Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения эхинококкоза (Обзор литературы) 19-57
ГЛАВА II. Общая характеристика экспериментальных исследований 58-66
2.1. Материалы и методы экспериментальных исследований и оценка сколексоцидного действия химических соединений 58-66
ГЛАВА III. Материалы и методы клинических исследований 67-83
3.1. Общая характеристика клинических исследований 67-70
3.2. Методы исследования 71-73
3.3. Современное состояние распространенности эхинококкоза в Республике Таджикистан 74-83
ГЛАВА IV. Результаты экспериментальных исследований 84-101
4.1. Фенбендазол 84-88
4.2. Уре-султан 89-91
4.3.Лекозим 91-93
4.4. Спиртовая настойка йода 93-94
4.5. Нитрат серебра 94-95
4.6. Гипертонические растворы хлорида натрия 95-96
4.7. Спирт 96-97
4.8. Результаты изучения проницаемости капсул эхинококка для фенбендазола, уре-султана, лекозима, нитрата серебра 97-101
ГЛАВА V. Комплексная диагностика эхинококкоза печени и органов брюшной полости 102-150
5.1. Семиотика клинических признаков и характер лабораторных изменений при эхинококкозе печени и органов брюшной полости 102-110
5.2. Рентгенологические исследования 111-115
5.3. Ультразвуковые исследования 115-136
5.4. Компьютерно-томографическое исследование 13 6-144
5.5. Лапароскопическое исследование 144-146
5.6. Характеристика современных инструментальных методов исследований и их роль в выборе хирургической тактики 146-150
ГЛАВА VI. Тактика хирургического лечения эхинококкоза печени и органов брюшной полости 151-225
6.1. Выбор доступов и оперативных методов лечения эхинококкоза печени и органов брюшной полости 151-154
6.2. Совершенствование методов обработки полости кисты и технологии проведения операции при эхинококкозе печени и органов брюшной полости 154-156
6.3. Профилактика резидуального эхинококкоза печени и органов брюшной полости 157-164
6.4. Открытые эхинококкэктомии 164-166
6.5. Закрытые эхинококкэктомии 166-168
6.6. Полузакрытая эхинококкэктомия 168-172
6.7. Перицистэктомии 172-183
6.8. Резекции печени 184-188
6.9. Хирургическая тактика при множественном эхинококкозе печени 188-197
6.10. Хирургическая тактика при множественном эхинококкозе органов брюшной полости 197-212
6.11. Оценка функционального состояния печени на фоне применения новых разработанных сколексоцидных агентов контактного действия 212-225
ГЛАВА VII. Комплекс профилактических и реабилитационных мер в ближайшем послеоперационном периоде у больных после эхинококкэктомии из печени и органов брюшной полости 226-241
7.1. Общие методы профилактики послеоперационных осложнений 226-228
7.2. Лазеротерапия в комплексном послеоперационном лечении эхинококкоза печени и органов брюшной полости 228-234
7.3. Профилактика образования наружных желчных свищей 234-235
7.4. Профилактика образования остаточной полости и ее нагноения 235-236
7.5. Профилактика интраоперационного кровотечения 236-239
7.6. Профилактика рецидива эхинококкоза печени и органов брюшной полости 239-241
ГЛАВА VIII. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных эхинококкозом печени и органов брюшной полости 242-261
8.1. Анализ ближайших результатов хирургического лечения 242-246
8.2. Коррекция возникших послеоперационных осложнений после эхинококкэктомии 247-249
8.3. Отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени и органов брюшной полости 250-261
Заключение 262 288
Выводы 289-290
Практические рекомендации 291-293
Список литературы 293-344
- Материалы и методы экспериментальных исследований и оценка сколексоцидного действия химических соединений
- Результаты изучения проницаемости капсул эхинококка для фенбендазола, уре-султана, лекозима, нитрата серебра
- Семиотика клинических признаков и характер лабораторных изменений при эхинококкозе печени и органов брюшной полости
- Выбор доступов и оперативных методов лечения эхинококкоза печени и органов брюшной полости
Введение к работе
Актуальность проблемы. Таджикистан относится к числу регионов, эндемичных в отношение эхинококкоза. Уровень пораженное при этом составляет в среднем от 6 до 9 человек на 1000 населения и имеет тенденцию к увеличению. Количество операций, проводимых в республике по поводу эхинококка, составляет от 500 до 1 тыс. в год, при этом число осложненных форм достигает 25-45% [196,198,199,266]. Республика Таджикистан традиционно относится к региону с преобладанием селькохозяйственного уклада социальной жизни, где животноводство занимает одно из главенствующих позиций. Климатические, географические, социальные и экономические условия традиционно сложились таким образом, что на территории республики существует ряд зоонозных очагов с разной степенью напряженности эпизоотических процессов. При этом заболеваемость людей эхинококковой болезнью прямо пропорционально коррелирует с напряженностью эпизоотического процесса в зоонозных очагах. Так, В.Боева с соавт. [1981] отмечают прямую корреляционную связь между заболеваемостью людей и зараженностью животных. В частности, такая корреляция наблюдается между эхинококкозом и плотностью народонаселения в сельской местности и городе (4,1 против 1,7), жителями равнин и предгорий (2,56 против 2,31).
