеет адекватное оперативное вмешательство. Анатомически точная репозиция отломков, надежная их фиксация, ранняя активизация больных, щадящее выполнение оперативного вмешательства предопределяют успех лечения (Ю.Г. Шапошников, 1997).
Из-за трудности выполнения репозиции и особенности кровоснабжения головки бедренной кости остеосинтез переломов шейки бедра часто осложняется формированием ложных суставов и асептическим некрозом головки бедра (В.В. Ключевский, 2004).
С целью выявления факторов риска возникновения переломов шейки бедра было проведено множество исследований (О.Я. Цейтлин, 2003; О.М. Лесняк, 2006). Несмотря на это, в научной литературе имеется мало работ, посвященных комплексному исследованию факторов риска возникновения переломов шейки бедренной кости, отсутствуют работы по минеральному составу костной ткани шейки бедра, как в норме, так и при патологии.
Одной из основных причин возникновения переломов шейки бедренной кости является остеопороз (В.И. Нуждин с соавт., 2000). Его наличие часто ухудшает результаты остеосинтеза.
Важным фактором, влияющим на развитие осложнений при остеосинтезе шейки бедренной кости, является время, прошедшее с момента травмы до операции. При остеосинтезе перелома шейки бедренной кости через 12 часов после травмы осложнения возникают в 10-13% случаев. Если с момента травмы прошло свыше 2 суток, то риск осложнений возрастает до 35% (Г.В. Куропаткин, 2004).
Таким образом, проблема лечения переломов шейки бедренной кости, несмотря на множество предложенных фиксаторов и методик их введения и при стремительно развивающемся эндопротезировании по-прежнему актуальна и требует своего разрешения.
Цель исследования
Выработать показания к остеосинтезу и эндопротезированию при переломах шейки бедренной кости для улучшения результатов оперативного лечения пациентов с данной травмой.
Задачи исследования
-
Изучить результаты остеосинтеза свежих переломов шейки бедренной кости в зависимости от возраста больного, сроков с момента травмы до операции, типа перелома, вида фиксатора и корректности технологий остеосинтеза, правильности выполнения режима нагрузки.
-
Выяснить роль системного остеопороза в этиологии переломов шейки бедренной кости у пациентов молодого и среднего возраста и его влияние на результаты остеосинтеза переломов данной локализации.
-
Изучить особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных, ранее перенесших оперативное вмешательство по поводу перелома шейки бедренной кости.
-
На основании анализа результатов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости разработать рекомендации для практического применения
Научная новизна
Оптимизированы показания к остеосинтезу и эндопротезированию при переломах шейки бедренной кости. Доказано, что операция остеосинтеза медиальных переломов шейки бедренной кости должна выполняться по возможности в экстренном порядке (в первые сутки после травмы).
Доказано, что основной причиной переломов шейки бедренной кости при низкоэнергетической травме у пациентов молодого и среднего возраста является системный остеопороз.
Изучены особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных, ранее перенесших оперативное вмешательство по поводу перелома шейки бедренной кости.
Практическая значимость
Заключается в повышении качества хирургического лечения субкапитальных и трансцервикальных переломов шейки бедренной кости.
Внедрена в клиническую практику методика вальгирования головки бедренной кости с получением хорошей костной опоры на торец шейки бедра. Данная методика позволяет увеличить стабильность остеосинтеза и активизировать больных в более ранние сроки.
Разработаны показания для первичного эндопротезирования у пациентов молодого и среднего возраста, что позволит уменьшить сроки реабилитации и повысить качество жизни у данной категории больных.
Результаты и выводы проведенных исследований могут служить методическими рекомендациями при оперативном лечении закрытых субкапитальных и трансцервикальных переломов шейки бедренной кости.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Остеосинтез переломов шейки бедренной кости с высокой вероятностью консолидации может быть выполнен пациентам в возрасте до 65±5 лет, когда после репозиции при незначительном (не более 15) вальгировании центрального фрагмента удается получить хорошую костную опору головки на торец дистального отломка. При этом возникает стабильная система, где основную нагрузку берет на себя кость, а металлоконструкция является фактором, позволяющим сохранить равновесие в созданной системе.
2. Операция остеосинтеза медиальных переломов шейки бедренной кости должна выполняться по возможности в экстренном порядке (в первые сутки после травмы), так как только в этом случае можно снизить риск развития осложнений у пациентов с данной травмой и, следовательно, добиться снижения инвалидности, особенно у лиц молодого и среднего (трудоспособного) возраста.
3. При оскольчатом характере перелома и невозможности получения репозиции с вальгированием головки и опорой ее на торец шейки следует выполнять первичное эндопротезирование тазобедренного сустава.
4. При несросшихся переломах шейки бедренной кости нецелесообразно выполнять реостеосинтез, следует выполнять тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
5. Основной причиной переломов шейки бедренной кости при низкоэнергетической травме у пациентов молодого и среднего возраста является системный остеопороз. При отсутствии адекватной медикаментозной терапии системного остеопороза он может ухудшить результаты остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава.
6. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных, ранее перенесших оперативное вмешательство по поводу перелома шейки бедренной кости, является более сложной операцией, чем первичное эндопротезирование при коксартрозе и свежем переломе шейки бедренной кости.
Апробация работы
Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на II Молодежном инновационном форуме (Воронеж, 2010) и на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии, общей хирургии, факультетской хирургии, хирургии №2 ИПМО (Воронеж, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 161 странице, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 194 источника, из которых 56 отечественных и 138 зарубежных. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 53 рисунками.
![Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс]](/i/i/4304/198532.png "Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс] Мамедов Агшин Ариф оглы")
