Содержание к диссертации
Введение
Глава I Чрескатетерное закрытие дефектов межпредсердной перегородки (обзор литературы) 10
Глава II Общая характеристика материала и методов исследования 39
1. Общая характеристика больных 39
2. Тактика ведения больных 42
3. ЭхоКГ в диагностике ДМПП и контроле за имплантацией окклюдера Amplatzer 43
4. Критерии отбора больных для чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером Amplatzer 45
5. Инструментарий для чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером Amplatzer 48
6. Методы измерения размера дефекта и выбор диаметра окклюдера 53
7. Методика чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером Amplatzer 55
8. Особенности чрескатетерного закрытия ДМПП больших размеров и «множественных» ДМПП 61
9. Проблемы, возникающие при чрескатетерном закрытии ДМПП окклюдером Amplatzer и пути их преодоления 64
10. Статистическая обработка материала 67
Глава III Результаты чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером Amplatzer 68
1. Результаты ТТЭ и ТПЭ диагностики ДМПП и контроля имплантации окклюдера 68
2. Непосредственные результаты чрескатетерного закрытия ДМПП малого и среднего размеров 69
3. Непосредственные результаты чрескатетерного закрытия больших ДМПП и «множественных» ДМПП 72
4. Неудачи и осложнения чрескатетерного закрытия ДМПП 80
5. Отдаленные результаты чрескатетерного закрытия ДМПП 83
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Чрескатетерное закрытие дефектов межпредсердной перегородки (обзор литературы)
- Общая характеристика больных
- Тактика ведения больных
- Результаты ТТЭ и ТПЭ диагностики ДМПП и контроля имплантации окклюдера
Введение к работе
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) составляет около 10% всех врожденных пороков сердца (Hoffman J.E., Christianson R., 1978). Закрытие ДМПП с наличием большого лево-правого шунта является необходимым для предотвращения развития легочной гипертензии, предсерднои аритмии и сердечной недостаточности и показано даже у больных старше 40 лет (Attie F. et al., 2001). До 90-х годов прошлого века «золотым стандартом» лечения ДМПП являлся хирургический метод, сопровождавшийся низкой летальностью и незначительным числом осложнений (Horvath К.А. et al., 1992; Galal M.D. et al., 1994). Однако хирургическое лечение связано с дискомфортом, послеоперационным рубцом, требует реабилитационного периода.
Чрескатетерное закрытие вторичного ДМПП впервые было успешно выполнено в 1976 г. (King T.D. et al., 1976), но только в последнее десятилетие получило широкое распространение в мире.
Ранние устройства для чрескатетерного закрытия ДМПП было тяжело устанавливать, требовались доставочные системы большого диаметра, их имплантация нередко сопровождалась неполным закрытием дефекта, миграцией устройства, перфорацией сердца, поломкой устройства (Formigari R. Et al., 1998; Rigby M.L., 1999).
Дальнейшее развитие чрескатетерной техники и совершенствование окклюзионных устройств способствовало тому, что в настоящее время чрескатетерное закрытие вторичного ДМПП стало альтернативой хирургическому вмешательству (Baker S.S. et al., 2002).
Из современных устройств, предложенных для закрытия ДМПП, наиболее универсальным и практичным в использовании является самоцентрирующийся окклюдер Amplatzer , который был разработан Amplatz в 1995 году и впервые применен в клинике Masura с соавт. в 1997году (Masura J. et al., 1997). Метод чрескатетерного закрытия вторичных ДМПП получил широкое распространение в мире благодаря окклюдеру Amplatzer.
Окклюдер Amplatzer предназначен для закрытия дефектов до 40 мм в диаметре. Для его имплантации требуется низкопрофильная доставочная система и, самое главное, даже после полного раскрытия при необходимости его можно втянуть в доставочный катетер и потом вновь раскрыть, т.е. возможны множественные попытки закрытия ДМІ1І1 одним окклюдером (Amin Z. et al., 2004).