Среди поражений эхинококкозом различных органов и тканей частота поражений печени колеблется от 44 до 84% [75,144,339]. Проблема ранней диагностики эхинококкоза печени является довольно сложной в клинической гепатологии. Это связано с отсутствием симптоматики у больных на ранних стадиях заболевания. Ни один из применяющихся в настоящее время методов диагностики не способен самостоятельно в 100%
случаев установить диагноз [1,61,66,72,85]. Вопросы ранней диагностики и эффективного хирургического лечения эхинококкоза печени и органов брюшной полости не получили пока еще достаточного разрешения. Прежде всего, это относится к эхинококкозу печени - распространенному паразитарному заболеванию, которое поражает преимущественно людей молодого трудоспособного возраста и нередко приводит к их инвалидизации и гибели [110,116,150,196].
В результате поздней диагностики хирургическое лечение эхинококкоза печени и органов брюшной полости не менее чем в 70-80% случаев выполняется при уже возникших осложнениях, в связи с чем послеоперационная летальность достигает 10-15% [5,144,432].
Вместе с тем обращает на себя внимание высокая частота специфических осложнений, наблюдавшихся в 14,1%-35,5% случаев [85,125,249], и значительный удельный вес рецидивов, достигающий 4,6-22,9% [244,260].
С внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) значительно увеличилось обнаружение больных с паразитарными кистами. Наряду с трудностями диагностики, возникновению послеоперационных осложнений и неудовлетворительным результатам хирургического лечения эхинококкоза печени и органов брюшной полости способствовали традиционные тактические подходы и несовершенство хирургической техники. До настоящего времени большинство хирургов отдают предпочтение различным видам эхинококкэктомий как наиболее простым вмешательствам [50,53,63,95] и практически не используют радикальные вмешательства. В тоже время как закрытые, так и полузакрытые и в особенности открытые эхинококкэктомий в 30-60% наблюдений
сопровождаются нагноением остаточной полости, формированием желчно-гнойных свищей [100,125,135].
Ответственными за послеоперационные рецидивы эхинококковой болезни являются зародышевые элементы эхинококка, и поэтому среди мер профилактики рецидивов эхинококкоза печени важную роль играет надежное обезвреживание зародышевых элементов паразита во время оперативного вмешательства. С этой целью использовались различные химические и физические агенты, не получившие широкого применения ввиду низкой противопаразитарной активности или высокой токсичности для организма больного.
О недостаточной надежности используемых в хирургической практике средств для обезвреживания зародышевых элементов эхинококка свидетельствуют многочисленные случаи послеоперационных рецидивов заболевания [136,209,249,336]. Высокая токсичность или недостаточная антипаразитарная активность применяемых противоэхинококковых агентов контактного действия диктуют необходимость изыскания новых эффективных и безопасных средств для интраоперационного обезвреживания зародышевых элементов эхинококка.
Надо отметить, что наряду с несомненными успехами, достигнутыми в выявлении и лечении этого тяжелого заболевания остается ряд проблем, вызывающих обоснованную тревогу в кругу специалистов. В частности, это относится к своевременному выявлению больных на ранних стадиях болезни, выбору оптимальной хирургической тактики и интраоперационной обработки полости эхинококковых кист, профилактике послеоперационных гнойно-септических осложнений, рецидива заболевания и химиотерапии.
Цель исследования: Поиск путей оптимизации результатов диагностики и хирургического лечения больных эхинококкозом печени и органов брюшной полости.
Для достижения этой цели были поставлены следующие
задачи исследования:
Изучить распространенность эхинококковой болезни человека в Республике Таджикистан по данным обращаемости в хирургические стационары.
