Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современное состояние проблемы травматизации и лечения закрытых переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста 9-11
1.2. Анатомические особенности строения проксимального отдела бедренной кости. Причины и факторы, предрасполагающие к переломам в области проксимального отдела бедренной кости. Классификация переломов шейки бедренной кости 11-17
1.3. Характеристика и сравнительный анализ современных методов и фиксирующих устройств для лечения закрытых переломов шей ки бедренной кости 17-29
Глава 2.Материал и методы исследования
2.1. Общеклиническая характеристика пациентов с закрытыми переломами шейки бедренной кости 30-39
2.2. Характеристика методик обследования и лечения пациентов с
закрытыми переломами шейки бедренной кости 40-45
Глава 3. Хирургическое лечение закрытых переломов шейки бедренной кости при помощи П-образной скобы с компрессирующим устройством .
3.1. Характеристика П-образной скобы с компрессирующим устройством для остеосинтеза шейки бедра и ее модификации 46-49
3.2. Предоперационная подготовка к оперативному лечению больных хирургического профиля, в том числе пациентов с закрытыми переломами шейки бедренной кости 50-55
3.3. Описание этапов операции остеосинтеза шейки бедренной кости с применением П-образной скобы с компрессирующим устройством 56-60
3.4. Послеоперационное лечение и реабилитация больных хирургического профиля, в том числе пациентов с закрытыми переломами
шейки бедренной кости 61-65
Глава 4. Анализ собственных наблюдений.
4.1. Сравнительный анализ результатов лечения закрытых переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста используемыми в настоящее время фиксаторами и П-образной скобой с компрессирующим устройством 66 - 123
4.2. Сравнительная характеристика процессов образования костной мозоли при остеосинтезе шейки бедренной кости гвоздем Смит-Петерсона, спонгиозными винтами и П-образной скобой с компрессирующим устройством на основании рентгенологических данных .124-125
4.3. Методика оценки анатомо-функциональных исходов хирургического лечения закрытых переломов шейки бедренной кости 126-129
4.4. Анализ возможных осложнений при использовании различных фиксаторов для остеосинтеза шейки бедренной кости (гвоздь Смит-Петерсона, гвоздь Смит-Петерсона с диафизарной накладкой, спон-
гиозные винты, П-образная скоба с компрессирующим устройством)! 30-152
Заключение 153-157
Выводы 158-159
Практические рекомендации 160
Список использованной литературы
- Современное состояние проблемы травматизации и лечения закрытых переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста
- Анатомические особенности строения проксимального отдела бедренной кости. Причины и факторы, предрасполагающие к переломам в области проксимального отдела бедренной кости. Классификация переломов шейки бедренной кости
- Характеристика П-образной скобы с компрессирующим устройством для остеосинтеза шейки бедра и ее модификации
- Сравнительный анализ результатов лечения закрытых переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста используемыми в настоящее время фиксаторами и П-образной скобой с компрессирующим устройством
Введение к работе
« Жизнь есть движение, движение есть жизнь. » М.Е. Мюллер (1996) Вопросы оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста приобретают особое значение в связи с относительным и абсолютным увеличением количества пожилых и старых людей среди населения страны.
В большой степени это относится к травматологическим больным, среди которых пострадавшие старших возрастных групп составляют 15-20°/0.
Лечение переломов у этого контингента пострадавших представляет трудную задачу. Даже небольшая травма у этих людей превращается в общее серьезное заболевание, так как легко нарушает защитные механизмы организма, находящиеся в состоянии неустойчивого равновесия. При этом надо учесть, что у значительного числа из них имеются тяжелые сопутствующие заболевания, которые ранее считались абсолютным противопоказанием к оперативному лечению переломов (А.В. Каштан. Проблема гериатрии в травматологии. Ортопедия, травматология, 1965г.. № 1, с. 18-24. //А.В. Каплан. Травматология пожилого возраста. М. Медицина. 1977г., 351 с). Наиболее травмируемой частью тела в пожилом и старческом возрасте является тазобедренный сустав, что объясняется значительным ухудшением обменных процессов и кровообращения в указанной области.
Внутрисуставные переломы проксимального отдела бедреной кости составляют 7,8% среди всех внутрисуставных переломов, а переломы шейки бедра 8,\% по отношению ко всем переломам бедренной кости. По данным Казанского Института травматологии и ортопедии (1990г.) количество переломов шейки бедренной кости за последние 10 лет возросло с 0,7% до 1,9% среди всех переломов костей скелета и с 3,8% до 5,1% среди переломов костей нижних конечностей, в 89-90% случаев отмечались осложнения в виде образования ложного сустава.
