Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 .Распространенность рака толстой кишки 15
1.2. Патогенез ОТКН 19
1.3. Классификация ОТКН 30
1.4. Диагностика ОТКН 34
1.5. Принципы хирургического лечения ОТКН 41
Глава 2. Клиническая характеристика больных, методы исследования и лечения 55
2.1. Клиническая характеристика больных 55
2.2. Методы исследования 70
2.3. Методы лечения 80
Глава 3. Клиника и диагностика ОТКН 100
3.1. Клинико-лабораторная диагностика 100
3.2. Роль обзорной рентгенографии в диагностике ОТКН 105
3.3. Роль УЗИ в диагностике ОТКН 108
3.4. Исследование внутрибрюшного давления у больных с ОТКН 110
3.5 .Эндоскопическое и рентгенконтрастное т исследование в диагностике ОТКН 111
3.6. Алгоритм диагностики при ОТКН 114
Глава 4. Состояние гомеостаза, функции внутренних органов и трофического статуса у больных с ОТКН 119
4.1. Водно-электролитные нарушения и изменения кислотно-основного состояния у больных ОТК 119
4.2. Нарушения гемодинамики у больных с ОТКН 122
4.3. Изменение ВБД у больных с ОТКН 125
4.4. Изменения клинических и биохимических анализов крови у больных с ОТКН 126
4.5.Изменения функции почек при ОТКН 130
4.6. Морфологические изменения в тонкой и ободочной кишках при ОТКН 131
4.7. Состояние трофического статуса у больных с ОТКН 142
Глава 5. Роль консервативных методов в лечении больных с ОТКН 147
5.1. Результаты консервативного разрешения ОТКН 147
5.2. Подготовка больных после разрешения ОТКН к радикальным операциям 148
5.3. Влияние способа подготовки больных после разрешения ОТКН на тактику хирургического лечения 153
Глава 6. Хирургическое лечение ОТКН 160
6.1. Радикальные операции у больных II группы 160
6.2. Симптоматические (паллиативные) операции у пациентов III группы 163
6.3. Малоинвазивные операции у больных с ОТКН IV группы 164
6.4. Течение послеоперационного периода у больных II, III и IV групп 165
Глава 7. Результаты хирургического лечения ОТКН 198
7.1. Результаты хирургического лечения больных с ОТКН через срединный доступ 198
7.2. Влияние применение малоинвазивных операций на результаты лечения ОТКН 201
7.3. Расширенные, комбинированные и симультанные операций у больных II, III и IV групп 202
7.4. Сравнительный анализ хирургического лечения ОТКН в II, III и IV группах 207
7.5. Завершение онкологического и хирургического лечения в группах 209
Заключение 215
Выводы 233
Практические рекомендации 237
Список литературы 240
- Патогенез ОТКН
- Клинико-лабораторная диагностика
- Влияние способа подготовки больных после разрешения ОТКН на тактику хирургического лечения
- Завершение онкологического и хирургического лечения в группах
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время до 73% больных раком ободочной кишки поступают в стационары с различными осложнениями [Ганичкин А.М.,1970; Ермолов А.С., 2001; Маскин С.С. и соавт., 2009; Афендулов С.А., 2010; 265]. В 60-80% наблюдениях опухолевая толстокишечная непроходимость (ОТКН) является первым клиническим проявлением опухоли ободочной кишки (ОК) [., Bergamaschi R., 1994; Алиев С.А.,1998; Ерюхин И.А., 1999; Лотоков А.М. и соавт., 2006; Чиссов В.И. и соавт., 2010].
Рост заболеваемости раком ОК наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно выражен в группе больных пожилого и старческого возраста [Ефимов Г.А. и соавт., 2000; Маньковский Н.Б., 2000; Бондарь Г.В. и соавт., 2003; Мельников Р.А., Правосудов Р.В., 2003; Воробьев Г.И. и соавт., 2009]. Установлено, что около 75% больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью составляют пациенты пожилого и старческого возраста [Блохин Н.Н., 1981; Campbell, K.L. et al., 2000; Махов Е.М., Мурадалиев М.А., 2003]. У большинства больных пожилого и старческого возраста имеют место выраженные функциональные нарушения в деятельности основных жизнеобеспечивающих систем, что существенно снижает возможности и результаты проводимого лечения [Вашакмадзе Л.А., 2007; Брискин Б.С. и соавт., 2007; Помазкин В.И., 2008; Слесаренко А.С. и соавт., 2008]. Следует отметить, что в литературе недостаточно освещены особенности течения ОТКН и хирургическая тактика у пациентов пожилого и старческого возраста.
Немаловажным является факт, что в подавляющем большинстве случаев лечение ОТКН является уделом стационаров, оказывающих экстренную хирургическую помощь. Больные с ОТКН нуждаются в экстренном квалифицированном лечении, целью которого является не только избавление больного от тяжелого осложнения, но и, по возможности, радикальное хирургическое лечение по поводу основного заболевания [Нифантьев О.Е,, 1989; Слесаренко С.С. и соавт, 2005; Дарвин В.В, и соавт.. 2007].