Провести in vitro сравнительный анализ сколексоцидного и сколексостатического действия противопаразитарных препаратов контактного действия: фенбендазола, уре-султана и лекозима; изучить возможности их использования для обеззараживания полости во время эхинококкэктомии из печени и органов брюшной полости.
Изучить клиническое значение УЗИ и КТ методов исследования в комплексной диагностике, а также возможности их оптимизации при эхинококкозе печени и органов брюшной полости.
Разработать методику применения противопаразитарных препаратов контактного действия при разных клинических формах эхинококкоза печени и органов брюшной полости и изучить их эффективность.
Разработать тактику хирургического лечения эхинококкоза печени и органов брюшной полости с использованием сколексоцидного и сколексостатического действия противопаразитарных препаратов контактного действия, изучить их эффективность.
Изучить возможности и пути снижения частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии эхинококкоза печени и органов брюшной полости.
7. Провести анализ эффективности разработанных методик путем сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных.
Научная новизна
Впервые получены сведения о распространенности эхинококкоза в Республике Таджикистан по обращаемости в хирургические стационары.
Получены сравнительные данные об антипаразитарной активности фенбендазола, уре-султана и лекозима.
Доказано, что под влиянием фенбендазола, уре-султана и лекозима возникают специфические деструктивные изменения в зародышевых элементах эхинококка.
Дано детальное описание и исследовано клиническое значение диагностических признаков эхинококкоза печени по данным ультразвукового исследования.
Предложена методика клинического применения новых фармакопейных препаратов контактного действия в комплексе хирургического лечения больных эхинококкозом печени и органов брюшной полости.
Изучены функциональные изменения печени под воздействием предложенных фармакопейных препаратов контактного действия, в комплексе хирургического лечения больных эхинококкозом печени и органов брюшной полости.
На клиническом материале доказана целесообразность широкого применения метода антипаразитарной обработки остаточных полостей препаратами фенбендазол, уре-султан и лекозим.
Разработан комплекс профилактических мероприятий по снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений в ближайшем
послеоперационном периоде у больных эхинококкозом печени и органов брюшной полости.
Практическая значимость работы
Обоснована целесообразность изучения распространенности эхинококкоза в Республике Таджикистан для мобилизации эпидемиологической службы на борьбу с эхинококкозом и ориентации диагностической и лечебной деятельности практического врача.
Выявленная противопаразитарная активность фенбендазола, уре-султана и лекозима в отношении всех типов зародышевых элементов эхинококка позволила разработать безопасный для больных метод надежного обезвреживания протосколексов и ацефалоцист, как непосредственно в паразитарной кисте, так и в остаточной полости фиброзной капсулы после эхинококкэктомии.
Сочетанное применение УЗИ и КТ в дооперационном периоде позволяет в 100% наблюдений установить точный топический и нозологический диагноз эхинококкоза печени и органов брюшной полости, а использование ИОУЗИ дает возможность в 100% случаев визуализировать эхинококковые кисты. Эти методы в комплексном применении считаются основой для профилактики резидуального и рецидивного заболеваний.
Применяемые методы эхинококкэктомии по показаниям и дифференцированным подходам с учетом характеристики кист позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения эхинококкоза печени и органов брюшной полости.
Комплекс профилактических мер в ближайшем послеоперационном периоде у больных эхинококкозом печени и органов брюшной полости
повышает эффективность оперативного лечения и снижает риск гнойно-септических осложнений и рецидивов заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
Распространенность эхинококкоза в Республике Таджикистан обусловлена климато-географическими, социально-экономическими условиями и наибольшее число случаев заболевания регистрируется в зоне долин.
В условиях in vitro препараты 05% - фенбендазол, 0,25% - уре-султан и лекозим вызывают губительное действие на протосколексы и ацефалоцисты эхинококка в среднем через 6,3±3,6 мин. Экспозиции, что исключает их токсическое действие на организм больного.
УЗИ и КТ в силу своей информативности являются ведущими методами диагностики эхинококкоза печени и органов брюшной полости, а на догоспитальном этапе, при планировании операции, интраоперационно, являются основой для профилактики рецидива и резидуального заболевания.
Сколексоцидность и сколексостатичность действия исследованных препаратов при эхинококкозе печени и органов брюшной полости зависит от стадии развития паразита. Наиболее эффективным при живом паразите является 0,5% - фенбендазол, при мертвых и нагноившихся кистах 0,25% - уре-султан, при кальцинированных кистах лекозим.