По мнению А.В. Каплана, в основе неблагоприятных результатов лечения переломов шейки бедра лежат такие факторы, как особенности анатомического строения проксимального отдела бедренной кости и топографо-анатомического расположения мягких тканей, васкуляризации, разделяющие эту часть бедра на благоприятные и неблагоприятные зоны для процессов регенерации, погрешности в выборе метода лечения, ранняя нагрузка конечности.( А.В. Каплан. М.В. Ма-лова, В.М. Лирцман. Основные принципы и методы лечения переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. М. 1978,с.З-8.)
По мнению P.W. Braun (1974г.): « нет метода, который бы мог последова -тельно и надежно достичь заживления перелома без каких-либо осложнений.»
Многие современные методы остеосинтеза шейки бедра, используемые в настоящее время, не позволяют в должной степени осуществить стабильную фиксацию и адекватную компрессию отломков. Ряд же высокоэффективных методов являются либо травматичными, либо дорогостоящими и труднодоступными для широкого применения в травматологических клиниках.
Поэтому большое значение приобретает усовершенствование уже известных методов хирургического лечения шейки бедренной кости и создание новых, более совершенных фиксаторов и методик для оказания квалифицированной и своевременной помощи пострадавшим. Несмотря на стремительное развитие в последние десятилетия метода внеочагового остеосинтеза, интрамедуллярный компрессионный остеоситез по-прежнему остается более простым и доступным.
Разнообразие информации и желание достичь более высоких результатов в хирургическом лечении закрытых переломов шейки бедренной кости путем создания нового современного универсального фиксатора для компрессионного остеосинтеза привело нас к разработке предлагаемой металлоконструкции.
Цель работы: Улучшение результатов хирургического лечения переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста путем использования нового способа остеосинтеза с применением П-образной скобы с компрессирующим устройством.
Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:
1. Разработать способ закрытого остеосинтеза переломов шейки бедренной кости с применением нового фиксатора, который при минимальном использовании вспомогательных инструментов обеспечивал бы минимальную травматичность воздействия на кость и окружающие ее ткани, а также стабильный остео-синтез.
2. Определить показания и противопоказания к применению предлагаемого фиксатора в хирургическом лечении закрытых переломов шейки бедренной кости.
3. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения закрытых переломов шейки бедра П-образной скобой с компрессирующим устройством. Изучить влияние компрессии между отломками на сроки консолидации переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста.
4. Провести сравнительный анализ эффективности остеосинтеза шейки бедренной кости предложенным способом и традиционными методами.
5. Разработать программу ведения предоперационного, послеоперационого периодов и реабилитации пациентов с закрытыми переломами шейки бедренной кости.
Научная новизна:
Разработан новый метод остеосинтеза шейки бедренной кости с применением фиксатора в виде П-образной скобы с компрессирующим устройством. (Патент № 2110230 на изобретение «Фиксатор для остеосинтеза шейки бедренной кости», от 7 февр. 1996г.), а также модификация металлоконструкции - П-образная скоба с компрессирующим устройством и диафизарной накладкой (Патент № 2225181, от 21 марта 2002г.).
Проведенный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения закрытых переломов шейки бедренной кости позволил изучить влияние компрессии между отломками на сроки консолидации переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста.
Полученные результаты исследований позволили провести сравнительный анализ эффективности остеосинтеза шейки бедренной кости П-образной скобой с компрессирующим устройством и традиционными фиксаторами.
Внедрение в практику специально разработанной анкеты для пациентов с травматическими повреждениями позволило более глубоко оценить состояние больного и целенаправленно корректировать тактику лечения на всех его этапах.
Разработан алгоритм ведения больных с закрытыми переломами шейки бедренной кости в предоперационном и послеоперационном периодах, который позволяет повысить эффективность профилактики возможных местных и общих осложнений на всех этапах лечения.
Практическая ценность работы:
Научно-теоретический эффект: Разработан новый способ остеосинтеза шейки бедренной кости с использованием П-образной скобы с компрессирующим устройством. Метод малотравматичен, позволяет добиться стабильной фиксации отломков и сокращения сроков консолидации переломов шейки бедра. Доказана высокая клиническая эффективность предложенного способа металлоостеосинтеза шейки бедренной кости по сравнению с общепринятыми методами.