Первое требование для любого устройства для закрытия ДМ11І1 — это эффективность закрытия (Yew G., Wilson N., 2005). Результаты использования окклюдера Amplatzer показали его высокую эффективность и безопасность для окклюзии ДМГШ малых и средних (< 25 мм) размеров (Бокерия и др., 2006; Ebeid M.R., 2002; Vogel М. et al, 1996; Tanoupolos B.D. et al., 1998). Более сложной проблемой является закрытие ДМПП больших (> 25мм) размеров (Varma Ch. et al., 2004). Большие дефекты часто имеют недостаточность краев, для их закрытия нужны окклюдеры большого диаметра, что делает манипуляции с окклюдером в левом предсердии трудными, а позиционирование окклюдера в область дефекта сопровождается пролапсом левого диска в правое предсердие. В результате число неудач и осложнений чрескатетерного закрытия ДМПП больших размеров гораздо выше, чем при закрытии дефектов малого и среднего диаметра. Простота имплантации, возможность самоцентрации и наличие устройств большого диаметра (до 40мм) делают окклюдер Amplatzer устройством выбора для закрытия больших ДМПП (Kannan В. et al., 2003).
Метод чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером Amplatzer существует всего 11 лет и многие вопросы, связанные с отбором больных, имплантацией окклюдера, эффективностью чрескатетерного закрытия ДМПП различных размеров, осложнениями, возможностью закрытия больших ДМПП, отдаленными результатами еще требуют дальнейшего изучения.
7 Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с вторичными ДМПП путем
чрескатетерного закрытия окклюдером Amplatzer.
Задачи исследования
Определить возможности ТТЭ (трансторакальной эхокардиографии) и ТПЭ (транспищеводной эхокардиографии) для диагностики ДМПП и контроля за имплантацией окклюдера у детей и взрослых.
Разработать критерии отбора больных с ДМПП для чрескатетерной окклюзии окклюдером Amplatzer.
Оптимизировать методику чрескатетерного закрытия больших вторичных ДМПП окклюдером Amplatzer путем использования различных технических приемов.
Оценить эффективность чрескатетерного закрытия вторичных ДМПП окклюдером Amplatzer у детей и взрослых при различных размерах дефектов.
Научная новизна
Обоснована информативность ТТЭ в диагностике ДМПП и контроле за имплантацией окклюдера у детей.
Разработаны критерии отбора больных с ДМПП для чрескатетерной окклюзии окклюдером Amplatzer.
Показана высокая эффективность чрескатетерного закрытия вторичных ДМПП окклюдером Amplatzer при различных размерах дефектов,
Практическая значимость
Определена возможность диагностики ДМПП и проведения процедуры закрытия ДМПП окклюдером Amplatzer под контролем ТТЭ у детей, что значительно упрощает процедуру.
Использование предложенных критериев отбора пациентов и технических приемов при имплантации окклюдеров повышает эффективность закрытия больших ДМПП.
Внедрение в клиническую практику метода чрескатетерного закрытия вторичных ДМПП окклюдером Amplatzer позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту
ТТЭ является достаточно информативной для диагностики ДМПП и контроля за имплантацией окклюдера у детей.
Закрытие больших вторичных ДМПП возможно при строгом соблюдении показаний и использовании различных технических приемов.
Чрескатетерное закрытие вторичных ДМПП окклюдером Amplatzer является эффективным и относительно безопасным методом лечения.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, в организации и проведении клинических процедур и исследований (автором выполнено 40 вмешательств), лично выполненной статистической обработке материала и анализе результатов.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики», посвященной 100-летию медицины в ФГУП «Адмиралтейские верфи» 29 октября 2008 года, кафедральном совещании 21 января 2009 года, заседании проблемной комиссии 6 февраля 2009 года.
9 Реализация результатов работы
Основные положения, практические рекомендации, методики
выполнения процедуры внедрены в клиническую практику и нашли применение в детской городской больнице №1 (Санкт-Петербург), Ленинградской областной клинической больнице, клинике «Скандинавия», а также в учебном процессе кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПб МАЛО.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 2 — в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 147 источников литературы из них 8 отечественных и 140 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 рисунком и содержит 10 таблиц.
Чрескатетерное закрытие дефектов межпредсердной перегородки (обзор литературы)
Первое упоминание о сообщении между предсердиями принадлежит Леонардо да Винчи (цит. Wahl A. et al., 2004). Наиболее полно патологоанатомическую картину ДМПП описал Рокитанский в 1875 году (цит. Бураковский В .И., Бокерия Л.А., 1989). Клиническая характеристика больных с ДМПП была дана Bedford с соавторами в 1941году (Bedford D.E. etal., 1941).