Выбор хиругической тактики лечения эхинококкоза печени и органов брюшной полости зависит от фазы жизнедеятельности паразита, локализации, количества и имеющихся осложнений.
Лазеротерапия при профилактике послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных эхинококкозом печени и органов брюшной полости является методом выбора.
Применяемые методы эхинококкэктомии по показаниям и дифференцированному подходу с учетом характеристики кисты с использованием разработанных сколексоцидов контактного действия позволили улучшить ближайшие и отдаленные результаты.
Реализация результатов работы
Методы интраоперационного обезвреживания зародышевых элементов эхинококка с применением фенбендазола, уре-султана и лекозима при хирургическом лечении эхинококкоза печени и органов брюшной полости использованы в I-II хирургических отделениях и отделении хирургии печени и поджелудочной железы Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе, на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино.
Рационализаторские предложения по материалам диссертации
І.Рац. предложение №1940 «Метод применения 0,25% раствора уре-султана для обеззараживания зародышевых элементов эхинококковой кисты» выдано 22.12.2000г. ТГМУ.
2.Рац. предложение №1942 «Способ применения фенбендазола для умертвления зародышевых элементов эхинококка» выдано 22.12.2000г. ТГМУ.
З.Рац. предложение №1943 «Способ обработки резидуальной полости после эхинококкэктомии из печени» выдано 22.01.2001г. ТГМУ.
4.Рац. предложение №1944 «Метод обработки резидуальной полости после эхинококкэктомии из печени» выдано 22.12.2001г. ТГМУ.
5. Рац. предложение №3060-Р-274 «Способ применения
лекозима в хирургическом лечении петрифицированных
эхинококковых кист печени» выдано 09.02.2005г. ТГМУ.
6. Рац. предложение №3061-Р-275 «Способ превентивной
химиотерапии эхинококкоза в предоперационном периоде» выдано
09.02.2005г. ТГМУ.
7.Рац. предложение №3062-Р-276 «Способ применения 1% раствора хлорофилипта в проточно-аспирационном промывании остаточных полостей нагноившихся эхинококковых кист» выдано 09.02.2005г. ТГМУ.
8. Рац. предложение №3063-Р-277 «Способ обработки брюшной полости после прорыва осложненной нагноением эхинококковой кисты печени» выдано 09.02.2005г. ТГМУ.
9.Рац. предложение №3064-Р-278 «Способ трансбрюшинной лазеротерапии в профилактике гнойно-септических осложнений после эхинококкэктомии из печени» выдано 09.02.2005г. ТГМУ.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на 7-ой Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Ташкент, 2000 г.), 2-4 съездах хирургов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2000, 2005 г.), на научных республиканских конференциях молодых ученых (г. Душанбе, 2003г.), на 51-52-научно-пактических конференциях ТГМУ (г. Душанбе, 2004г.), на заседании кафедры хирургии медицинского
факультета Российского университета дружбы народов (09.04.2004г. г. Москва).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 33 работы, получено 9-удостоверений на рационализаторские предложения, выданных Таджикским государственным медицинским университетом им. Абуали ибн Сино, 1-методическая рекомендация, снят видеофильм «Эхинококкоз печени».
Методические рекомендации
1. Комплексная интраоперационная профилактика рецидивного и резидуального эхинококкоза (одобрено редакционно-издательским советом Министерством здравоохранения Республики Таджикистан 2005г.).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 344 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзор литературы, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, заключения. Указатель литературы включает 488 наименований на русском и иностранных языках. Иллюстративный материал представлен 31 таблицами, 108 рисунками и 6 диаграммами.
Считаю своим долгом выразить глубокую признательность и благодарность:
- моему научному консультанту, доктору медицинских наук, профессору С.К. Саидову за постоянную помощь при работе над диссертацией;
- члену-корреспонденту Академии наук Республики Таджикистан,
заслуженному деятелю науки и техники, заведующему кафедрой
хирургических болезней №1, профессору К.М. Курбанову;
- директору Таджикского научно-исследовательского института
профилактической медицины, заслуженному деятелю науки и техники
Республики Таджикистан, д.м.н., профессору Ф.И. Одинаеву;
лауреату государственной премии им. Абуали ибн Сино, члену-корреспонденту Академии наук Республики Таджикистан, профессору Т.Г. Гульмурадову, без ценных советов и помощи которых выполнение данной работы было бы невозможным;
всем сотрудникам I и П-го хирургических отделений и отделения хирургии печени и поджелудочной железы Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе во главе с главным врачом Б.Г. Муминовым.