Хирургическая тактика при ОТКН постоянно обсуждается в медицинской литературе, на многих конференциях и съездах, которые показали, что по данной проблеме существует несколько точек зрения. Одни авторы считают необходимым выполнять при ОТКН минимальные по объёму и травматичности операции, направленные на устранение кишечной непроходимости, и лишь после ликвидации интоксикации, воспалительных явлений, коррекции метаболических нарушений радикально оперировать больных [Cugnenc P.H., et al. 1997; Гарунов А.Н., 2001; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2005; Сафронов Д.В. 2005; Villear F. et al. 2005; Charbonnet P., et al. 2008; Kim S.Y. et al, 2010]. Другие авторы убеждены в необходимости экстренных и срочных радикальных операций, т.к. они позволят не только устранить ОТКН, но и саму опухоль, тем самым предотвратить прогрессирование онкологического заболевания [Шулутко А.М. и соавт., 2000; Borie F. et al.2005; Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., 2006; Hennekine-Mucci S. еt al., 2007; Leffall L, Suphax B., 2007; Брюсов П.Г., Малахов Ю.П. 2007; Шестаков И.А., 2009].
Данные литературы свидетельствуют о том, что в настоящее время улучшить результаты лечения ОТКН особенно не удалось. Летальность остаётся на уровне от 12,9% до 48,3%, несмотря на совершенствование хирургических подходов к лечению и улучшения анестезиологического пособия [Рождественский А.И., 2002; Джамалов Ф.Г. и соавт., 2007; Бабков О.В. и соавт., 2008; Violi C. et al., 2008].
Отсутствие единой, обоснованной тактики лечения ОТКН, частые послеоперационные осложнения, а главное, высокая послеоперационная летальность, являются причиной постоянного внимания специалистов к этому разделу хирургии и онкологии, и делает проблему актуальной.
Цель исследования
Разработать и патогенетически обосновать оптимальную лечебно-диагностическую тактику при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости с улучшением результатов лечения.
Задачи исследования
-
Изучить особенности патогенеза ОТКН с выделением характерных для заболевания синдромов.
-
Разработать оптимальную последовательность диагностики ОТКН в зависимости от способа её разрешения.
-
Оценить возможности консервативного разрешения ОТКН.
-
Определить пути профилактики рецидивов ОТКН после его консервативного разрешения.
-
Обосновать тактику хирургического лечения ОТКН с разработкой методики малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки путем наложения коло- или илеостомии из мини доступа.
-
Выявить особенности течения послеоперационного периода у больных в зависимости от способа разрешения ОТКН.
-
Разработать и обосновать оптимальную схему предоперационной подготовки перед радикальными операциями после малоинвазивного разрешения ОТКН с оценкой роли нутритивной поддержки.
-
Определить возможности проведения симультанных, комбинированных и расширенных оперативных пособий в зависимости от способа разрешения ОТКН.
-
Оценить результаты лечения ОТКН при различной хирургической тактике.
Научная новизна
Уточнены некоторые особенности развития ОТКН. Изучены системные изменения при ОТКН с точки зрения нарушения трофического статуса (ТС), развития полиорганной недостаточности (ПОН). Изучены состояние гомеостаза, функции внутренних органов и ТС при различных степенях ОТКН. Изучены морфологические изменения в стенке тонкой и ободочной кишках в зависимости от степени тяжести ОТКН. Предложена новая классификация ОТКН позволяющая оптимизировать тактику лечения. Изучена рентгенологическая и УЗ-диагностика динамики функциональной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде с выделением синдрома кишечной недостаточности (СКН) илеусного и диарейного типов в зависимости от объёмов оперативных пособий. Определено влияние СКН на развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) в послеоперационном периоде у пациентов с ОТКН. Разработан оптимальный алгоритм диагностики ОТКН, позволяющий определить уровень опухолевой обтурации и выполнить малоинвазивную декомпрессию ободочной кишки. Разработаны и обоснованы сроки и особенности предоперационной подготовки и коррекции белково-энергетической недостаточности (БЭН) у больных после консервативного разрешения ОТКН.
С учетом патогенетических особенностей развития ОТКН предложена малоинвазивная декомпрессия ОК, позволяющая максимально уменьшить тяжесть послеоперационной динамической кишечной непроходимости с развитием СКН, ССВР, послеоперационных осложнений и летальности. Разработана методика малоинвазивного разрешения ОТКН в зависимости от локализации опухоли. Обоснованы сроки проведения предоперационной подготовки с адекватной коррекцией ПОН и БЭН для выполнения радикальной операции после малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки. Впервые выявлены особенности нарушения ТС в зависимости от тяжести ОТКН и разработаны наиболее оптимальные пути коррекции БЭН при подготовке к радикальным операциям. Доказана возможность выполнения симультанных, комбинированных и расширенных операций после разрешения ОТКН малоинвазивным способом и коррекции БЭН.
Разработана и обоснована рациональная хирургическая тактика, основанная на тяжести ОТКН и на степени анестезиологического риска. Изучено влияние различных методов хирургического лечения на адекватность лимфодессекции в лечении ОТКН. Предложенный комплекс консервативных и хирургических методов лечения в условиях городской клинической больницы способствует улучшению ранних и отдаленных результатов лечения ОТКН.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен в практику комплекс лечебных мероприятий с дифференцированным подходом к выбору варианта хирургического лечения ОТКН с оптимальным способом нутритивной поддержки, позволяющей уменьшить послеоперационные осложнения и летальность, улучшить отдаленные результаты.
Предложена и внедрена в практику новая классификация ОТКН, которая отражает тяжесть, особенности клинического течения ОТКН удобная для практического применения, позволяющая оптимизировать лечение больных, а также прогнозировать течение заболевания и его исход.
Предложен и внедрён в клиническую практику доступный широкому кругу лечебных учреждений и не требующий дорогостоящего оборудования, алгоритм топической диагностики ОТКН, способствующий выбору оптимального варианта операции.
