Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные аспекты диагностики и лечения острой кишечной непроходимости (Обзор литературы) 8
1.1. Вопросы классификации острой кишечной непроходимости 8
1.2. Этиопатогенез острой кишечной непроходимости 10
1.3. Диагностика острой кишечной непроходимости 14
1.4. Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости 22
1.5. Современные методы хирургического лечения острой кишечной непроходимости 24
Глава II. Клинический материал и методы исследования 26
2.1. Методы исследования 30-32
Глава III. Комплексная диагностика острой кишечной непроходимости 33
3.1. Некоторые особенности клинического течения больных с острой кишечной непроходимостью 33
3.2. Результаты клинико-лабораторных методов исследования 34
3.3. Результаты рентгенологического исследования при острой кишечной непроходимости 36
3.4. Результаты ультразвуковой диагностики острой кишечной непроходимости 40
3.5. Исследование внутрибрюшного давления в диагностике острой кишечной непроходимости :..48
Глава IV. Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости 52
4.1. Предоперационная подготовка больных с острой кишечной непроходимостью 52
4.2. Хирургические операции при острой кишечной непроходимости и пути профилактики их осложнений
4.2.1. Показания к дренированию тонкой кишки при острой кишечной непроходимости 60
4.2.2. Послеоперационная интенсивная терапия при острой кишечной непроходимости 61
4.3. Непосредственные результаты комплексного лечения больных с острой кишечной непроходимостью 63
Заключение 69
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы
- Диагностика острой кишечной непроходимости
- Результаты рентгенологического исследования при острой кишечной непроходимости
- Хирургические операции при острой кишечной непроходимости и пути профилактики их осложнений
- Непосредственные результаты комплексного лечения больных с острой кишечной непроходимостью
Введение к работе
Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одним из сложных проблем в плане диагностики и лечения (Ермолов А.С. и соавт, 2005; Плечев В В. и соавт, 2004; Тамм TJ/L и соавт., 2003, 2007; Kaffif J.C., 2007). Несмотря на современные достижения абдоминальной хирургии, и послеоперационной интенсивной терапии, результаты лечения больных с ОКН нельзя признать удовлетворительными, так как летальность составляет 17-21% (Макарова ЕЕ, 2005; Курбонов КМ исоавт,2005,2007; SenlinP, 2005).
Анализируя причину послеоперационною летальности при ОКН ряд авторов установили, что поздняя обращаемость больных является причиной неблагоприятных исходов в 36,9% случаев (Макоха КС и соавт., 1973; Антонов СМ. и соавт., 1998; Алиджанов ф. и соавт, 2006). В то же время диагностические ошибки и, как следствие этого, запоздалая операция являлись причиной смерти в 49,2% случаев, а тактические и технические ошибки во время операции - в 13,8% случаеа Рентгенологический метод диагностики, является на сегодняшний день высокоинформативным методом диагностики ОКН, однако высокая лучевая нагрузка негативно влияет на состояние здоровья медперсонала и пациента, а повторные почасовые исследования, в раде случаев, нередко способствуют неоправданному затягиванию оперативного вмешательства и приводят к неудовлетворшельным результатам хирургического лечения больных с ОКН. Исследования последних лет доказывают возможность ранней ультразвуковой диагностики (УЗИ) ОКН (Леонтьев СН. и соавт, 2002; Курбонов КМ 2006). Хота в литературе достаточно широко освещена эхосемиотика ОКН (Макарова Е, 2005; Н. Worlicek, 1986), вопросы всестороннего глубокого исследования результатов УЗИ в диагностике ОКН и её осложнений в литераіуре не нашли широкого освещения. Это требует проведения дальнейших исследований.
При хирургическом лечении ОКН в 8-15% случаев выполняется резекция кишечника (Ерюхин ИА и Петров В.П., 1999; Нечаев ЭА и соавт, 1993). Особые технические и тжгическиетрудноставашикакгг при резекции терминального отдела подвздошной и слепой кишки из-за риска развития несостоятельности заканчивается формированием обходного шіеогрансверзоанастомоза, выключения правой половины толстой кишки из
процесса пищеварения (Курыган АА и соавт., 2001; Лукьяненко АД, 2004) с образованием большого слепого мешка, развитием стаза и постоянного всасывания продуктов распада кишечного содержимого, гипо - и диспротеинемии, а также нарушением моторной функции кишечника (Милюков BE. и соавт, 2003; 20 Wilson MS., 2008).