ДМПП встречается у 3,78 человек на 10000 новорожденных, при этом в численном отношении превалирует у женщин от 1,5: 1 до 3,5:l(Weidman W.H. et al., 1957). По данным Р Wilde и A. Boothroyd (2003) ДМПП составляет 7% от всех врожденных пороков сердца, причем у лиц женского пола встречается в 2 раза чаще, чем у лиц мужского пола.
Анатомически выделяют 4 типа ДМПП: первичные дефекты, вторичные дефекты, дефекты венозного синуса и дефекты коронарного синуса (рис. 1).
Первичные дефекты расположены в нижней части межпредсердной перегородки кпереди от овальной ямки, непосредственно над предсердно-желудочковыми отверстиями. Нижним краем дефекта является перегородка между ними.
Вторичные дефекты расположены в области овальной ямки и могут быть одиночными и множественными.
Дефекты венозного синуса расположены кзади от овальной ямки в наиболее верхней или задней части межпредсердной перегородки. Этому типу дефектов часто сопутствует аномальный дренаж правых легочных вен в правое предсердие. Кроме того, устье ВПВ может располагаться над дефектом, и кровь из нее может поступать в оба предсердия. Редко дефекты располагаются около устья нижней полой вены.
Наконец, очень редко встречаются дефекты коронарного синуса. Они представляют сообщение между коронарным синусом и левым предсердием и часто связаны с отсутствием крыши коронарного синуса (Wahl A. et al., 2004; Webb G., Gatzoulis M., 2006; Patel H. et al., 2007).
Вторичные ДМПП составляют 80% от всего числа ДМПП, при этом в 20% случаев дефекты закрываются без какого-либо вмешательства в течение первого года жизни, но иногда они могут даже увеличиться (Fix J.D., Dudek R.W., 1998).
Т. Tortoriello с соавторами (2002) наблюдали ребенка, дефект которого в течение 6 лет увеличился с 3 - 4мм до 24 мм. В связи с этим авторы считают, что закрывать ДМПП нужно как можно раньше. V. Grech (1999), исследовавший 190 пациентов с врожденным ДМПП, выявил, что только 140 детям понадобилось вмешательство в течение 4 лет жизни. Что касается остальных 50 исследуемых пациентов, то у 92% из них, ДМГШ закрылся самостоятельно, а у 8% сократился в размерах.
A. Hanslik с соавторами (2006) отмечают, что у детей в течение первых 4-5 лет спонтанное закрытие ДМГШ наблюдается в 34% случаев, а в 28% случаев размер ДМГШ становится 3 мм.
A. Saxena с соавторами (2005) проанализировали результаты исследования 52 детей с ДМГШ, которых они наблюдали в течение 7 лет после рождения. ДМГШ уменьшились в размерах у 24 пациентов(46%), причем полностью закрылись у 14 из них. Размеры остались прежними у 13 детей (25%) и увеличились у 15 больных (29%), увеличение чаще наблюдалось при больших дефектах ( 9 мм). Авторы заключают, что малые дефекты (4-5 мм) уменьшаются или закрываются с возрастом, большие дефекты остаются или увеличиваются.
