Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. СОВРЕМЕНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПОСТРАДАВ ШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ (Обзор литературы) 12
1.1 Особенности кровоснабжения тазобедренного сустава и причины возникновения переломов шейки бедренной кости 12
1.2 Диагностика жизнеспособности головки и шейки бедренной кости после возникновения переломов 15
1.3 Хирургическая тактика при переломах шейки бедренной кости у пациентов различных возрастных групп 17
1.4 Осложнения после различных методов хирургического лечения переломов шейки бедренной кости и их причины 23
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 29
2.1 Клиническая характеристика больных 29
2.2 Методы исследования 34
2.2.1 Методика лучевой диагностики переломов шейки бедренной кости 34
2.2.2 Методика консервативного лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости 36
2.2.3 Методика остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости 37
2.2.4 Эндопротезирование тазобедренного сустава 40
2.2.5 Методика морфологического исследования 43
2.2.6 Методика обследования сердечно-сосудистой и центральной нервной системы пострадавших с переломами шейки бедренной кости с примене-ниєм инструментальных методов исследования... 43
2.2.7 Методика оценки результатов консервативного и оперативного лечения пострадавших с перелома ми шейки бедренной кости 45
Глава 3. КРИТЕРИИ И АЛГОРИТМ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕС КОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ 48
3.1 Критерии, определяющие лечебно-диагностическую так тику при переломах шейки бедренной кости 48
3.1.1 Возраст пострадавших и сопутствующие заболевания при переломах шейки бедренной кости 48
3.1.2 Характер и локализация перелома 56
3.1.3 Длительность периода после травмы и сроки выполнения остеосинтеза при сочетанной травме... 57
3.1.4 Остеопороз 60
3.2 Лечебно-диагностический алгоритм при переломах шейки бедренной кости 61
Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕ ТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ 64
4.1 Консервативное лечение переломов шейки бедренной кости 64
4.2 Хирургическое лечение больных с переломами шейки бедренной кости 65
4.2.1 Особенности лечения методом металлоостеосин-теза как основного метода оперативного пособия 65
4.2.2 Особенности лечения пострадавших методом ме-таллоостеосинтеза как паллиативной операции, направленной на профилактику гипостатических осложнений 69
4.2.3 Результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости 70
4.2.4 Особенности применения моно- и биполярных эндопротезов при переломах шейки бедренной кости у пострадавших пожилого и старческого возраста 73
4.2.5 Хирургическая тактика у пациентов с переломами шейки бедренной кости при сомнительной жизнеспособности головки бедренной кости, основанная на данных МРТ 76
4.2.6 Особенности хирургического лечения переломов шейки бедренной кости при множественных и сочетанных повреждениях 80
4.3 Сравнительная оценка различных групп пострадавших с переломами шейки бедренной кости по признаку наличия сопутствующих заболеваний 91
4.4 Оценка функциональных результатов лечения пациентов различных групп : 94
4.5 Осложнения и летальность 100
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 102
ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 125
Введение к работе
Актуальность темы
Выбор метода лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости (ПШБК) в настоящее время продолжает оставаться актуальной задачей [36; 37; 53; 108] и требует постоянного внимания не только практикующих травматологов, но и органов социального обеспечения.
По данным отечественной и иностранной литературы, ПШБК занимают третье место у больных пожилого и старческого возраста, уступая лишь переломам лучевой и плечевой кости [104; 108]. Показатели смертности при таких переломах в течение первого года составляют 22-60% [34]. При этом в настоящей демографической обстановке, по данным ВОЗ, к 2010 г предполагается увеличение количества людей пожилого и старческого возраста на 5-15% от всего населения планеты [62].
Одной из основных причин возникновения ПШБК является остеопороз. В последние годы даже принято говорить о его эпидемиологии [118]. Кроме того, эти травмы приводят к большим социальным проблемам. Связано это с тем, что, на первый взгляд, небольшое повреждение, при котором нет проявлений шока, приводит к длительной нетрудоспособности (5 мес и более с сомнительным прогнозом), к инвалидизации, и в последующем - к значительным финансовым затратам на лечение и реабилитацию [140].
Другая сторона социальной проблемы обусловлена быстрой декомпенсацией витальных функций у пациентов пожилого и старческого возраста, гипостатическими осложнениями, малой эффективностью консервативного лечения и сложностью психологической реабилитации больных [11; 15; 16; 34; 92; 93; 104; 113]. При этом нельзя не сказать о развитии таких осложнений, как декомпенсация энцефалопатии, развитие деменции, что влечет за собой необходимость постороннего ухода за больным. Все это создает психологически тяжелую атмосферу и влияет на материальное положение в семье больного [64; 72].
Несмотря на прогресс в технологии остеосинтеза переломов шейки бедренной кости, количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения остается на прежнем уровне [53; 104; 119]. Выбор металлоконструкции для остеосинтеза шейки бедренной кости остается сложным, далеко не решенным вопросом. Это связано с тем, что:
- металлоконструкция должна обеспечивать фиксацию перелома, соответствующую принципам биологического остеосинтеза, - очень часто происходит несращение перелома или образование ложного сустава, что наиболее характерно для людей пожилого и старческого возраста,
- необходимо выбрать метод остеосинтеза, позволяющий при образовании ложного сустава одномоментно удалить конструкцию и выполнить эн-допротезирование, не тратя долгие месяцы на заживление ран мягких тканей и зарастание отверстий в костной ткани.