Обоснована и внедрена в практику малоинвазивная декомпрессия ОК и подвздошной кишки, позволяющая адекватно подготовить пациентов к радикальному этапу операции.
Методика малоинвазивной декомпрессии ОК путём коло- и илеостомии обеспечила сокращение времени операции при ОТКН, способствовала высвобождению времени работы хирургической бригады, что крайне важно для оптимальной организации работы в экстренных хирургических стационарах.
Внедрена в практику коррекция БЭН с использованием энтеральных смесей и определены сроки подготовки больных к радикальному оперативному пособию после разрешения ОТКН малоинвазивными способами наложения кишечных свищей.
Применение энтеральных смесей в комплексе дополнительных мероприятий для профилактики рецидивов кишечной непроходимости после консервативного разрешения, позволило оптимизировать подготовку пациентов к радикальному оперативному пособию с завершением хирургических вмешательств без колостомии.
Малоинвазивная декомпрессия ОК из мини-доступа на первом этапе хирургического лечения больных с ОТКН, позволила сократить сроки существования толстокишечного свища до 4-6 недель после проведения радикальных операций, что крайне важно для социально-трудовой реабилитации больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость сопровождается нарушением гомеостаза, белково-энергетической и полиорганной недостаточностью.
2. Определяющим фактором в выборе диагностического алгоритма является предполагаемая хирургическая тактика с чёткой топической диагностикой при применении малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки при ОТКН.
3. Основой хирургического лечения ОТКН, обусловленного опухолью толстой кишки, является малоинвазивная декомпрессия ободочной кишки через мини-доступ.
4. Основой предоперационной подготовки после разрешения ОТКН и профилактики послеоперационных осложнений является адекватная нутритивная поддержка с использованием сбалансированных энтеральных смесей.
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 11-12 марта 1998 г. (Москва); Четвёртой Российской Гастроэнтерологической неделе 14-20 ноября 1998 года (Москва); на заседании хирургического общества Москвы и Московской области 4 марта 1999 г. (Москва); Пятой Российской Гастроэнтерологической неделе 1-5 ноября 1999 г. (Москва); Четвёртом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» 1-3 ноября 2000 г. (Москва); XIX съезде хирургов Украины 21-24 мая 2000 г. (Харьков); Шестом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» 23-25 октября 2002 г. (Москва); Научно-практической конференции, посвященной 45-летию образования ГКБ №67 г. Москвы 23-24 июня 2004 г. (Москва); Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» 14-15 апреля 2005 г. (Екатеринбург); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы реабилитации в колопроктологии» 6-7 сентября 2007 г. (Санкт-Петербург); VI Московской Ассамблее «Здоровье столицы» 13-14 декабря 2007 г. (Москва); V научно-практической конференция хирургов северо-запада России 6-8 сентября 2007 г. (Петрозаводск); I Съезде Российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» 5-7 ноября 2008 г. (Москва); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы гастроэнтерологии (Василенковские чтения)» 10 ноября 2009 г. (Москва); VI Международном симпозиуме «Экология человека и медико-биологическая безопасность населения» октября 2010 г. (Греция, г. Салоники); на заседании хирургического общества Москвы и Московской области 3 марта 2011 г. (Москва); VII Международном симпозиуме «Экология человека и медико-биологическая безопасность населения» 26 октября – 5 ноября 2011 г. (Испания, г. Мурсия), Пятнадцатом Конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» 15-16 ноября 2012 г. (Москва).
Апробация материалов диссертации состоялась 13.06.2012г. на научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализ и обобщения полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования; от постановки задач, их теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Внедрение результатов исследования
Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы №67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы.
Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 41 научных работ, из них 12 публикаций в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 288 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрированы 56 таблицами и 31 рисунком.
Список литературы включает 495 источников (в том числе 291 работ отечественных и 204 иностранных авторов).
Патогенез ОТКН
ОТКН уже давно заслужила печальную славу тяжелого по течению, трудного для диагностики и неблагоприятного по исходам заболевания [207, 230,283].
Одной из существенных причин высокой послеоперационной летальности является недостаточная изученность патогенеза заболевания, знание которого позволило бы наиболее целесообразно строить план лечебных мероприятий. Обилие разноречивых теорий мешает составить четкое представление о характере процессов, происходящих в организме больного с ОТКН [191, 207, 230,283,285].
Если патогенез тонкокишечной непроходимости достаточно тщательно рассмотрен в медицинской литературе [104, 172, 244, 297, 379], то особенности развития кишечной непроходимости при раке ободочной кишки освещены менее широко.
Лечение ОТКН, как и любого другого заболевания, должно основываться на правильном понимании патогенеза. ОТКН представляет собой не нозологическую единицу, а группу разнообразных патологических состояний, объединенных одним общим признаком - нарушением проходимости кишечного тракта. Особенность патогенеза ОТКН заключается в том, что в организме одного и того же больного происходят весьма разнообразные процессы: одновременно можно наблюдать потери жидкости, электролитов, белков, многообразные изменения со стороны центральной нервной системы, внутренних органов [330, 386]. Дегидратация при ОТКН была изучена в работах многочисленных авторов [91, 228, 230, 283], которые установили, что жидкость теряется, главным образом, с рвотой и в результате депонирования в просвете кишки пищеварительных соков и транссудата в стенке кишки выше места непроходимости. Водно-электролитные нарушения при ОТКН являются существенной, если не основной причиной смерти больных, а при странгуляционной - второстепенной или, по крайней мере, не основной причиной [191, 283]. При ОТКН транссудация жидкости в брюшную полость почти не возникает, и жидкость теряется главным образом с пищеварительными соками, скапливающимся в просвете кишки выше места препятствия и входящими в состав рвотных масс. Доказано, что при кишечной непроходимости объем потерянной жидкости будет тем больше, чем меньше остается всасывательной поверхности кишки, т.е. чем выше расположено место препятствия. Особенностью водно-злектролитных нарушений является постепенное прогрессирование ОТКН, которое способствует нарушениям всасывания воды и эелектролитов не только в аборальных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) над местом опухолевого поражения, но по мере увеличения сроков ОТКН от момента его возникновения и в верхних отделах ЖКТ.