Кровоток через ДМГШ происходит в диастолу, и его направление больше зависит от разницы между предсердным давлением и эластичностью предсердий, чем от разницы между легочным сопротивлением (ЛС) и системным сопротивлением (СС). Эластическое сопротивление предсердий определяется эластическим сопротивлением соответствующих желудочков. Оно зависит от толщины стенок желудочка, которая прямо пропорциональна давлению в желудочке и ЛС для правого желудочка и С С для левого желудочка. При увеличении давления в правом желудочке и ЛС, толщина стенок правого желудочка увеличивается, что приводит к сниженшо эластического сопротивления правого желудочка и правого предсердия. В норме среднее давление в левом предсердии 6-9 мм ртутного столба, среднее давление в правом предсердии 1-4 мм. Это приводит к шунту слева направо
Общая характеристика больных
Попытка чрескатетерного закрытия дефектов межпредсердной перегородки произведена у 104 больных, из них 73 ребенка в возрасте от 2 до 17 лет и 31 взрослый в возрасте от 19 до 67 лет. Среди детей было 19(26%) мальчиков и 54 девочки (74%). Среди взрослых - 24 (77%) больных женского пола, и 7 (23%) пациентов мужского пола. Как следует из рисунка 6, больных женского пола с ДМПП среди детей и взрослых было в 3 раза больше, чем мужского пола. У 97 пациентов был один ДМПП и у 7 больных - 2 дефекта и более. Все 97 больных, имеющих один дефект, были разделены на 3 группы в зависимости от диаметра ДМПП, который определялся с помощью измерительного баллона: I группа - малые дефекты — менее 18 мм; II группа - средние дефекты - от 18 мм до 25мм III группа - большие дефекты — от 25 мм до 40мм. Кроме того, отдельно была выделена IV группа — «множественных дефектов», включающая 7 больных, которые имели 2 и более дефектов. Данное деление принято в мировой литературе и, кроме того, связано с особенностями чрескатетерного закрытия ДМПП этих групп. При малых дефектах иногда возникали проблемы в проведении катетера в левую верхнюю легочную вену. У больных с большими дефектами позиционирование окклюдера в ДМПП общепринятой техникой представляло значительные трудности. Закрытие 2-х и более дефектов также имело свои особенности. В I группу вошли 53 больных, из них 8 взрослых и 45 детей, причем среди детей было 11 пациентов с массой тела до 20кг. Во II группу включили 19 пациентов, из них 11 взрослых и 8 детей, 1 из которых с массой тела менее 20кг. III группу составили 25 пациентов: 10 взрослых и 15 детей, среди которых были 2 ребенка с массой тела до 20кг. Как видно из таблицы 1, почти половина пациентов имела малые дефекты, а количество пациентов со средними и большими дефектами отличалось незначительно. У 52 больных 1 группы был изолированный ДМПП. И у 1 ребенка 8 лет кроме ДМПП имелся открытый артериальный проток, который за год до этого был закрыт чрескатетерно спиралью "Gianturco". Лишь у 1 больной 12 лет с дефектом 13мм отмечался дефицит аортального края (4мм). У больных II группы кроме ДМПП других пороков не было. У всех больных ДМПП был центральный с наличием всех краев. Среди пациентов Ш группы у 22 больных был изолированный ДМПП. У 2 детей имелась реканализация ДМПП после хирургического ушивания дефекта (у девочки 6 лет в результате эндокардита и у мальчика 2 лет после атриосептостомии и последующей операции переключения по поводу транспозиции магистральньгх сосудов). Еще у 1 больного 64 лет с недостаточностью митрального клапана имелся артифициальный ДМПП после операции протезирования митрального клапана. Дефицит переднего (ретроаортального) края наблюдался у 3 взрослых пациентов и у 2 детей. В IV группе два дефекта наблюдались у 5 больных, среди них был 1 взрослый и 4 детей, из которых 1 ребенок с массой тела менее 20кг. У 4 пациентов (1 взрослый и 3 детей) дефекты располагались друг от друга на расстоянии менее 7 мм, у одной пациентки 17 лет расстояние между дефектами было более 7 мм. Аневризматическое выбухание перегородки в правое предсердие отмечено у 2 больных (1 взрослый и 1 ребенок). Множественные дефекты с аневризмой перегородки имелись у 2 больных, из них 1 взрослый и 1 подросток 17 лет. До чрескатетерного закрытия ДМПП 6 из 31 взрослого больного были бессимптомными, тогда как у 25 пациентов наблюдались различные симптомы болезни (табл.2). Среди 68 детей (искючены 15 детей с массой тела менее 20кг) симптомов заболевания не отмечено у 50 больных, у остальных 18 детей имелись клинические проявления болезни.