Материалы и методы экспериментальных исследований и оценка сколексоцидного действия химических соединений
Экспериментальная часть работы включает результаты in vitro 37-и опытов по изучению влияния химических соединений на выживаемость сколексов Echinococcus granulosus. Оценка выявленных результатов противопаразитарного действия наиболее активных агентов изучена после забоя мелкого и крупного рогатого скота в Республиканской ветеринарной лаборатории г. Душанбе (директор д.в.н. A.M. Муминов).
Экспериментальные исследования были проведены с целью оценки эффективности в опытах in vitro гермицидной активности новых эффективных и безопасных средств для больного и губительного для эхинококка. Основным паразитарным объектом в этих исследованиях служил мелкий и крупный рогатый скот. Условия содержания животных соответствовали нормативам отдела науки и издательства ТГМУ от 2004г., утвержденным и действующим на основе следующих нормативов МЗ СССР: приказы министра здравоохранения СССР №755 от 12 августа 1977г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных»; № 701 от 27 июля 1978г. «О внесении дополнений в Приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1977г.; №1179 от 10 октября 1983 «Об утверждении нормативов затрат кормов для лабораторных животных в учреждениях здравоохранения» (Западнюк И.П. с соавт., 1983; Зоиров П.Т. с соавт., 2004). После забоя из пораженной эхинококком печени мелкого и крупного рогатого скота брали взвесь элементов кисты эхинококка. После количественного определения элементов E.granulosus, взвесь (около 1,0 мл) перемешивали в физиологическом растворе в чашках Петри и подсчитывали при малом увеличении под микроскопом число сколексов в 1 капле и количество капель в 1 мл взвеси, затем находили число сколексов в указанной единице объема взвеси элементов в физиологическом растворе, что и служило количественной характеристикой элементов в опытах in vitro.
Влияние испытуемых химических соединений на выживаемость сколексов изучали в опытах in vitro. Для этого опыт разделен на 2 группы. Первую группу составили испытуемые новые химические соединения: 0,5% раствор фенбендазола, раствор уре-султана в концентрации 0,25%, лекозим. Вторую группу составили ранее известные химические соединения: спирт 96, спиртовая настойка йода, нитрат серебра, гипертонический раствор. В опытах и контрольных пробах содержалось по 1000-5000 протосколексов и 500-1000 ацефалоцист. О губительном для элементов Е. granulosus действии исследуемых соединений судили по наличию погибших зародышевых элементов в опытных чашках по сравнению с контролем путем микроскопии при малом увеличении микроскопом «Биолам» (х56). Частота регистрации показаний в каждом опыте зависела от скорости противопаразитарного действия исследуемого соединения.
Изменения тонкой структуры сколексов под влиянием фенбендазола, уре-султана и лекозима изучали с помощью просвечивающей электронной микроскопии. Обработанные фенбендазолом и контрольные интактные сколексы эхинококка фиксировали в 2%-глутаровом альдегиде на 0,1% какодилатном буфере (рН 7,2), в течение 2-х часов отмывали от фиксатора и дофиксировывали в 1% растворе тетраокиси осмия на том же буфере в течение 1 часа. После обезвоживания в спиртах восходящей концентрации материал заливали в эпон. Ультратонкие срезы, приготовленные на ультратоме «Ультракат» (Райхард), контрастировали уранилацетатом и гематоксилин-эозином по Ван-Гизону, просматривали и фотографировали на электронном микроскопе МС — 700 под увеличением 20x1000, 40x1500.
Критериями жизнеспособности протосколексов являлись их двигательная активность в теплом физиологическом растворе и в разведенной желчи в концентрации 1:5 при 37С-40С, количество известковых телец, состояние морфологической структуры паренхимы, короны крючьев и тегумента (рис. 1-3). деструктивных изменений разной степени выраженности (сглаженность структуры паренхимы, деформация короны крючьев или ее отпадение у вывернутых форм, набухание, отслоение и нарушение целостности тегумента, выход жидкого содержимого из паренхимы сколексов наружу через дефекты тегумента).
Критериями жизнеспособности ацефалоцист служили их тургор и целостность кутикулярной оболочки. При микроскопически различимом спадении ацефалоцист и нарушении целостности кутикулярной оболочки, а также сглаженности структуры кутикулы ацефалоцисты считались погибшими.