В связи с этим возникает необходимость разработки новых способов формирования анастомозов тонкой и толстой кишки, которые в значительной степени уменьшали бы частоту развития несостоятельности и образования большого слепого мешка.
Цель исследования: диагностика и улучшение непосредственных результатов хирургического лечения острой кишечной непроходимости. Задачи исследования:
Шучить основные причины развития острой кишечной непроходимости.
Определить возможности ранней ультразвуковой диагностики острой кишечной непроходимости.
Разработать и усовершенствовать методы профилактики несостоятельности тонкокишечных и тонкотолстокишечньк анастомозов при резекциях тонкой кишки вблизи илеоцекального угла
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью.
Научная новизна. На большом клиническом материале выявлены основные этиологические факторы развития острой кишечной непроходимости. Установлено, что перенесенные ранее вскяшительные заболевания кишечника является одним из этиологических факторов развития острой кишечной непроходимости. Изучены ультразвуковые критерии диагностики динамической и механической кишечной непроходимости. Дана всесторонняя оценка максимальной возможности ультразвукового исследования в определении эффективности консервативных мероприятий при острой кишечной негфскодимости и решения вопроса в пользу оперативного вмешательства. Разработаны и усовершенствованы способы наложения Y-образного энгероэнтеро-анастомоза и илеоцеко- и илеоасцендранастомозов (Рац. удост. № 3053-Р-268 вьщ. ТГМУ спг 2004г.), которые в значительной степени уменьшают
частоту развития несостоятельности тонкокишечных и тонкотолстокишечньк анастомозов и развития большого слепого мешка.
Практическая значимость. Полученные в результате исследования ультразвуковые данные позволили выявить формы острой кишечной непроходимости, причины её возникновения, а также уровень обструкции тем самым позволило оптимизировать хирургическую тактку.
Ультразвуковое исследование на ранних стадиях развития острой кишечной непроходимости, является более информативным методом по сравнению с рентгенографией, что позволило в значительной степени повысить качество диагностики и сократить время динамического наблюдения за больными с острой кишечной непроходимостью.
Разработанные и усовфшенствованные методы профилактики несостоятельности шюв тонко-тонкокишечных, толсто-тонкокишечных анастомозов в значительной степени уменьшали риск развития несостоятельности анастомозов и большого слепого мешка при резекции тонкой кишки вблизи илеоцекального угла
Основные положения, выносимые на защиту
Наиболее частыми причинами развития острой кишечной непроходимости являются массивный спаечный процесс в брюшной полости, oir/хотевые сібструкции ободочной кишки, а также перенесенные воспалительные заболевания кишечника.
Ультразвуковой метод исследования занимает одно из ведущих мест в диагностике острой кишечной непроходимости и выборе метода лечения.
Разработанные и усовершенствованные способы Y-образного инваганационного энтеро-энгероанастомоза, илеоцеко- и илеоасцендо-анастомозов способствуют значительному уменьшению частоты развития несосгоягельности тонкотолсгокишечных анастомозов и выключению правых отделов толстой кишки из пищеварения.
Апробация работы; Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Душанбе, 2007), П Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием (Душанбе, 2007) и на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам 1ГМУ (Душанбе, 2009).
Публикации, По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получены 2 удостоверения на рационализаторское предложение.
Внедрение в практику. Основные положения исследования и разработанные практические рекомендации внедрены в хирургическую практику отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней №1 Таджикского медицинского университета им. Абуали ибни Сино.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 260 источников, в том числе 196 работ на русском и 64 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 16 таблицами.