Тактика ведения больных
Больные поступали в клинику за сутки до вмешательства. Им выполняли клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови на содержание креатинина и мочевины, коагулограмму, электрокардиограмму. Для уточнения диагноза, определения размеров ДМПП, наличия его краев, отсутствия сопутствующей патологии всем больным перед процедурой производили эхокардиографию (ЭхоКГ) с цветовым допплеровским картированием (ЦДК). Перед процедурой пациентов осматривал анестезиолог. Вмешательство производили под внутривенным наркозом, а у детей старше 15 лет при их согласии и у взрослых - под местной анестезией. Процедуру и возможные осложнения объясняли родителям детей и пациентам. Перед процедурой проверяли наличие всех требуемых окклюдеров и доставочных систем. Чрескатетерное закрытие ДМПП выполняли в рентгенооперационной, оснащенной ангиографической установкой CAS 10А фирмы Toshiba. Имплантацию окклюдера производили под непрерывным ультразвуковым контролем с помощью ультразвукового аппарата Acuson Sequoia фирмы Siemens, доставленного в операционную на время процедуры. После процедуры пациентам назначали постельный режим до следующего утра. В течение 6 месяцев больные получали аспирин (3-5 мг на кг массы тела), прием которого начинали за 1 день до процедуры. Аспирин необходим для профилактики тромбообразования на окклюдере. На следующее утро после вмешательства больным выполняли ЭхоКГ для контроля положения окклюдера и отсутствия резидуального шунта, после чего пациентов выписывали из стационара. Последующие осмотры производили через 1, 3, 12 месяцев после процедуры и затем ежегодно. В течение 1 месяца пациентам рекомендовали воздерживаться от физических нагрузок. Эхокардиографня являлась обязательной для диагностики ДМПП, а также выбора адекватного устройства для закрытия ДМПП. В процессе процедуры ЭхоКГ играла важную роль в позиционировании окклюдера и подтверждении результатов закрытия: отсутствие или наличие резидуального шунта. Величину шунта определяли с помощью ЦДК: - незначимый резидуальный шунт - цветовой сигнал шириной менее или равный 1мм; - малый резидуальный шунт - цветовой сигнал шириной до 2 мм; - умеренный резидуальный шунт - цветовой сигнал шириной от 2 мм до 4мм; - выраженный резидуальный шунт - цветовой сигнал шириной более 4 мм. ЭхоКГ позволяла определить соотношение измерительного баллона с перегородкой, краями дефекта, выявить множественные дефекты, что могло изменить стратегию или выбор размера необходимого устройства (рис.7 а, б). Использовали следующие виды ЭхоКГ: трансторакальную ЭхоКГ (ТТЭ), транспищеводную ЭхоКГ (ТПЭ). Интракардиальную ЭхоКГ (ИКЭ) не использовали из-за отсутствия аппаратуры. ТТЭ помогала визуализировать шунт слева направо. Однако данный метод не являлся надежным для выявления местоположения дефекта и краев, окружающих ДМПП (особенно, у взрослых). Тем не менее, ТТЭ давала достаточно точный результат у детей и у худощавых взрослых. ТТЭ была легко выполнима, не требовала использования анестезии. С помощью ТТЭ подтверждали расширение правого предсердия и правого желудочка, определяли скорость потока через трикуспидальный и легочный клапаны, т.к. происходило увеличение кровотока через эти клапаны, убеждались в нормальном оттоке из легочных вен.
Результаты ТТЭ и ТПЭ диагностики ДМПП и контроля имплантации окклюдера
Всем 73 детям для оценки диаметра ДМПП и его краев, а также отсутствия аномального дренажа легочных вен была произведена ТТЭ. Ошибка в диагностике наблюдалась лишь в одном случае, у пациентки 17 лет, у которой во время процедуры заподозрили наличие второго дефекта, так как результат измерения баллонным катетером отличался в меньшую сторону от измерения при ТТЭ, что было подтверждено после выполнения ТПЭ. Ошибку можно объяснить недостаточной визуализацией перегородки при ТТЭ, так как по своему физическому развитию данная пациентка соответствовала взрослому человеку. У остальных детей ТТЭ оказалась достаточно информативной. На этапе диагностики у всех 10 взрослых больных с большими ДМПП ( 25мм) после ТТЭ сразу была выполнена ТПЭ, позволившая получить полную информацию о ДМПП. Кроме того, среди 21 больного с малыми и средними ДМПП у 14 пациентов, включая 2 больных с 2-я и более дефектами, на этапе диагностики после ТТЭ была произведена ТПЭ. У остальных 7 пациентов достаточно информативной оказалась ТТЭ.
Во время процедуры у всех детей, за исключением упомянутой выше пациентки, имплантация окклюдера производилась под контролем ТТЭ, включая всех 15 детей с большими ДМПП. У 15 взрослых пациентов с хорошей визуализацией при ТТЭ контроль за имплантацией окклюдера, включая 2 больных с большими ДМПП, осуществляли с помощью ТТЭ. Однако 8 взрослым с большими ДМПП , 2 больным с 2 дефектами и более и 6 пациентам с ДМПП до 25 мм с плохой визуализацией перегородки при ТТЭ, выполняли ТПЭ для осуществления контроля имплантации окклюдера. Транспищеводный датчик у 11 больных проводили в пищевод под местной анестезией, а у 5 пациентов - под наркозом.
Успешное чрескатетерное закрытие вторичного ДМПП диаметром до 25мм окклюдером Amplatzer выполнено всем 72 больным, из них 52 детям и 20 взрослым.
Среди больных I группы средний размер дефекта при ТТЭ у взрослых составил 13,25 ± 1,48(от 12 мм до 15 мм), у детей 12,23±1,56 (от 8 мм до 16мм). Средний размер дефекта при замере измерительным баллоном (растянутый диаметр) равнялся у взрослых 14,25 ± 1,38мм (от12 мм до 16 мм), у детей 13,83±2,30 (от 9-17мм). Средний размер необходимого окклюдера у взрослых и детей составил 15,62 ± 1,40мм (от 14 мм до 18 мм) и 15,26±2,47 (от 10 мм до 20 мм) соответственно (табл. 4).
Как следует из таблицы 4, средний диаметр ДМ111І как у детей, так и у взрослых при ТТЭ (ТПЭ) измерении был меньше растянутого диаметра при измерении баллонным катетером (р 0,05), однако разницы между взрослыми и детьми не было. Размер имплантированного окклюдера был больше диаметра измеренного баллонным катетером дефекта, однако различие было незначимым. Разницы между размерами имплантированных окклюдеров у взрослых и детей также не было. Продолжительность флюороскопии и всей процедуры у детей, несмотря на наркоз, практически была такой же, как у взрослых (р 0,05).
Среди больных II группы средний размер дефекта при ТТЭ у взрослых составил 18,45 ± 2,50 (от 15 мм до 22 мм), у детей 17±2,08 (от 15 мм до 20 мм). Средний размер дефекта при замере измерительным баллоном (растянутый диаметр) равнялся у взрослых 21,09 ± 2,38мм (от 18 мм до 24 мм), у детей 20±1,52 (от 18 мм до 22 мм). Средний размер необходимого окклюдера у взрослых и детей составил 22,18 ± 2,60мм (от 18 мм до 26 мм) и 21,42±1,90 (от 20 мм до 24 мм) соответственно (табл. 5).
При сравнении аналогичных показателей у больных II группы также имелась лишь статистически достоверная разница между средним размером ДМПП, измеренным при ТТЭ (ТПЭ) и баллонным катетером. Разница между другими показателями была несущественной.
У всех больных I группы для чрескатетерного закрытия ДМПП была использована общепринятая техника. Только у 1 пациентки 12 лет окклюдер, выбранный по измеренному баллонным катетером диаметру дефекта, оказался недостаточным и потребовался новый окклюдер (диаметр дефекта — 15 мм, диаметр первого окклюдера- 16мм, диаметр второго окклюдера — 18мм).
Полная окклюзия ДМПП по данным ТТЭ, выполненной сразу после имплантации окклюдера, наблюдалась у 52 из 53 больных (98,1 %) в группе с малыми ДМПП. У девочки 10 лет имелся малый (2мм) резидуальный шунт по нижнему краю окклюдера, который был виден при ТТЭ с ЦДК, произведенной через 24 часа после процедуры, Резидуальный шунт исчез через 6 месяцев, что было подтверждено контрольной ТТЭ.
Среди больных со средними ДМПП полная окклюзия дефекта сразу после процедуры выявлена у 18 из 19 больных (94%). У девочки 9 лет при ЭхоКГ с ЦДК непосредственно после имплантации окклюдера наблюдался незначительный резидуальный шунт, который уже не определялся на следующее утро.
Следует отметить, что у обоих больных (I и II групп) с резидуальными шунтами были установлены окклюдеры, равные диаметру дефекта, измеренного с помощью измерительного баллона.
У больных этой группы также как и у больных I группы использовалась обычная техника имплантации окклюдера. Время флюороскопии и длительность процедуры среди больных I и II групп (как взрослых, так и детей) статистически не различались между собой.