Для подтверждения губительного действия выявленных нами противопаразитарных агентов на зародышевые элементы эхинококка была поставлена биологическая проба, основанная на имплантации в брюшную полость лабораторным животным (кролики) зародышевых элементов, предварительно обработанных испытуемыми агентами. Обработку зародышевых элементов эхинококка перед постановкой биопробы проводили в химических стаканах ехмкостыо 100 мл. В стакан помещали взвесь протосколексов в смеси с ацефалоцистами эхинококка в физрастворе в количестве в 5-10 мл. Затем в стаканы добавляли растворы исследуемых соединений и осторожно перемешивали содержимое стакана стеклянной палочкой так, чтобы все зародышевые элементы после перемешивания находились в растворе соединения и не прилипали к стенкам стакана.
Результаты изучения проницаемости капсул эхинококка для фенбендазола, уре-султана, лекозима, нитрата серебра
В опытах in vitro губительное действие 96 этилового спирта на сколексы эхинококка проявилось через 10,9±2,3 минуты экспозиции. Морфологические изменения элементов эхинококка под влиянием 96 этилового спирта были такими же, как при воздействии фенбендазола. При этом этиловый спирт 96 как и фенбендазол, вызывал выраженную контрактуру сколексов. В начале экспозиции отмечены нарушение формы сколексов, их очертаний, просветление паренхимы тела, исчезновение известковых телец. Наблюдалась контрактура тела сколексов с уменьшением размера паразитов по сравнению с живыми. Также отмечено набухание, расслоение и нарушение целостности тегумента, сглаженность структуры паренхимы, выход жидкого содержимого паренхимы через дефект тегумента, деформация короны крючьев. В подлежащих слоях отмечены глубокие нарушения ультраструктуры клеток — деформация митохондрий, электронно - прозрачность цитоплазмы (рис. 19).
Высокая гермицидная активность спирта при 13,3±2,9 - минутной экспозиции подтверждена биологической пробой на кроликах. Таким образом, 96 этиловый спирт при 13,3±2,9 - минутной экспозиции проявил такое же выраженное губительное действие на элементы эхинококка, как и фенбендазол.
Результаты проведенных нами экспериментальных исследований дали возможность объективно оценить гермицидную активность новых противоэхинококковых средств контактного действия и обосновать целесообразность их применения для обработки полости эхинококковых кист при оперативных вмешательствах.
Установлено, что оболочки эхинококка непроницаемы для фенбендазола, уре-султана, лекозима в направлении изнутри-наружу. Это исключает проникновение введенного внутрь паразитарной кисты фенбендазола, уре-султана, лекозима в окружающие паразита органы и ткани хозяина и, следовательно, его токсическое действие на хозяина. На основании полученных данных 0,5%-ый фенбендазол, 0,25% уре-султан, лекозим были рекомендованы для клинических испытаний в качестве противоэхинококкового средства контактного действия при хирургическом лечении эхинококка.
Безопасность клинического применения фенбендазола в указанных концентрациях и при оптимальной экспозиции 10 мин. гарантировалась тем, что это соединение не способно проникать через стенку эхинококка в направлении изнутри — наружу и оказывать токсическое действие на больного.
Уре-султан 0,25%-ой концентрации при экспозиции 3-8 мин. оказался эффективным гермицидным средством контактного действия в отношении элементов эхинококка. В концентрации 0,25% уре-султан вызывал гибель сколексов эхинококка через 6,8±3,1 мин. экспозиции. По скорости губительного действия на сколексы эхинококка уре-султан не уступает фенбендазолу и лекозиму. Однако к 0,25%-ой концентрации ацефалоцисты оказались несколько устойчивыми.
Лекозим-лиофилизированный раствор почти также быстро вызывал гибель элементов эхинококка. Деструктивные изменения эхинококка, вызываемые лекозимом, были сходны с таковыми под влиянием фенбендазола. Отрицательным свойством препарата является то, что при длительном контакте с металлами он быстро инактивируется. Имеются противопоказания в плане повышенной аллергии к препарату. Спиртовая настойка йода в концентрации 3-5% проявила выраженное губительное действие как на протосколексы, так и на ацефалоцисты эхинококка. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение в клинических условиях спиртовой настойки йода для интраоперационного обезвреживания элементов эхинококкоза гарантирует надежную профилактику послеоперационных рецидивов эхинококкоза.