По данным многих авторов, эндопротезирование в лечении ПШБК у людей пожилого и старческого возраста в настоящее время является самым прогрессивным и радикальным методом лечения [20; 34; 56; 88; 104]. Однако, учитывая сложность оперативного вмешательства и высокую частоту осложнений, риск эндопротезирования следует расценивать как очень высокий. Поэтому, несмотря на лучшие функциональные результаты по сравнению с остеосинтезом, применение этих операций ограничено. Кроме того, в каждом конкретном случае невозможно подобрать эндопротез, подходящий по типу и форме костно-мозгового канала, из-за ограниченных финансовых возможностей лечебного учреждения и пациента.
Таким образом, актуальность данной проблемы очевидна, и даже небольшой вклад в ее решение является весьма ценным для улучшения результатов лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости.
Цель работы: улучшение результатов лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости путем создания единого алгоритма, определяющего лечебно-диагностическую тактику в зависимости от характера пе релома, тяжести травмы, наличия и выраженности сопутствующих заболеваний у пациентов различных возрастных категорий. Задачи исследования:
1. Изучить основные критерии, влияющие на выбор тактики у пациентов с переломами шейки бедренной кости.
2. Обосновать сроки выполнения оперативного вмешательства и выбор металлоконструкции при хирургическом лечении переломов шейки бедренной кости у пострадавших с сочетанной и множественной травмой.
3. Определить целесообразность выполнения металлоостеосинтеза в качестве паллиативной операции пострадавшим пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости.
4. Оценить эффективность применения ядерной магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ) для оценки жизнеспособности головки и шейки бедренной кости в целях определения лечебной тактики у пациентов младших возрастных групп при поздней диагностике перелома и у пациентов пожилого возраста.
5. Создать алгоритм действий при выборе лечебно-диагностической тактики у всех категорий пострадавших с переломами шейки бедренной кости.
Научная новизна
1. Впервые разработан алгоритм действий, позволяющий на основании характера переломов, состояния жизнеспособности головки и шейки бедренной кости, показателей общего состояния здоровья пациентов определить выбор лечебной тактики у различных категорий пострадавших с переломами шейки бедренной кости.
2. Обоснован выбор металлоконструкции для остеосинтеза шейки бедренной кости при сочетанных и множественных травмах.
3. Доказана необходимость выполнения ядерной магнитно-резонансной томографии в целях определения жизнеспособности головки бедренной у па циентов младших возрастных групп при поздней диагностике перелома и у пациентов пожилого возраста для выбора тактики хирургического лечения.
4. Доказано преимущество остеосинтеза, выполненного в качестве паллиативной операции, над консервативным лечением пациентов старческого возраста с переломами шейки бедренной кости.
Практическая значимость
Внедрение лечебно-диагностического алгоритма при переломе шейки бедренной кости у пострадавших различного возраста с различным количеством сопутствующих заболеваний и их выраженностью, разработанного на основе выделенных соответствующих критериев, показало высокую его эффективность.
Выработка и применение на практике концепции «паллиативного остеосинтеза» шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста обеспечили их раннюю активизацию в целях профилактики гипостати-ческих осложнений, прогрессирования имеющихся сопутствующих заболеваний.
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику травматологических отделений лечебных учреждений при лечении больных с переломами шейки бедренной кости. При этом повышается эффективность лечения больных, уменьшается количество послеоперационных осложнений, сокращаются сроки нахождения больных в стационаре.
Основные положения диссертационного исследования используются при лечении больных с переломами шейки бедренной кости в травматологическом отделении и отделении эндопротезирования ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России», а также в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, ординаторами и адъюнктами на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Все пострадавшие с переломами шейки бедренной кости нуждаются в оперативном лечении, при этом метод лечения определяется общим состоянием пациента, его возрастом, тяжестью сопутствующих заболеваний, жизнеспособностью головки и шейки бедренной кости, локализацией, характером перелома.
При множественных и сочетанных повреждениях перелом шейки бедренной кости не определяет тяжесть травмы, но является причиной инвали-дизации, при этом эффективность лечения больного с политравмой зависит не от темпа консолидации перелома, а от возможности ранней активизации больного.
Металлоостеосинтез перелома шейки бедренной кости, выполненный в качестве паллиативной операции, - это самостоятельный метод лечения, при котором сращение перелома или образование ложного сустава являются прогнозируемыми положительными результатами, а не осложнением остеосин-теза.
Для оценки жизнеспособности головки бедренной кости при поздней диагностике перелома целесообразно применение метода магнитно-резонансной томографии (МРТ). Выбор метода хирургического лечения зависит от выраженности ее асептического некроза.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм пострадавших с переломами шейки бедренной кости позволяет в кратчайшие сроки выбрать правильный метод их лечения и добиться положительных результатов.
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены на: I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2007); международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндо-протезирование» (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК; оформлено 3 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит введение, 4 главы (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы из 170 источников (118 отечественных и 52 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 27 таблицами, 25 рисунками и 10 клиническими примерами.
![Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс]](/i/i/4304/198532.png "Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс] Мамедов Агшин Ариф оглы")