Медико-социальный эффект: Внедрение предложенного способа остеосинтеза шейки бедренной кости в практическое здравоохранение позволит сократить сроки стационарного лечения, снизит число послеоперационных осложнений и летальности, уменьшит инвалидизацию больных с данной патологией.
Экономический эффект: Проведение операции остеосинтеза шейки бедренной кости при помощи П-образной скобы с компрессирующим устройством является дешевым и общедоступным методом, так как не требует больших материальных затрат на изготовление металлоконструкции и специальных вспомогательных дорогостоящих инструментов и устройств для проведения операции. При лечении данным методом сокращается срок пребывания пациентов в стационаре, экономятся лекарственные средства и снижаются затраты на реабилитацию инвалидов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Применение современных методов оперативного лечения и способов их практической реализации, основанных на использовании традиционных конструкций, не обеспечивает должного качества лечения вследствие неустойчивого остеосинтеза, значительной травматизации костной ткани, необходимости в иммобилизации или длительного покоя для поврежденной конечности, возможных ранних и отдаленных осложнений, а также является недоступным для большинства травматологических отделений, из-за необходимости использования дополнительного
- 8 -дорогостоящего оборудования. Поэтому является актуальным совершенствование устройств и методик для проведения операций на проксимальном отделе бедра.
2. Применение П-образной скобы с компрессирующим устройством для хирургического лечения переломов шейки бедренной кости обеспечивает стабильный остеосинтез шейки бедра, что приводит к ускорению процесса консолидации отломков и уменьшению сроков послеоперационного лечения и реабилитации пациентов, имеющих указанные повреждения.
3. Предложенный способ остеосинтеза шейки бедренной кости обеспечивает минимальную травматизацию тканей в области тазобедренного сустава, что позволяет ускорить процесс консолидации отломков, уменьшить сроки послеоперационного лечения и реабилитации пациентов.
4. Разработанный алгоритм ведения пациентов в предоперационном и послеоперационном периодах позволяет избежать ранних и отдаленных, местных и общих осложнений.
5. Способ остеосинтеза шейки бедренной кости с применением П-образной скобы с компрессирующим устройством прост и доступен для широкого круга врачей-травматологов, не требует использования специальных дополнительных инструментов и устройств.
Внедрение в практику, апробация работы и публикации: Предложенный способ металлоостеосинтеза внедрен в практику отделения множественной и сочетанной травмы Городской клинической больницы № 9 (скорой медицинской помощи) г. Воронежа. Материалы работы излагаются и обсуждаются на врачебных конференциях и практических занятиях со студентами.
По теме диссертации опубликовано 6 статей, получено 2 патента на изобретение. Апробация работы проведена на заседании-конференции кафедр: госпитальной хирургии; факультетской хирургии; хирургии № 2ФГЖ и ППС; общей хирургии; травматологии, ортопедии и ВПХ; анестезиологии и реаниматологии; анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ВГМА им. Н.Н.Бурденко (29.10.04г.). Материалы диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы современной травматологии и ортопедии» (Воронеж, 2004 г.).
Современное состояние проблемы травматизации и лечения закрытых переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста
В последние годы значительно увеличилось количество лиц пожилого и старческого возраста и, соответственно, повысилось количество травм, связанных с переломами проксимального отдела бедренной кости.
Г .И. Турнер в 1930 году отмечал: «К числу катастроф, которые могут быстро подтолкнуть стрелку жизни к старческой беспомощности, несомненно, принадлежат переломам шейки бедренной кости.» (С.С. Наумович. Оперативное лечение переломов шейки бедра. Минск. 1963г, с.74)
Данная проблема возникает в связи с необратимыми физиологическими изменениями в организме, отмечающимися в возрасте старше бОлет, сопровождающимися значительным снижением тонуса связочно-мышечного аппарата, ухудшением кровоснабжения головки бедренной кости,нарушением белково-минерального обмена, развитием остеопороза и повышением хрупкости костной ткани. (А.З. Аверин. Изменение капсулы тазобедренного сустава и связки головки бедра при внутрисуставных переломах шейки бедренной кости. Тр. Риж. НИИА.197ІГ., вып 2, с 121-130.//В.М. Демьянов. Зависимость исходов переломов шейки бедренной кости от возраста больных. Ортопедия, травматология и проте-зирование. 1973г., № 1, с. 59-60. //А.Ф. Иващенко. Реабилитация больных с переломами шейки бедра. Реабилитация боьных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Горький. 1984г., с.65-67.)