Семиотика клинических признаков и характер лабораторных изменений при эхинококкозе печени и органов брюшной полости
В соответствии с целью и задачами исследования мы изучили возможности клинико-лабораторной диагностики эхинококкоза печени и органов брюшной полости. Исследуя формирование клинического симптомокомплекса при эхинококкозе печени и органов брюшной полости, мы убедились в том, что он складывается из болевого синдрома, местных и общих признаков. Совокупность последних группируется в три категории: гипертермический, аллергический и гипербилирубинемия, по этим признакам больные были распределены на несколько групп: I группа — больные с эхинококкозом правой доли печени (п -93); II группа — больные с эхинококкозом левой доли печени (п-69); III группа - больные с множественным эхинококкозом печени (п-45); IV группа - больные с эхинококкозом органов брюшной полости (п-63). Анализируя такие субъективные показатели, как боль, температурная реакция, кожные высыпания, мы не обнаружили корреляции между клиническим проявлением и количеством кист, их локализацией и характером (однокамерный, множественный). Поэтому для изучения коррелятивных связей между клиническим симптомокомплексом и характером осложнений нами произведен ретроспективный сравнительный анализ клинических проявлений и материалов оперативных находок (таблица 9). В нашем клиническом материале одиночный эхинококкоз печени имелся у 99 (35,4%) больных. Локализация кисты в правой доле выявлена в 93 (33,4%) случаях, левой - 69 (24,7%). У 45 (16,2%) больных имелся множественный эхинококкоз. Эхинококкоз органов брюшной полости отмечен у 63 (22,6%) больных.
В группе больных с эхинококкозом правой доли печени болевой синдром имелся у 57 (93,4%) исследованных. Из них в 49 случаях боли носили приступообразный характер колики. Из общих клинических признаков наличие желтухи отмечено у 9 (14,8%) больных. Из них в 4-х случаях желтуха сопровождалась кожным зудом со следами расчесов. При последующих обследованиях у этих больных был выявлен сопутствующий цирроз печени. 13 (21,4%) больных ранее отмечали периодическое появление кожных высыпаний и зуд, носящих регулярный характер, а 11 (18,1%) - периодическое спонтанное повышение температуры тела.
Местный симптомокомплекс при эхинококкозе правой доли находился в большей зависимости от локализации и размеров кисты. Так, выбухание правого подреберья наблюдалось у 15 (24,6%) больных. Увеличение нижнего края печени и пальпируемое опухолевидное образование в правом подреберье имелось в 23 (37,5%) и наличие свободной жидкости в брюшной полости в 9 (14,8%) случаях.
Из показателей крови среднее содержание гемоглобина составило 112 г.%. Эозинофилия имелась у 57 (93,5%) больных (таблица 10). По материалам оперативных находок, однокамерный эхинококкоз имелся в левой доле у 38 (21,2%) больных. Достоверные признаки трещинообразования в так называемом чистом виде имелись в 7 (18,5%), напряженный эхинококкоз краевой локализации в 11 (28,9%) случаях. Нагноение содержимого эхинококковой кисты у 13 (34,3%), кальциноз фиброзной оболочки у 8 (21,2%) исследованных. Наблюдения показывают, что клиническая картина эхинококкоза левой доли по сравнению с праводолевой локализацией менее выражена. При гигантских кистах левой доли мы наблюдали присоединение признаков желудочного дискомфорта, что в определенных ситуациях создавало дополнительные трудности для диагностики. Особенно это относилось к местному симптомокомплексу.
Из общих признаков боли разной интенсивности имелись в 23 (60,6%) случаях, кожный зуд и высыпания в 7 (18,5%), желтуха в 3 (7,9%), перемежающая гипертермия в 19 (50%) случаях.
Из местных симптомов болезненность в эпигастральной области определялась в 31 (81,6%) наблюдении. Наличие объемных образований в эпигастральной области определялось у 17 (44,8%) больных. Из показателей красной крови среднее содержание гемоглобина составило 120,8±2,8 %, лейкоцитов 7,3±2,6 . 109 и СОЭ - 21,3±11,1 мм/ч (таблица 11). Как видно из таблицы, в этой группе показатели активности ферментов крови более высокие.
Выбор доступов и оперативных методов лечения эхинококкоза печени и органов брюшной полости
Успешное проведение операции при эхинококкозе печени и органов брюшной полости в значительной степени зависит от правильности выбранного оперативного доступа, который в большинстве случаев определяет успех операции, позволяет выполнить ее в адекватном объеме, наименее травматично, что гарантирует гладкое течение послеоперационного периода.