Выраженные водно-электролитные нарушения усугубляют тяжесть состояния пациентов. На обезвоживание организма, уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) с гемоконцентрацией при ОТКН обращают внимание большинство исследователей [91, 108, 283, 285, 348].
Нарушение водно-электролитного равновесия во многом зависит от сроков обтурации ОК и степени компенсации кишечной непроходимости. В начальной стадии ОТКН (до суток) наблюдается только умеренная потеря жидкости, что ведет к гемоконцентрации без существенных сдвигов ионного равновесия. В поздних стадиях ОТКН в организме больного развиваются гиповолемия и тяжелые нарушения ионного равновесия, что приводит повышению показателя гематокритного числа, остаточного азота, снижению уровня натрия и хлоридов, как правило, уменьшению щелочного резерва и содержания калия в плазме крови. При значительной потере жидкости к дегидратации может присоединиться клеточная дегидратация, что приводит к общей дегидратации организма.
В.И. Юхтин с соавт. (1973) [288] и В.П. Эктов (1995) [285] указывают на существенные внепочечные потери жидкости и электролитов при ОТКН, что вызывает развитие внеклеточной дегидратации, приводящих к внеклеточному и внутриклеточному дефициту калия, гипонатриемии и гипохлоремии со снижением суточного диуреза до 700-800мл.
Немногочисленные работы по изучению кислотно-основного состояния (КОС) крови [191, 285] выявили разнонаправленный характер нарушений с общей тенденцией к развитию при декомпенсированной ОТКН метаболического ацидоза. При этом в начальных стадиях заболевания В.П. Эктов (1995) [285] у 2/3 больных отмечал признаки компенсированного метаболического алкалоза, а Г.В. Пахомова (1986) [191] в ряде наблюдений, напротив, - изменения КОС в сторону дыхательного алкалоза. Ю.И. Юхтин, А.П. Чадаев (1973) [288] указывают на развитие при ОТКН метаболического алкалоза на фоне секвестрации жидкости в ЖКТ.
Вздутие живота, повышение внутрибрюшного давления вызывают резкое смещение диафрагмы, сердца, деформацию восходящего отдела аорты, нижней полой вены, сосудов лёгких, что приводит к тяжёлому нарушению общей гемодинамики [130,349,350,351] которое усугубляется гиповолемией и электролитными нарушениями.
Данные литературы свидетельствуют о важной роли повышения внутрибрюшного давления (ВБД) в патогенезе механической и динамической кишечной непроходимости [1, 34, 99, 249, 273, 347, 462]. Рекомендации WSACS (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome) для упорядочения терминологии рекомендуют использовать в практике только два термина ВБГ (внутрибрюшная гипертензия) и СВБГ (синдром внутрибрюшной гипертензии). Многие авторы [53, 75, 79, 285, 417] утверждают, что нарастание ВБД у больных с перитонитом или с кишечной непроходимотсью увеличивает летальность у пациентов с тяжёлым течением патологического процесса. В экспериментах на животных с перитонитом В.Н.Эктов (1995) [285] впервые выявил повышение ВБД по мере прогрессирования динамической кишечной непроходимости. Повышение давления в замкнутом пространстве, по мнению многих авторов [53. 285, 329, 346, 419] способствует нарушению функции органов и тканей (кишечник, печень, органы забрюшинного пространства) вследствие местного нарушения кровообращения. На развитие ВБГ существенное влияние оказывает продолжительность воздействия патологических факторов. По продолжительности проявления симптомов ВБГ различают четыре группы состояний [1, 67, 75, 220, 222, 389]:
- сверхострая ВБГ представляет собой подъем ВБД, который длится от нескольких секунд и минут; она может быть результатом смеха, натуживания, кашля, дефекации и повышенной физической активности;
- острая ВБГ длится в течение нескольких часов и наиболее часто развивается у пострадавших в результате травмы и внутрибрюшного кровотечения; тот вариант повышения ВБД ведет к быстрому развитию СВБГ;
- подострая ВБГ длится в течение нескольких дней, она является результатом комбинации нескольких факторов и предрасполагающих условий;
- хроническая ВБГ длится месяцы (например, беременность) и даже годы (например, патологическое ожирение, внутрибрюшная опухоль, асцит, перитонеальный диализ, цирроз печени). На фоне хронической ВБГ очень часто развивается острая и подострая формы ВБГ. На фоне хронической ВБГ стенка живота адаптируется, постепенно растягиваясь, давая возможность организму больного адаптироваться к новым условиям. Быстрое увеличение объема содержимого живота приводит к развитию синдрома внутрибрюшной гипертензии . Такая ситуация встречается у пострадавших с закрытой травмой живота и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. После устранения источника кровотечения большой объем жидкости, вводимый больному для восстановления гемодинамики, приводит к отеку внутренних органов, забрюшинной клетчатки, передней брюшной стенки. Насильственное сведение краев лапаротомной раны сдавливает содержимое брюшной полости, а продолжающаяся в послеоперационном периоде искусственное вентиляция легких (ИВЛ) усиливает ВБГ [320, 428].