S. Falch и соавторы изучили показатели травматизма за один год у жителей Осло. Отмечен рост числа переломов проксимального отдела бедренной кости с увеличением возраста. Так на 10000 жителей в возрасте 30 лет регистрируется 0,9-1,1 случаев, в возрасте 50 лет-7,8-8,0 случаев. Среди женщин в возрасте бОлет - 29 случаев, среди мужчин 16; в возрасте 75 лет - 142 и 65 соответственно; среди женщин в возрасте 80 лет перелом шейки бедра составил 152 случая. У мужчин в этом возрасте регистрируется 96 переломов шейки бедра. У женщин в возрасте 90 лет было зарегистрировано 479 переломов, у мужчин - 309. При расчете травм на все население показатель составил 20, 7 на 10000 жителей что составляет около 0, 21 /0.
A. Svanson и G. Vurdoch отметили, что риск перелома проксимального отдела бедренной кости в возрасте 80-84 года превышает 2500 на 10000 жителей, что составляет 25%, а общий показатель летальности для лиц всех возрастов при этом виде травм составляет 11,9%. Продолжительность стационарного лечения превышает 40 дней.
L. Hedland и соавт. изучали влияние возраста и пола на частоту переломов шейки бедренной кости на основании 20000 историй болезней жителей Стокгольма. Переломы шейки бедра у женщин доминировали во всех возрастных группах, причем у женщин частота переломов проксимального отдела бедра увеличивается каждые 5-6 лет, у мужчин - каждые 7-8 лет. Эта закономерность свидетельствует о важной роли в генезе травм эндогенных факторов, приводя-ще к снижению прочности кости. К эндогенным факторам относится изменение гормонального фона. У женщин в постменопаузном периоде скелет ежегодно теряет до 1% своей органической и неорганической основы.
S. Mannius и соавт. сравнили соотношение показателей среди сельского и городского населения и пришли к выводу, что переломы в зоне тазобедренного сустава встречаются значительно чаще среди городского населения, что связано, очевидно с условиями жизни, высокой степенью травматизации в связи с растущим числом дорожно-транспортных проишествий, спортивных травм, гиподинамией, авитаминозом, экологическими особенностями данного региона.
Таким образом социальная значимость проблемы лечения данной патологии связана не только с достаточной ее распространенностью, но и неблагоприятным прогнозом, как в отношении восстановления функции поврежденной конечности, так и жизни больного при отсутствии адекватного и своевременного лечения.
В возникновении переломов шейки бедренной кости немаловажную роль играют анатомическая особенность строения проксимального отдела бедренной кости.
Проксимальный отдел бедра представляет собой структуру из губчатой кости, покрытую наружным тонким слоем компактного вещества. Губчатая ткань в свою очередь представляет собой многочисленные переплетающиеся между собой костные балки, которые можно рассмотреть как совокупность трех систем: (рис 1.)
Анатомические особенности строения проксимального отдела бедренной кости. Причины и факторы, предрасполагающие к переломам в области проксимального отдела бедренной кости. Классификация переломов шейки бедренной кости
Первая система проходит дугообразно от наружной поверхности большого вертела, поднимаясь вверх на шейку бедра, а затем направляясь к нижне-внутрен-ней поверхности головки бедренной кости, это образование носит название «шпоры Меркеля».
Вторая система идет от внутренней поверхности малого вертела вверх и кнаружи, направляясь к основанию большого вертела, перекрещивая на своем пути первую систему.
Третья система костных балок распространяется от внутренней поверхности шейки бедренной кости несколько выше малого вертела и направляется к верхней полуокружности головки бедра.
Кроме этих трех основных систем на фронтальном распиле проксимального конца бедренной кости имеется утолщение вертикального слоя внутренней поверхности шейки бедра. Это утолщение соответствует нижней кривизне шейки и является непосредственным продолжением кортикального слоя внутренней поверхности диафиза бедра.Оно заканчивается в центре головки и носит название «дуги Адамса.?