Диагностика острой кишечной непроходимости
В настоящее время большое значение в патогенезе ОКН уделяется феномену транслокации бактерии. [72, 81, 83, 85, 162], которые определяют транслокацию как происхождение жизнеспособных бактерий и их эндотоксинов из желудочно-кишечного тракта через слизистую оболочку, так кровьи и лимфу в экстраинтестинальные участки макроорганизма: брюшную полость, мезентериальные лимфоузлы, печень, селезенку, раны и т.д. [102, 117, 121, 131, 143]. Транслокация бактерий является причиной значительного числа госпитальных инфекций, сепсиса и имунно депрессии [127, 132, 131, 133].
Е.К. Steffen (253) выделяет 4 основных пути транслокации бактерий через слизистые оболочки пищеварительного тракта: межклеточный, чрезклеточный, с помощью фагоцитоза и через дефекты эпителия [34, 144, 147, 153, 156]. Существуют определенные закономерности транслокации микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта в экстраинтестинальные участки организма [35, 88, 97, 115, 155]. Во-первых, уровень транслокации из желудка и тонкой кишки на порядок выше, чем из толстой кишки считает А.В.Жигайлов (62) и во-вторых видоспецифичность. Не все микробы способны к транслокации, но чаще транслоцируют кишечная палочка, протей, энтеробактерии и реже грамположительные аэробы, крайне редко анаэробы (223,261,254). Поэтому энтеральное применение антибиотиков, снижающих уровень аэробной микрофлоры, снижают транслокацию [134, 137, 212, 213, 222].
Нарушение мезентериального кровообращения, отмечаемое при ОКН, приводит к увеличению уровня транслокации (206, 218, 224), при этом выявляется корреляция между длительностью шокового состояния и уровнем транслокации [206,218,224].
Главным источником интоксикации при ОКН является тонкая кишка [59, 60, 65, 122, 127]. Роль ее как источника интоксикации определяется, во-первых, нарушением барьерной функции кишечной стенки в связи с микроциркуляторными и гипоксическими ее изменениями; во-вторых, угнетением факторов секреторного иммунитета в кишечнике; в-третьих, развитием дисбактериоза за счет перемещения в проксимальные отделы кишечника несвойственной им анаэробной микрофлоры и приобретения последней патогенных свойств; в-четвертых, развитием симбиотного полостного пищеварения с включением в этот процесс ферментативной активности микроорганизмов, что ведет к неполному гидролизу белковых продуктов и образованию биологически активных полипептидов [39, 43, 46, 55, 57].
Как указывает В.Н. Чернов (183, 184), в патогенезе полиорганной недостаточности при ОКН ведущую роль играют нарушения защитно-барьерной функции тонкой кишки, массивная транслокация энтеральной симбиотной микрофлоры (прежде всего неспорообразующих анаэробов) в портальное русло и развитие функциональной недостаточности печени, реализирующейся приемущественно в форме фульминантной макрофагальной недостаточности, что приводит к прорыву «инфекционно-токсических агентов» в системный кровоток и проявляется развитием инфекционно-токсического шока и усугублением эндотоксикоза, во многом предопределяющих прогноз и исход заболевания [59, 62, 64, 69, 73]. 1.3. Диагностика острой кишечной непроходимости
Сложность диагностики ОКН отмечалась во-всех периодах изучения данной проблемы [52, 3, 91, 28, 16]. Клиническая семиотика при ОКН часто бывает очень скудной. Как указывает Н.Г.Гатаулин [38], при первичной диагностике ОКН должны быть учтены два главных признака: во-первых, указание в анамнезе на оперативные вмешательства на органах брюшной полости; во-вторых, схваткообразные боли в животе [46, 48, 84, 88, 105].
Стадийность в развитии ОКН подчеркнули многие авторы [40, 42, 43, 60, 66]. При этом первая, начальная стадия может продолжаться от 2 до 12 часов, проявляясь интенсивным болевым синдромом. Вторая, промежуточная стадия, в основе которой лежит острое нарушение внутристеночной гемоциркуляции, клинически характеризуется развитием эндотоксикоза и нарушением гемодинамики и продолжается от 12 до 36 часов [239, 243, 245, 254, 255]. Третьям, поздняя стадия наступает после 36 часов и отличается крайней тяжестью клинических проявлений и явлениями присоединившегося перитонита [40, 42, 44, 46, 59].