Максимальное повышение ВБД проявляется развитием абдоминального компартмент - синдрома (АКС) с системными расстройствами кровообращения, способствующего прогрессированию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН)[142,228].
В литературе представлено много классификаций связанных изменениями ВБД. Обращает на себя внимание классификация Моше Шайна (2003) [273], по которой различают:
1) умеренную ВБГ (10-20 мм рт. ст.), с незначительными физиологическими изменениями и хорошей компенсацией, при которой может понадобиться консервативное лечение;
2) среднюю ВБГ (21-35 мм рт. ст.), требующую обязательного консервативного лечения и, возможно, хирургического вмешательства в целях декомпрессии;
3) тяжелую ВБГ (более 35 мм рт. ст.), требующую хирургической декомпрессии.
Клинико-лабораторная диагностика
Клиническая картина кишечная непроходимость, как СКС, обусловленного ОТК имеет ряд особенностей. В большинстве случаев ОТКН развивается на фоне общих проявлений, характерных для опухолевого процесса в сочетаии клиническими проявлениями, характерными для толстокишечной непроходимости. Основными симптомами, характерными для СКС вызванного ОТК были боли в животе, задержка стула и газов, тошнота и рвота, вздутие живота. Сбор анамнеза и изучение клинической картины из 664 больных у 451 (67,9 %) до развития ОТКН в течение от 1 месяца до 1,5 лет, в среднем 8,7±1,0 месяцев, выявили различные признаки дискомфорта со стороны ЖКТ.
Незначительная бледность кожных покровов с землистым оттенком была характерна для подавляющего большинства пациентов. При осмотре обращали на себя внимание истончение волос, ангулярный стоматит, атрофия сосочков языка. Жалобы на слабость и быструю утомляемость, характерные для онкологических бо льных пациенты п редъявляли крайне редко. Все больные или их родственники указывали на общее резкое исхудание. На резкое исхудание лица в течение последних 1,5-2 недель указывали родственники большинства заболевших. Только у 123 пациентов (18,5%), которые следили за весом, можно было объективно оценить степень его потери. Снижение МТ на 7,5% за последние 3 месяца имело место у 39 больных из 123, а у 84 пациентов установили потерю МТ от 10 до 30% и более за последние 6 месяцев. Большинство больных указывали на резкое похудание в течение последних 2 - 3 недель.
Главной жалобой у всех поступивших с СКС с ОТК была боль в животе, которая была выявлена у 96,8% (643) пациентов. Жалоб на боли не предъявляли лишь больные (21- 3,2% ) с кистозной болезнью мозга с признаками моторной и сенсорной афазии. Для ОТКН было характерно усиление ранее существовавших постоянных локальных болей в животе. При развитии полной непроходимости боли становится более интенсивными и у большинства пациентов к моменту поступления приобретали схваткообразный характер. Так у 403 (60,7%) пациентов при первичном осмотре боли носили схваткообразный характер. Интенсивность, локализация и характер болей зависели от локализации опухоли и степени/ СКС. Локализация болей была самой разнообразной и не всегда совпадала с локализацией опухоли. Изучение анамнестических данных показало, что локализация болей в начале заболевания чаще соответствовала локализации опухоли, а по мере прогрессирования заболевания распространялись на другие отделы живота.
При локализации опухоли в правой половине ОК из 174 пациентов боли справа отмечали лишь 123(70,7%) больных, у остальных они чаще локализовались в левой половине, эпигастральной области и по всему животу- 48(27,6%). При локализации опухоли в левой половине ОК жалобы на боли слева предъявляли 228(46,5%) больных, а по всему животу - 281(57,3%) пациент (табл. 16).
Характер и интенсивность болей зависели от степени кишечной непроходимости. У 403(60,7%) больных с компенсированной и субкомпенсированной ОТКН боли были интенсивными и носили схваткообразный характер, а у 240 (36,1%) больных с декомпенсированной ОТКН умеренные и постоянные боли принимали распирающий характер.
Схваткообразные боли чаще возникали у больных с локализацией опухоли в правой половине ОК (125-71,8%) и реже (281 -57,3%) - при поражении левых отделов ОК.
Задержку стула и газов отмечали на фоне постепенного, в течение от 2 месяцев до 1,5 лет прогрессирующего запора, который был более характерен для поражения опухолевым процессом левой половины ОК (91,8%) в сравнении с правой половиной (65,5%). Задержкой стула считали его отсутствие в течение двух дней и более. Так при поступлении 564 (84,9%) больных отмечали запор от 2 д о 14 дней. Средний срок отсутствия стула составил 5,2±0,4 суток. С жалобами на отсутствие стула в течение 2-3 дней поступили 175 больных (31,0%)), 4-7 дней - 265 больных (47,0%), а более 7 дней - 124 пациентов (22,0%).
Одной из характерных жалоб ОТКН было вздутие живота, которое встречали у 593 (89,3%) пациентов. Иногда вздутие живота было единственной жалобой, предъявляемой пациентом при поступлении в стационар.
Жалобы на тошноту, зависящую от степени компенсации СКС, предъявляли 353(53,2%) больных. Среди больных с компенсированым СКС жалобы на тошноту предъявляли только 33(17,8%) пациентов, с субкомпенсированным -69(30,3%»), а при декомпенсации ОТКН - 251(100%о) пациентов.
Рвота была менее постоянным симптомом ОТКН (308 пациента - 46,4%) и имела место преимущественно у больных с поздними сроками развития заболевания и декомпенсации СКС. Чаще рвоту наблюдали при опухолях правой половины ОК (114 больных - 65,5%).
Для оценки степени компенсации ОТКН и прогнозирования дальнейшей лечебной тактики большое значение имело наличие или отсутствие гастростаза. Всем пациентам, поступившим с диагнозом ОТКН, устанавливали назогастральный зонд. Наличие гастростаза было отличительным признаком декомпенсированной ОТКН, и выявили его у 221 больного (88,0%), причём объём жидкости эвакуированный из желудка при поступлении составлял от 100 до 2500 мл, в среднем 485±122 мл.
Увеличение частоты встречаемости большинства клинических симптомов отмечали по мере декомпенсации кишечной непроходимости (табл.17).
У пациентов с ОТКН выявляли не только симптомы, отражающие нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта и характеризующие СКС, но общие симптомы, отражающие влияние СКС вызванные ОТК на сердечно-сосудистую систему и другие системы органов. Степень нарушения кровообращения отражали цвет и температура кожных покровов, кровенаполнение ногтевого ложа. Если для компенсированной ОТКН была характерна бледность кожных покровов с незначительным замедлением кровенаполнения ногтевого ложа после надавливании на него пальцем при нормальной температуре кожных покровов, то «синюшность» и «мраморность» кожных покровов с их похолоданием и длительным отсутствием кровенаполнения ногтевого ложа после надавливания на него были отличительными признаками суб- и декомпенсированной ОТКН.
Описанные изменения кожных покровов и ногтевого ложа наблюдали у 402 (60,5%) пациентов. Сухость во рту и жажду отмечали 526 (79,2%) пациентов, что указывало на дегидратацию и гиповолемию.
Изменения нейропсихического статуса, проявлявшиеся нарушением сна, повышенным беспокойством, раздражительностью, постоянным чувством слабости, быстрой утомляемостью, головокружениями были отмечены у 498 (75,0%о) больных. Неустойчивый, прерывистый сон в течение 2-7 дней до госпитализации отмечали 446(67,2%) больных, а 134(20,2%)) - обращали внимание на неприятные сновидения.
Фзикальное обследование больных свидетельствовало о наличии у пациентов объективных признаков СКС. Так при осмотре вздутие живо і а отмечали при локализации опухоли в левой половине ОК у 90,8%о пациентов, а при локализации опухоли в правой половине ОК только у 65,9% больных. Вздутие живота, как правило, было равномерное и симметричное. У 74(12,7%) наблюдали локальное вздутие живота, соответствующее расположению опухоли в ОК. У 109(16,4%о) больных со сниженной массой тела при осмотре живота под передней брюшной стенкой обнаружили контуры расширенных участков кишечника над уровнем препятствия (симптом Валя).
Пальпация живота позволяла оценить болезненность, степень напряжения мышц передней брюшной стенки, наличие пальпируемой опухоли ОК. Пальпировали живот в положении лёжа на спине, на правом и левом боку. Важным объективным симптомом, который наблюдали при раке, осложненном СКС, была пальпируемая опухоль. Данный признак встречали у 123(18,5% ) наблюдений. Чаще удавалось пропальпировать опухоль при раке правой половины ОК (82 больных - 47,1%) и реже - при локализации новообразования в нисходящей ОК (56 больных - 11,4%).
Влияние способа подготовки больных после разрешения ОТКН на тактику хирургического лечения
Способ предоперационной подготовки существенно влиял на течение заболевания после разрешения ОТКН. Так из 33 больных IA подгруппы, которым предоперационную подготовку проводили на фоне приема воды и пищи через рот (стол 1 по Певзнер) с дополнительным ПП, у 24(72,7%) в сроки от 3 до 10 суток СКС, обусловленный ОТК, рецидивировал. Следует отметить, что у всех больных имелись проявления компенсированной ОТКН. У пациентов на фоне полного разрешения СКС вновь возникали боли в животе распирающего характера, с вздутием живота, с прекращением отхождения газов и стула, а также с нарастанием пневматизации ОК и с появлением уровней жидкости, что подтверждали данные обзорных рентгенограмм брюшной полости, УЗИ и свидетельствовали о развитии СКН средней степени тяжести.
Все 24 больных были срочно оперированы (табл.31). Операция типа Гартмана по срочным показаниям была проведена 9 пациентам, а у 5 больных произведена правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом. Остальным пациентам по срочным показаниям наложены полные свищи на ОК через срединный доступ (1) или через мини-доступ (9).
Из 33 больных IA подгруппы, находившихся на питании через рот с инфузионной терапией, только 9 удалось оперировать отсрочено без признаков рецидива непроходимости на 10-12 сутки от момента разрешения ОТКН.
Накануне, до проведения отсроченных операций всем пациентам после установки зонда в начальный отдел тонкой кишки при помощи эндоскопа проводили отмывание кишечника струйным введением 1500 мл физиологического раствора охлаждённого до 16 С со скоростью 120-150 мл в минуту. Энтероклизма способствовала опорожнению кишечника в течение 1 -2 часов после проведения процедуры. У 6 больных отсроченно проведены резекции ОК с наложением межкишечных соустий, а у 2 пациентов, в связи с недостаточной подготовкой кишечника, резекция ОК была завершена наложением разгрузочной колостомы. Неудовлетворительная подготовка кишки у 1 пациента потребовала выполнения операции типа Гартмана.
Из 95 пациентов ІБ подгруппы I группы, находившихся на энтеральном питании (ЭП) у 6 (6,3%) больных при подготовке к отсроченной операции в сроки от 3 до 8 суток после разрешения ОТКН рецидивировала и потребовала срочной операции. У всех 6 больных была срочно выполнена операция типа Гартмана.