В работе Ю. Платкайс, И. Озоланта, А. Бридалс «Клинические и биомеханические аспекты остеосинтеза субтрахантерных переломов бедренной кости человека стержнями Эндера» (Проблемы травматологии и ортопедии. Таллин, 1990г.,т. 1, с. 132-134.) описана новая структурная особенность вертельной области бедренной кости - на уровне малого вертела в переднемедиальном направлении выявлена зона с повышенной плотностью костной ткани, обладающая высоким моментом сопротивления и жесткости. Этим же автором обнаружена зона очень низкой плотности, расположенная по заднемедиальной поверхности вертельной области. Однако между основными системами костных балок имеются слабые места. Одно из них расположено в нижнем отделе головки - участок Вольфа Второй участок находится у основания шейки и носит название((греуголь-ник Вольфа А третий расположен в области большого вертела. A. Tountas и S. Naddell полагают, что в возникновении переломов шейки бедренной кости пусковым механизмом является резорбция трабекул. У пожилых людей этот тип перелома можно отнести к стрессовым. Первичный и вторичный остеопороз - важнейшая причина ослабления трабекул в головке и шейке бедра. В головке бедренной кости происходят микро переломы трабекул. Если в какой-то период количество таких трабекул превышает критический уровень, то оставшиеся ослабленные трабекулы не могут противостоять обычным нагрузкам и начинается каскад стрессовых переломов.
История классифицирования переломов шейки бедренной кости насчитывает более полувека.
Pauwels (Паулс-Линтон, 1935г.) предложил теорию механогенеза внутри На основе рентгеноанатомических характеристик В.В. Горневская (1953г.), В.В. Чернавский (1968г.), Watson-Jones (1972г.) подразделяли все переломы на субкапитальные и трансцервикальные. В.М. Демьянов (1964г.), А.В. Каплан (1967г.) к этой группе относили и базицервикальные переломы. Принимая во внимание условия смещения отломков и механизм травмы А.В. Каплан (1967г.), Watson-Jones (1972г.) делили переломы шейки бедра на абдукционные (вальгус-ные - угол больше 140) и аддукционные (варусные - угол меньше 120). (рис2.) Тип перелома, степень смещения отломков, направление плоскости перелома немаловажны при прогнозировании исхода оперативного лечения. -суставных переломов проксимального отдела бедра и на ее основе разработал свою классификацию. Все переломы шейки бедренной кости он разделил на три типа, в зависимости от угла образованного линией перелома с горизонталью, проведенной через вершины вертлужных впадин. При переломах первого типа угол составляет не более 30. второго типа - от 30 до 50, при третьем типе угол составляет от 5 0 до 7 0 . (рис. 3)
К первому типу относятся вколоченные (вальгусные), или неполные субка-питальные переломы. Ко второму типу - субкапитальный перелом без смещения и без изменения хода медиального трабекулярного пучка. Третий тип - полный перелом шейки с частичным варусным смещением головки, но на рентгенограммах в обеих проекциях сохраняется контакт отломков. Четвертый тип - полный перелом со значительным смещением отломков, причем при данном виде перелома разрывается синовиальная оболочка сустава по верхнему и нижнему контурам шейки, что ведет к повреждению питающих артерий и, соответственно, к нарушению микроциркуляции. Поэтому степень аваскулярных некрозов приближается к 80%.
В рамках Исчерпывающей Классификации АО М.Е. Muller (1989г.) разработал классификацию переломов проксимального отдела бедренной кости. В ней Субкапитальные и трансцервикальные переломы объединены в тип В. (Тип А -переломы вертельной области, тип С - переломы головки бедра.) (рис.5)
В группу В1 выделяются субкапитальные переломы с незначительным смещением отломков. К ней относятся: вколоченные переломы с вальгусной дислокацией головки не более 15 (В 1.1); вколоченные переломы с варусной дислокацией головки не более 15 (В 1.2); переломы без углового смещения отломков (В1.3).
Характеристика П-образной скобы с компрессирующим устройством для остеосинтеза шейки бедра и ее модификации
Предлагаемый фиксатор для остеосинтеза шейки бедренной кости (Патент № 2110230 на изобретение, авт. Шагивалеев Н.А. от 7 февр. 1996г.) разработан на базе отделения множественной и сочетанной травмы Городской Клинической больницы № 9 (Скорой медицинской помощи).