Ранняя диагностика ОКН является одним из решающих моментов успеха в лечении этого тяжелого заболевания [11, 16, 26, 47, 171]. Наиболее труден для распознавания самый начальный период, когда почти единственным симптомом служит боль, а остальные признаки еще не выражены. Следует отметить, что уже само предположение о наличии у больного кишечной непроходимости служит основанием для госпитализации в хирургический стационар [ 117, 158, 179, 187, 193].
Главной задачей хирурга является не постановка окончательного диагноза, а формирование программы лечебно-диагностических мероприятий. Это программа должна включать параллельное проведение диагностических и ранних лечебных мероприятий [134, 158, 172, 183, 189].
До настоящего времени ведущим методом диагностики ОКН, является рентгенологическое исследование [20, 33, 35, 37, 41]. Метод позволяет получить информацию о состоянии кишечника у больных с ОКН по ряду характерных признаков, подробно описанных в литературе [42, 44, 47, 48]. Целью рентгенологического исследования является подтверждение диагноза ОКН, выявление ее вида, определение уровня препятствия [124, 131, 158, 159, 160]. Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Первым рентгенологическим проявлением ОКН
Результаты рентгенологического исследования при острой кишечной непроходимости
Из представленной таблицы видно, что наиболее часто наблюдалось острая спаечная тонкокишечная непроходимость, имеющее ,место у 67 больных (47,9%), при этом 5 пациентов ранее не было- выполнено оперативных вмешательств. В 49 случаях (35%) в анамнезе у пациентов были ранее перенесенные воспалительные заболевания тонкой и толстой кишок, что являлись, очевидно, причиной развития тонко-тонкокишечной (п=20), тонко-толстокишечной инвагинации (п=9), а также заворота сигмы (п=20).
Интерпретация клинического материала показала, что острая спаечная тонкокишечная непроходимость имело место после оперативных вмешательств выполненных по поводу различных острых хирургических заболеваний брюшной полости.
Наиболее часто спаечная кишечная непроходимость развилось после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита, осложнившейся распространенным перитонитом - 31 больных (46,2%) и операции при перфоративной гастродуоденальной язвы - 12 (18,0%).
Также ОСКН развилась у больных после операции с внематочно беременностью - 9 (13,4%), ОКН - 8 (12,0%) и геморрагическим панкреонекрозом - 7 (10,4%).
Наибольшую группу составили 24 больных (17,1 %) с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза. При этом у 18 больных наблюдалось обструкция левой половины ободочной кишки, у 6 правой половины. При этом следует отметить, что развитие непроходимости толстой кишки зависит от стадии заболевания по системе TNM. Следует подчеркнуть, что клиническиОе проявления заболевания, клинико-лабораторные сдвиги при ОТН опухолевого генеза прежде всего зависели от локализации патологического процесса в толстой кишке и степени сужения просвета толстой кишки придерживались классификации ГНЦ колопроктологии (В.Д. Федоров и соавт., 1994) (табл.5).
В хирургии кишечника особые трудности возникают при формировании энтероэнтероанастамозов вблизи илеоцекального угла. При этом многие хирурги рекомендуют ограничиваться формированием илеотрансвероанастамоза, выключая из процесса пищеварения значительных участков правой половины ободочной кишки.
Нами с целью уменьшения образования большого слепого мешка, при резекции подвздошной кишки вблизи илеоцекального угла и- профилактики несостоятельности анастамозов в клинике усовершенствовано методика формирования Y-образного энтеро-энтероанастамоза предложеное в 1991 г. Абдурахимова А.Р. и соавтор (Рац. пред.№1361). Суть усовешенствование нами методики формирование Y-образного энтеро-энтероанастамоза заключается в следующем. В отличие от предложении авторами методики использывали качестве шовный материал фирми "Ethicon" узелками внутрь, формируем инвагинационный энтеро-энтероанастамоз.
Важной отличительной особенностью предложенного нами методики формирования Y-образного анастомоза является то, что на завершении операции зона анастамоза и тонкая кишка дополнительно интубируется полихлорвиниловыми зондами через выведенную одноствольную энтеростому с целью декомпрессии и проведения энтерального лаважа и энтеросорбции. 2.1. Методы исследования
Сложную проблему в абдоминальной хирургии представляет своевременная ранняя диагностика ОКН. где Пл- плазматические клетки, Ю-юные формы, С- сегментоядерные нейтрофилы, П- палочкоядерные нейтрофилы, Мо- моноциты, Э-эозинофилы, Ми- миелоциты, Л- лимфоциты, ЛИИ в норме варьирует от 0,5 до 1,5 усл.ед в среднем составляет (1,0±0,6).
Гематологические показатели интоксикации (ГПИ) определяли по формуле ГПИ=ЛИИ+КЛхКС, где КЛ-первоначальный коэффициент на лейкоцитоз, КС-первоначальный коэффициент на СОЭ. Уровень эндотоксемии, также определяли по токсичности плазмы и жизни парамеция - парамецийным методом (Г.А. Пафомовой, 1980).
Рентгенологические исследования проводили совместно с рентгенологом на аппарате Frezipus (Франция) по стандартной методике, после выполнения обзорной рентгенографии по показаниям прибегали к рентгеноконтрастным методам исследования с введением контрастных веществ ретроградно и антеградно. Рентгенологическое исследование больных с ОКН проводили совместно с врачом рентгенологом Ф.И. Жабиновым.
Ультразвуковое исследование в последние годы является наиболее информативным методом диагностики многих заболеваний органов брюшной полости, особенно в неотложной хирургии. УЗИ получило широкое распространение в качестве метода диагностики у больных с ОКН благодаря своей простотой, доступности, неинвазивности, достаточно высокой информативности и мобильности оборудования. Сокращая время обследования больных и обеспечивая возможности динамического наблюдения метод, позволяет обнаружить наличие раздутых петель кишечника, наличие свободной жидкости до 200 мл в просвете и в свободной брюшной полости. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате «Tochiba» и «Corevision-320». Ультразвуковое исследование проведено совместно с врачом М.С. Сафаровым.
Эндоскопическое исследование осуществляли совместно с врачом-эндоскопистом СМ. Муддиновым при помощи фиброгастродуоденоскопа фирмы «Olympus» (Япония). Эндоскопическое исследование проводилось с целью декомпрессии начальных отделов тонкой кишки от токсических веществ, а также диагностики ОКН и для предоперационной подготовки больных.
Внутрибрюшное давление у наблюдаемых нами больных измеряли двумя способами. В первом варианте наличие внутрибрюшного давления определяли в мочевом пузыре. В положении больного лежа на спине в мочевой пузырь через катетер Фолея с раздутым баллоном вводили от 50 до 150 мл физиологического раствора. Далее к катетеру присоединяли тонометр низких давлений Тритон 2000. Производили обнуление значений при закрытом кранике мочевого катетера. Открывали краник катетера и регистрировали внутрибрюшное давление с занесением в карту больного. Измерение выполняли от 2 до 4 раз в сутки в зависимости от тяжести состояния пациентов и динамики роста внутрибрюшного давления. В норме внутрибрюшное давление ровняется 0 или имеет слегка отрицательное значение.
Во втором варианте внутрибрюшное давление измеряли через зонд установленный в просвете желудка.
Для оценки степени выраженности внутрибрюшной гипертензии использовали классификацию D.R. Meldrum et al (1997) І-степень - 10-15 мм рт.ст., II степень - 15-25 мм рт.ст., Ill степень - 25-35 мм рт.ст., IV степень — более 35 мм рт.ст.
Математическая обработка показателей проведенных исследований включала: расчет средних величин (М), определение среднего квадратного отклонения (о), и средней ошибки (т). Вычислены критерии достоверности Стьюдента (t) и определение достоверные интервалы для значений исследуемых показателей (М±т). Характер течения ОКН и его клинические проявления зависят от различных факторов. Однако важнейшими из них являются: локализация, форма и стадия заболевания. При анализе особенностей клинического течения ОКН выявлено, что интервал времени с момента появления первых симптомов заболевания до обращения за медицинской помощью составил 12 часов. Сам характер течения ОКН в первую очередь зависел от локализации препятствия в кишечнике, формы и стадии непроходимости. Анализ клинического материала показал, что наиболее характерным и частым симптомом ОКН является боль. Так, при поступлении больных с ОКН в клинику из 140 пациентов у ПО (79,2%) основными жалобами являлись приступы схваткообразных болей в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой. У 72 больных (51,4%) наблюдались отсутствие отхождения газов и стула.
При осмотре живота, наличие вздутия и ассиметрии имели место лишь у 78 больных (55,8%), при этом у 67 пациентов на передней брюшной стенке имелись окрепщие послеоперационные рубцы.
Положительные симптомы Склярова и Валя наблюдались у 51 больного (36,4%). Следует отметить, что пальцевое исследование прямой кишки был информативен лишь у 9 больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью. 3.2. Результаты клинико-лабораторных методов исследования.
Следует отметить, что показатели клинико-лабораторных исследований лишь подтверждали наличие выраженной эндотоксемии при ОКН, развивающейся в поздних стадиях этого заболевания.
Гематологические нарушения. Проведен анализ показателей характеризующих состояние красной крови у 140 больных с ОКН. При этом у 87,5% больных количество эритроцитов соответствовало нормальным показателям, у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, наоборот, имели место различные степени анемии, иногда до низких цифр (1,3-2,2 х 10 в 12ст/мм). Как правило, у этого же контингента больных констатировали уменьшение гемоглобина до 7,4-7,3 г/100мл, в среднем 10,2±1,1мм (табл. 6).
Хирургические операции при острой кишечной непроходимости и пути профилактики их осложнений
Особые трудности и сложности возникали при резекции тонкой кишки и формировании тонко-тонкокишечного анастомоза вблизи илеоцекального угла. Сложности формирования анастомоза в этой области обусловлены частым развитием несостоятельности швов сформированных анастомозов. Формирование илеотрансверзоанастомоза сопровождается выключением измененных участков толстой кишки из процесса пищеварения с последующим развитием у больных авитаминоза, анемии, каловых камней (энтеритов, энтероколитов).
В неотложной абдоминальной хирургии при резекции тонкой кишки по-поводу ОКН в ряде случаев хирурги вынуждены пересекать тонкую кишку непосредственно в области илеоцекального угла. В тех случаях, когда вблизи слепой кишки остается отрезок подвздошной менее 10см возникает нелегкий вопрос о восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта. Этот вопрос приобретает особую остроту в случаях удаления большого участка тонкой кишки. Формирование илеотрансверзоанастомоза сопровождается выключением всей правой половины толстой кишки из пассажа химуса с утрачиванием функции баугиниевой заслонки. Выполнение прямого тонко-тонкокишечного анастомоза рискована из-за высокой частоты несостоятельности швов.
Нами разработаны и усовершенствованы новые способы формирования тонко-тонкокишечных и тонко-толстокишечных анастомозов, которые в значительной степени уменьшают частоту развития вышеперечисленных осложнений.
При резекции тонкой кишки по поводу ОКН вблизи илеоцекального угла, особенно в тех случаях, когда остается небольшой отрезок подвздошной кишки менее 10см, разработан способ формирования Y-образного энтеро-энтероанастомоза, в значительной степени уменьшающий частоту развития несостоятельности швов и обширного толстокишечного резервуара (Рац. удост. № 3053-Р-268 выд. ТГМУ от 2004г.). Суть разработанной методики заключается в следующем. После ликвидации механического препятствия - резекции пораженного участка подвздошной кишки, остающая часть подвздошной кишки анастомозируют конец в бок шовным материалом фирмы Ethicon узелками внутрь формируя тем самым Y-образный инвагинационный энтеро-энтероанастомоз с выведением ее дистального отрезка тонкой кишки наружу в виде одноствольной илеостомы. (рис. 18).