Из разнообразных многочисленных известных в литературе хирургических доступов нами были использованы: верхнесрединная лапаротомия, по Федорову, по Черни, торакофренолапаротомия, типа «Мерседес» (таблица 14).
При выборе хирургического доступа руководствовались, прежде всего, данными КТ и УЗИ, позволяющими наиболее точно локализовать кисту, определить их количество, дать представление о распространенности поражения и определить вид оперативного вмешательства. Определенное значение отводили проекционному ультразвуковому сканированию кистозных образований, которое проводилось накануне. верхнесрединная лапаротомия — при операциях по поводу эхинококкоза левой доли.
Торакофренолапаротомный доступ по VII-VIII межреберьям использовался в отдельных случаях, когда эхинококковые кисты правой доли печени были гигантскими и в дооперационном периоде рассматривались как опухоли, и у этих больных планировалось выполнение сегментарных резекций. По нашим наблюдениям, данный доступ отличается относительно высокой травматичностью, чреват легочными и плевральными осложнениями, значительно удлиняет и утяжеляет течение послеоперационного периода. В последующих случаях этот хирургический доступ нами не использовался, в связи с созданием достаточно благоприятных условий для выполнения операций с менее травматичными лапаротомными доступами.
К углообразным разрезам типа Черни прибегали при обширных эхинококковых кистах левой половины печени с переходом на правую и у пациентов с сочетанными поражениями.
Однако при правостороннем подреберном доступе чрезвычайно затруднился подход к кистам задних и заднелатеральных сегментов VI, VII, VIII, I, а выполнение таких радикальных вмешательств, как перицистэктомия кист указанных сегментов или резекция печени в объеме лобэктомии или гемигепатэктомии представляло чрезвычайный риск.
Целесообразность срединного разреза при левостороннем расположении эхинококковых кист объясняется меньшей травматичностью. При срединном доступе создаются выгодные для последующих этапов операции условия, возможности обзора области вмешательства, свободу и удобство манипуляции.
Опыт применения перечисленных лапаротомных доступов показал, что при наличии очень крупных кист подциафрагмальных сегментов печени, особенно при двухстороннем поражении, могут создаваться определенные трудности в выполнении адекватного оперативного вмешательства. Поэтому возникает необходимость в использовании таких разрезов, которые, не сопровождаясь вскрытием плевральной полости и не будучи столь травматичными, как торакофренолапаротомия, создавали бы широкий и удобный для хирурга доступ ко всем отделам печени и органов брюшной полости. Таким доступом оказался двухподреберный с пересечением обеих прямых мышц живота с продолжением разреза по средней линии вверх, обходя справа мечевидный отросток - типа «Мерседес».
Для уменьшения частоты интра - и послеоперационных осложнений и улучшения результатов операций при эхинококкозе печени нами в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи был внедрен комплекс современных технических средств, предупреждающих диссеминацию сколексов при эхинококкэктомии, обеспечивающих надежную обработку полости эхинококковых кист, улучшающих интраоперационное выявление недоступных пальпации кистозных образований.
Для предупреждения контакта раны с содержимым кисты использовалось несколько способов изоляции кист: 1. При помощи полиэтиленовой пленки путем подшивания к париетальной брюшине по всей длине раны. Всё операционное белье в зоне проводимой операции накрывается полиэтиленовой пленкой. 2. После наложения изолирующих швов для отграничения операционного поля места предполагаемой пункции и рассечения эхинококковых кист дополнительно ограничиваются салфетками, обильно смоченными раствором 0,5% фенбендазола. Изолирующие салфетки сменяются новыми после сонации остаточной полости. Из-за опасности развития аллергических и анафилактических реакций при использовании концентрированных растворов формалина, наиболее часто используемых для антипаразитарной обработки эхинококковых кист, а также в связи с недостаточной эффективностью других химических или термических средств, нами разработана методика антипаразитарной обработки препаратом фенбендазол, уре-султан, лекозим. Для предупреждения дисссхминации сколексами операционного поля во время эхинококкэктомии применен бытовой пылесос, оснащенный наконечником большого диаметра и представляющий отсос высокого разряжения. Благодаря мощному вакууму ( 1000 мм. Hg-ст) и широкому диаметру улавливающей трубки, этот способ в 1-2 минуты позволяет удалить содержимое кист, в том числе и хитиновую оболочку, исключив таким образом попадания сколексов в брюшную полость.