Фиксатор для остеосинтеза состоит из П-образной скобы и компрессирующего устройства, представляющего из себя спонгиозный винт. Ножки скобы, соединенные между собой опорной пластиной, превращают скобу в монолит, чем обеспечивается жесткость конструкции, атак же стабильность остеосинтеза. В целях уменьшения степени разрушения костной структуры головки бедренной кости при введении конструкции, ножки имеют V- образное сечение и заостен-ные концы. Фигурная поверхность ножек способствует предупреждению возможных ротационных дислокаций головки бедренной кости. Компрессирующий винт имеет на рабочем конце резьбу с шагом 3 мм., по диаметру превышающую диаметр безрезьбового участка винта, что способствует более тесному сближению отломков. Вводимый в отломки через отверстие на пластине, он удерживает их в заданном положении и препятствует миграции скобы в послеоперационном периоде.
Фиксатор состоит из металлической скобы (сплав ВТ 6, ОТ 4, ВТ 16, ВТЗ-1) и компрессирующего винта. Скоба имеет две параллельно расположенные ножки 1, представляющие собой стержни V-образного сечения, соединенные опорной пластиной 2, имеющей в центре отверстие 3. Концы 4 ножек 1 заострены под углом 60. Ножки скобы могут быть разной длины в зависимости от вида перелома и угол отличаться от 90 в зависимости от конкретного положения скобы. Через отверстие 3 в пластине 2 вводится компрессирующий винт 5, представляющий собой металлический стержень, несущий на одном конце головку 6 с прорезью 7 для отвертки, на другом - резьбу 8 шагом 3 мм., по диаметру превышающий диаметр стержня 5.
Использование П-образной скобы с компрессирующим устройством предназначено не только для лечения какого-либо определенного вида перелома - данный имплантант можно успешно использовать для остеосинтеза при всех вариантах закрытых переломов шейки бедра. Несмотря на то, что наиболее «удобными» для остеосинтеза предложенным фиксатором являются трансцервикальные и базальные переломы шейки бедра, наличие компрессирующего винта определяет и гарантирует хорошие результаты также при субкапитальных переломах.
В процессе разработки данного метода остеосинтеза закрытых переломов шейки бедренной кости при помощи П-образной скобы с компрессирующим устройством была создана модификация предлагаемого фиксатора (Фиксатор для остеосинтеза шейки бедра. Патент № 2225181,21.03.2002г., авт. Шагивалеев Н.А.) Данный фиксатор состоит из пластины, заканчивающейся на одном конце двумя ножками с расположенным между ними компрессирующим винтом-саморезом, на другом конце пластины - на одинаковом расстоянии расположены отверстия, через которые вводятся кортикальные шурупы, что превращает ее в единую жескую конструкцию, чем обеспечивается стабильность остеосинтеза. Ножки пластины имеют V-образное сечение с углом 90, раскрытым кнаружи и заостренные под углом 60 концы, что позволяет значительно уменьшить степень разрушения костной ткани. Компрессирующий винт-саморез, имеющий на рабочем конце резьбу с шагом 5 мм., по диаметру превышающую диаметр самого винта, вводится через отверстие на пластине, расположенное между ножками. Через отверстия, расположенные на другом конце пластины вводятся кортикальные винты, создающие дополнительную фиксацию конструкции, увеличивающие степень компрессии отломков и надежно удерживающие их в заданном положении, препятствуя миграции пластины в послеоперационном периоде. Использование данного фиксатора возможно так же при хирургическом лечении закрытых чрезвертельных и подвертельных переломов бедренной кости.
Сравнительный анализ результатов лечения закрытых переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста используемыми в настоящее время фиксаторами и П-образной скобой с компрессирующим устройством
При подготовке к хирургическому лечению закрытых переломов шейки бедренной кости следует помнить о необходимости срочного восстановления ана томических соотношений в области перелома с целью предупреждения патологи ческой перестройки костной ткани. Операция должна быть произведена не позднее 3-5 дней с момента травмы (СВ. Сергеев, Н.В. Загородний, н.И. Карпович, М.А. Абдулхабиров. Опыт выполнения раннего остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости у больных с множественной и сочетанной травмой. // Современ ные проблемы травматологии и ортопедии.// сборник трудов -Воронеж.- 2004. с.289-291.). При анализе историй болезней пациентов основной и контрольной групп выяснено, что большинству из них операция была произведена на 5-10 сутки после травмы (таблица № 9). основной и контрольной групп. Лишь 2 из них были прооперированы на 21 сутки с момента получения повреждений, что объясняется наличием сопутствующих заболеваний и необходимости длительной подготовки к наркозу во избежание соматических осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Это были больные после перенесенного острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, то есть, относящиеся ко 2 группе согласно классификации В.М. Лирцмана).