В конце операции через илеостому осуществляем ретроградную интубацию тонкой кишки перфорированным двухпросветным зондом, что обеспечивает надёжную декомпрессию межкишечного анастомоза, способствует быстрому опорожнению переполненных отделов кишечника и раннему восстановлению перистальтики.
Данный вариант илеостомы сводит к минимуму опасность развития различных осложнений (нагноение раны, ретракция и др.) обеспечивая возможность удобного ухода за стомой, позволяет свободно пользоваться различными видами калоприёмников.
В первые сутки после операции количество отделяемого из илеостомы достигает 1000 — 1200 мл. В дальнейшем количество отделяемого уменьшается до 400-500мл в сутки. Декомпрессионный зонд из подвздошной кишки удаляем на 4-5 день после операции. При восстановлении нормальной функции илеотрансверзо- анастомоза устанавливается самостоятельный стул 1-2 раза в сутки. К моменту выписки из стационара, на 12-14 день, после операции отделяемое из илеостомы не превышает 100 мл сутки.
Формирование инвагинационного энтеро-энтероанастомоза по предложенной методике оказалось весьма эффективным, так как выведенная одноствольная илеостома в послеоперационном периоде в значительной степени снижает давление в области сформированного инвагинационного энтеро-энтероанастомоза и тем самым способствует снижению ишемии зоны анастомоза.
Немаловажное значение имеют и особенности ликвидации энтеростомии, которую проводят под местной анестезией. Главное и основное преимущество такого формирования анастомоза является включение в пищеварительный тракт всех отделов толстой кишки.
По предложенной методике оперировано 8 больных с удовлетворительными непосредственными результатами. Особые сложности возникают в ситуациях, когда после выполнения обширных резекций тонкой кишки вблизи илеоцекального угла отводяший отрезок подвздошной кишки составляет 2-5см, когда отсутсвуют условия для формирования Y-образного инвагинационного энтеро-энтероанастомоза.
В этих ситуациях нами разработана методика формирования Y-образного илеоцеко - и илеоасцендоанастомоза в значительной степени уменьшающий частоту развития «синдрома выключений правой половины толстой кишки».
По предлагаемой методике после резекции подвздошной кишки, оставшая часть подвздошной кишки (2-3 см) погружается в кисетный шов. После чего выполняется формирование одноствольной илеостомы в правой подвздошной области. Далее тонкую кишку анастомозируют бок в бок с передней стенкой слепой кишки, либо с восходящей ободочной кишкой двухрядными капроновыми швами (рис. 19-20). В конце операции через илеостому осуществляем ретроградную интубацию тонкой кишки перфорированным двухпросветным зондом, что обеспечивает надёжную декомпрессию межкишечного анастомоза, способствует быстрому опорожнению переполненных отделов кишечника и раннему восстановлению перистальтики.
Усовершенствованные методики формирования Y-образного илеоцеко - и илеоасцендоанастомоза в значительной степени уменьшили частоту развития несостоятельности швов тонко-толстокишечных анастомозов и развития слепого толстокишечного мешка.
Непосредственные результаты комплексного лечения больных с острой кишечной непроходимостью
Среди острой хирургической патологии органов брюшной полости острая кишечная непроходимость (ОКН) является одним из трудных для диагностики и лечения заболеваний. Несмотря на достижения хирургии и интенсивной терапии, результаты лечения больных с ОКН как справидливо отмечает А.С Ермолов и соавт (2005), нельзя признать удовлетворительными так как летальность в этих случаях составляет 17-21%. Среди больных с ОКН преобладали лица пожилого возраста (47,1%). Это обстоятельство осложняет течение заболевания, затрудняет диагностику и лечение данной категории больных, в связи с увеличением числа сопутствующих заболеваний. Следует отметить, что нами установлена характерная особенность поступления больных с ОКН в клинику в зависимости от сезонности. Больше половины больных (78 - 55,7%) с ОКН поступали в клинику позже 12 часов с момента заболевания, -а 2/3 из них позже суток. Это значительно усугубляет состояние больных, затрудняет лечение и ухудшает прогноз. По морфологической природе и уровню обструкции наиболее часто наблюдалась острая спаечная тонкокишечная непроходимость, имевшая место у 67 больных (47,9%). Эти данные совпадают с данными И.А Ерюхина и В.И Петрова (1999) о том, что наиболее частыми причинами ОКН являются спаечные процессы в брюшной полости. Интерпретация клинического материала показала, что острая спаечная тонкокишечная непроходимость чаще всего имело место после оперативных вмешательств, выполненных по поводу деструктивного аппендицита, осложнившейся распространенным перитонитом - 31 (46,2%).
Наибольшую группу составили 24 больных (17,1 %) с обструктивной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза. При этом у 18 больных наблюдалось обструкция левой половины ободочной кишки, у 6 правой половины. Установлено, что развитие непроходимости толстой кишки зависит от стадии заболевания (TNM) и это совпадает с данными К.М. Курбонова и соавт. (2004).
Несмотря на внедрение в клиническую практику современных диагностических и лечебных инструментальных методов ранняя диагностика и лечение больных с ОКН все еще представляют сложную проблему в неотложной абдоминальной хирургии.
При поступлении больных с ОКН в клинику из 140 пациентов у ПО (79,2 %) основными жалобами являлись приступы схваткообразных болей в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой. У 72 больных (51,4%) наблюдалось отсутствие отхождения газов и стула.
При осмотре живота, наличие ее вздутия имело место лишь у 78 больных (55,8%), при этом у 67 имелись послеоперационные рубцы..
Положительные симптомы Склярова и Валя наблюдалось у 51 больного (36,4% ). Следует отметить, что пальцевое исследование прямой кишки был информативен лишь у 9 больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью. Следует отметить, что показатели клинико-лабораторных исследований, лишь подтверждают наличие выраженной эндотоксемии при ОКН, развивающейся в поздних стадиях этого заболевания.
Проведен анализ показателей, характеризующих состояние красной крови у 140 больных с ОКН. При этом у 87,5% больных количество эритроцитов соответствовала нормальным показателям, у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза наоборот имело место различной степени анемии, иногда до низких цифр (1,3-2,2x10 в 12 ст/мм). Как правило у этого же контингента больных констатировано и уменьшение гемоглобина до 7,4-7,3 г/100 мл, в среднем 10,2±1,1 мм. У 68,4% обследованных количество общего белка были в норме, а уменьшение — у 41,6% больных с ОКН. При определении микроэлементов особое внимание уделяли на содержания ионов калия, натрия и кальция в сыворотке крови, так как при ОКН вследствие тошноты и рвоты наблюдается значительная их потеря. Концентрация ионов калия у 74% больных с ОКН были ниже нормальных цифр, лишь у 16% она соответствовала нормальным показателям. В среднем концентрация ионов калия составила 2,7±0,7 мкмоль/л. Нормальное содержание ионов натрия было отмечено у 18% больных, значительное уменьшение его содержания в плазме крови наблюдалось у 82% больных.
Наиболее выраженные и достоверные изменения обнаружены в содержанию ионизированного кальция у больных с ОКН. При этом у 89% обследованых отмечено значительное его уменьшение, иногда до критического уровня (0,12 мкмоль/л). В среднем оно составило 0,48±0,10 мкмоль/л. Следовательно, гипопротеинемия, частые рвоты с - потерей электролитов являются ведущими факторами возникновении гипокальциемии.
Поэтому клинико-лабораторные показатели, а также ГПИ при ОКН проявляются с опозданием на 24-48 часов и лишь констатируют факт эндотоксемии при ОКН. Результаты клинико-лабораторных исследований наиболее ярко проявляются при развитии глубоких и необратимых изменений в кишечнике. Ранняя диагностика ОКН является одним из главных условий в лечении этого тяжелого заболевания.
Рентгенологическое исследование в диагностике ОКН занимает одно из ведущих мест. Также Ю.М. Дедерер (1971), Ю.Л. Шальков (1993) считают, что рентгенологическое исследование лишь констатирует факт уже развившейся непроходимости, а не ее раннюю диагностику. При поступлении больных в клинику всем 140 больным выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости, а у 18 из них еще проводили динамическое рентгенологическое исследование с применением жидкого бария.