Остальным 89 больным, получавшим ЭП, радикальные операции с лимфодиссекцией и первичным межкишечным анастомозом выполнены, отсрочено на 10-12 сутки после подготовки кишечника при помощи энтероклизмы, подобно больным IA подгруппы. У 9 (10,1%) пациентов из 89 проведены симультанные операции по поводу желчнокаменной болезни (5), вентральных грыж (3) и миомы матки (1). При выполнении резекции левой половины ОК с использованием верхнего срединного чревосечения с расширением разреза ниже пупка у 4 пациентов холецистэктомия была выполнена из единого доступа. Холецистэктомия у 1 пациентки при локализации раковой опухоли в сигмовидной кишке была проведена из мини-доступа, а резекция сигмовидной кишки выполнена из нижнего срединного доступа. Симультанная операция при локализации рака в сигмовидной кишке при наличии фибромиомы была проведена из нижнего срединного доступа. Таким образом, симультанные операции проводили больным после консервативного разрешения СКС обусловленного ОТК только в отсроченном порядке. В 10(11,2%)) наблюдениях из-за плохой подготовки ОК больным выше анастомоза выполнена декомпрессивная колостома. Толстокишечный свищ у 3 пациентов закрыт через 10 суток после радикальной операции, а у 7 больных кишечный свищ устранён через месяц после радикальной операции из-за возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде и тяжести состояния пациентов. Из 24 пациентов IA подгруппы I группы с рецидивом ОТКН оперированных срочно осложнения возникли у 16(66,6%) (нагноения ран - 16, тромбоэмболия лёгочной артерии - 2, острая сердечно - сосудистая недостаточность - 2). Осложнения возникли у 3 (33,3%) пациентов IA подгруппы (3 - нагноения раны, 2 - нозокомиальная пневмония) из 9 оперированных отсроченно (табл.32).
Летальность у больных IA подгруппы в I группе оперированных по срочным показаниям с рецидивами ОТКН составила 20,8% (из 24 пациентов умерли 5). Следует отметить, что после хирургических вмешательств по срочным показаниям через срединное чревосечение (15) умерли 5(33,3%) больных, а после колостомий через мини-доступ умерших не было. Из 9 больных, во IA подгруппе оперированных отсроченно, умер 1(11,1%) после повторной операции по поводу распространённого перитонита вследствие несостоятельности швов анастомоза.
Из 6 больных оперированных по срочным показаниям во ІБ подгруппе в связи с рецидивом ОТКН после операции типа Гартмана умер 1 (16,6%) больной от ОНМК, а гнойные осложнения возникли у 3 (50%).
После отсроченных операций, проведенных у 89 пациентов ІБ подгруппы, гнойные осложнения имели место у 10(11,2%) пациентов. Умерли во ІБ подгруппе 4(4,5%)) больных; от несостоятельности межкишечного анастомоза (2) и тромбоэмболии легочной артерии (2). После проведения симультанных операций осложнений и умерших не было.
Таким образом, из 33 больных IA подгруппы умерли 6 пациентов, а общая летальность в подгруппе составила 18,2%. Послеоперационные осложнения возникли у 19(57,6%»). Следует отметить, что после наложения толстокишечных свищей из мини-доступа (9) умерших не было, всех пациентов оперировали через 4 недели радикально с лимфодиссекцией, с наложением межкишечных соустий и устранением колостом отсрочено после подготовки сбалансированными энтеральными диетами. Умерших среди этих больных не было.
Из 95 больных ІБ подгруппы, предоперационную подготовку у которых проводили ЭП, умерли 5 (летальность - 5,3%). Послеоперационные осложнения наблюдали у 18(18,9% ) больных. Рецидивы ОТКН в этой подгруппе возникли у 6(6,3%о) пациентов с летальностью после срочных операций 16,6%.
Завершение онкологического и хирургического лечения в группах
Способ разрешения СКС, обусловленного ОТК у 664 больных в четырёх группах существенно влиял на завершение онкологического и хирургического лечения. Экстренные операции у большинства больных во II, III и IV группах были завершены наложением кишечных свищей. Только у пациентов II группы были выполнены радикальные операции по поводу рака ОК в условиях ОТКН. Разрешение ОТКН у пациентов IV группы путём наложения кишечных свищей требовало окончания не только хирургического лечения, но главная задача у больных этой группы быа в завершении онкологического лечения путём выполнения радикальных вмешательств. У больных I группы при выполнении срочных операций по поводу рецидивов СКС на фоне проведения предоперационной подготовки у большинства пациентов радикальные операции завершены наложением кишечных свищей.
Таким образом, у больных во всех группах имели место или проблемы связанные с завершением хирургического лечения или онкологического или те и другие вместе.
Радикальные оперативные вмешательства были выполнены у 118 (92,2%) из 128 больных I группы, которым удалось ОТКН разрешить конервативными мероприятиями. У 10 пациентов во время первой операции по срочным показаниям для устранения ОТКН были наложены кишечные свищи. Всего в I группе после хирургического лечения при первой госпитализации по поводу СКС умерли 11 пациентов, а летальность составила 8,6%. Необходимо отметить, что после срочных операций проведенных у 30 пациентов умерли 6, летальность составила 20,0%. После отсроченных операций с подготовкой в течение 10-14 суток сбаланисированными смесями для энтерального питания, умерли 5 (5,3%) больных из 95 оперированных. Следовательно, летальность среди больных, оперированных по срочным показаниям в I группе, была в 3,8 раза выше, чем у пациентов оперированных отсроченно. У 91 (77,8%) больных из 117 выживших в I группе к моменту выписки из стационара хирургическое лечение с удалением опухоли было завершено, причём у 9 из них были выполнены симультанные операции (холецистэктомии-5, пластики вентральных грыж-3, ампутация матки по поводу миомы-1). После резекции ОК с опухоль и с оставлением кишечного свища выписаны из стационара 26 (22,2%) пациентов. У 10(8,5%) пациентов после наложения свищей для разрешения СКС (9- мини-доступ и 1- срединная лапаротомия) хирургическое лечение при повторной госпитализации было завершено после подготовки в течение 1-1,5 месяцев. Умерших после операций не было. Выписанным со свищами после радикальных операций 22(18,8%)) пациентам из 26 произведено устранение кишечных свищей в течение 3 месяцев. Умерли 2 (9,1%) больных после второго этапа операции типа Гартмана от ОНМК (1) и ТЭЛА (1). В связи с прогрессированием онкологического процесса (2) и тяжести сопутствующих заболеваний (2) у 4пациентов устранение свищей не проводили. Таким образом, после завершения оперативного лечения из 128 больных I групп ы умерли 13. Летальность у больных I группы после завершения онкологического и хирургического лечения и составила 10,2% (табл.55).
Из 184 больных II группы после проведения радикальных операций в условиях ОТКН умерли 49 и летальность составила 26,6%. Таким образом, онкологическое лечение было завершено у всех (135 - 73,4%) выписанных из стационара. Из 135 больных выживших во II группе только у 31(22,9%) хирургическое лечение было завершено без выписки из стационара пуём резекции правой половины ОК с илеотрансверзоанастомозом (18) и закрытия кишечных свищей (13). В условиях стационара были устранены илеостомы после резекции правой половины ОК с У-образным анастомозом (2), толстокишечные свищи типа Микулича(5) и толсто-тонкокишечные свищи после операции Лахея (6). Остальные 104 (77,0%) из 135 выживших были выписаны из стационара с полным наружным толстокишечным (96), толсто-тонкокишечным (1) и тонкокишечным (7) свищами с рекомендациями их устранения через 3-12 месяцев. У 12(8,9%) больных удалось завершить хирургическое лечение с устранением наружного кишечного свища до 3 месяцев после операции. Таким образом, до 3 месяцев устранить кишечные свищи после радикального лечения удалось у 43 больных (31,8%) из 135 выживших пациентов.
Из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний, прогрессирования онкологического процесса и психологических особенностей 25 пациентов (18,5% от числа выживших) реконструктивные операции выполнить не удалось. У 67 больных (49,6%) от числа выживших) хирургическое лечение путём восстановления непрерывности ОК и устранения кишечных свищей было завершено через 12 месяцев после радикальных операций с летальностью в послеоперационном периоде 5,2% (умерли 7 пациентов).
Из 31 больных, которым было показано проведение расширенных, комбинированных и симультанных операций только у 7 (25,9%) больных во II группе выполнены удаление солитарных метастазов (2), иссечение предней брюшной стенки при прорастании опухоли (2), резекция мочевого пузыря (1), удаление матки и придатков (1) и резекция тонкой кишки (1).
Таким образом, общая летальность по завершении хирургического лечения пациентов II группы составила 30,4% (из 184 умерли 56), причём у 25 больных (18,5%») из 135 выживших после радикальных операций, выполненных по экстренным показаниям, хирургическое лечение по указанным выше причинам завершено не было.
Из 42 больных, выживших после симптоматических операций в III группе, 35 (83,3%) через 4-12 недель после метаболической подготовки были выполнены радикальные операции. После радикальных операций 6 пациентов были выписаны с толстокишечными свищами, которые удалось закрыть и завершить хирургическое лечение через 3 месяца. У 7 (16,6%) больных в связи с сопутствующими заболеваниями радикальные операции не были выполнены и кишечные свищи не устранены. Из 21 больного, которым было показано проведение расширенных, комбинированных и симультанных операций только у 12 (57,1%о) пациентов их удалось провести во время выполнения радикальных оперативных вмешательств. Умерли 3 больных из 35 оперированных радикально (8,6%), а общая летальность в группе составила 44,3%, т.е. из 70 больных в группе умер 31.
В IV группе радикальные операции выполнили 256 (92,4%) больным. В течение 4-5 недель после подготовки были оперированы 205 (80,1%) пациентов и ещё 26 (10,2%) до 3 месяцев после наложения лечебного свища при устранении ОТКН. Таким образом, после разрешения СКС у больных с ОТК в течение 3 месяцев радикально оперировали 231(90,6%) больного. Лишь у 25 пациентов (9,8% ) для профилактики несостоятельности анастомоза в связи техническими трудностями колостома была сохранена.
Вследствие несостоятельности межкишечных анастомозов (4), множественных межкишечных абсцессов (1), ТЭЛА (4), эвентраций (2) и пневмонии (1) развившихся после радикальных операций умерли 13(5,1%) больных. Хирургическое лечение после радикальных операций с устранением кишечных свищей было завершено у 205(80,4%о) больных в течение 1,5 месяцев, а до 3 месяцев после устранения ОТКН - 231 (90,6%) пациентам. У 25(9,8%о) больных кишечные свищи были устранены в течение 3-9 месяцев.
![Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение) [Электронный ресурс]](/i/i/4336/181425.png "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение) [Электронный ресурс] Павлова Зоя Владимировна")