При выборе фиксатора для остеосинтеза шейки бедренной кости в контрольной группе пациентов внимание обращалось на локализацию (или вид) переломов (то есть наличия субкапитального, трансцервикального или базального перелома), что имеет значение для создания адекватной фиксации с учетом анатомо-физиологических особенностей.
Таким образом, наибольшему количеству пациентов с субкапитальными переломами шейки бедра (31 чел. - 15,5 %) был произведен остеосинтез с использованием 2-х или 3-х спонгиозных винтов, удерживающих головку и шейку бедра в тесном контакте. Гвоздем Смит-Петерсена с диафизарной накладкой, в основном, был произведен остеосинтез у пациентов, имеющих трансцервикальные переломы бедренной кости. Их число в абс. величинах составило 36 человек, что соответствует 18 % от общего количества прооперированных лиц. Для остеосинтеза субкапитальных переломов 3-х лопастный гвоздь с диафизарной накладкой и без нее использовался реже (соответственно 20 и 30 случаев, что составило 10% и 15%), так как при такой локализации перелома в послеоперационном периоде возможно смещение головки бедренной кости в виде скольжения по телу стержня в сторону вертлужной впадины. У пациентов с базальными переломами шейки бедра( всего у 16 человек 8 % от всего количества) был произведен остеосинтез шейки спонгиозными винтами у 2 человек (1 %), гвоздем Смит-Петерсена с диафизарной накладкой у 8 человек (4 %), 3-х лопастным гвоздем без диафизарной накладки у 2 человек (1%).
При хирургическом лечении закрытых переломов шейки бедренной кости с применением П-образной скобы с компрессирующим устройством наиболее «удобными» для репозиции и фиксации отломков являлись трансцервикальные и базальные переломы. Однако, использование компрессирующего винта определяет и гарантирует хорошие результаты так же и при субкапитальных переломах.Из 30 пациентов основной группы 11 человек имели трансцервикальный перелом бедренной кости, что составило 36,7% от всего количества больных в этой группе; 15 - субкапитальных (50 %); 4 - базальных (13,3 %). Средние сроки лечения больных представлены в таблице № 10.
Как видно из таблицы, наиболее длительное лечение проводилось пациентам со всеми типами переломов шейки бедренной кости после остеосинтеза гвоздем Смит-Петерсена без диафизарной накладки и спонгиозными винтами, что составило в среднем 140-150 дней. (Наибольшая цифра соответствует субкапитальным переломам бедренной кости). Лечение 3-х лопастным гвоздем с диафизарной накладкой продлилось в среднем около 120 - 140 дней. В этих случаях отмечался более надежный и стабильный остеосинтез. Причем из 96 пациентов с субкапитальными переломами бедренной кости в контрольной группе у 4 человек отмечался остеопороз 3 степени по Н. Sing, и они были выписаны в гипсовых повязках (кокситах), что так же продлило сроки лечения приблизительно до 150 дней.
При остеосинтезе с применением П-образной скобы с компрессирующим устройством самым «неблагоприятным» по-прежнему оставался субкапитальный перелом, однако, по сравнению с результатами после применения общепринятых металлоконструкций, консолидация наступала значительно раньше, и срок лечения оказывался более коротким. Он составлял от 110 до 120 дней, а при трансцервикальных и базальных переломах около 97 дней.
Надо отметить, что с первых дней после проведенной операции больным разрешались щадящие движения в тазобедренном суставе, полный объем движений в голеностопном и коленном суставах, а в 80 % случаев - ходьба с костылями без нагрузки на травмированную конечность. В одном случае у больного с субкапитальным переломом шейки бедра и наличием злоупотребления алкоголем в анамнезе были отмечены постоянные попытки ходьбы по отделению с костылями и без них, с нагрузкой на поврежденную конечность со второго дня после операции. Через 60 дней больной передвигался самостоятельно без костылей и хромоты. На Ro-контроле оперированного тазобедренного сустава отмечались признаки консолидации.
![Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс]](/i/i/4304/198532.png "Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс] Мамедов Агшин Ариф оглы")
![Хирургическое лечение переломов плючневых костей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4492/211590.png "Хирургическое лечение переломов плючневых костей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Казанин Константин Сергеевич")
![Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]](/i/i/4286/192655.png "Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс] Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед")