Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 . Развитие учения о спонтанном пневмотораксе. Этиология, патогенез стр. 9-17
1.2. Развитие методов лечения спонтанного пневмоторакса стр. 18-25
Глава II. Характеристика клинических наблюдений
2.1 . Общая характеристика клинических наблюдений стр. 26 - 37
2.2.Варианты клинического течения НСП стр. 37 - 45
6. Глава III. Характеристика инструментальных методов исследования стр. 46 - 63
7. Глава IV. Тактика хирургического лечения больных с НСП стр. 64 - 89
8. Заключение стр. 90-109
9. Выводы стр. 110
Ю.Практические рекомендации стр. 111-112
11.Список литературы стр. 113 -132
- Развитие учения о спонтанном пневмотораксе. Этиология, патогенез
- Развитие методов лечения спонтанного пневмоторакса
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Характеристика инструментальных методов исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Неспецифический спонтанный пневмоторакс (НСП) занимает одно из ведущих мест в структуре ургентной патологии в торакальной хирургии. До 10 - 12 % всех экстренных поступлений с хирургическими заболеваниями органов грудной клетки составляют больные с НСП (37,46, 54, 58, 66,91).
Частота случаев НСП за последние десятилетия значительно увеличилась и продолжает расти, что связано с распространением патологии легких, лежащей в основе развития этого осложнения. Прежде всего, это касается буллезной эмфиземы легких (БЭЛ), на долю которой приходится от 55 до 97,5% всех случаев НСП (9, 17, 26, 48, 51, 52, 87, 138, 217). Контингент больных с БЭЛ неуклонно увеличивается, что дало основание исследователям назвать эту патологию "бедствием XX века". Это обусловлено массовым распространением курения, прогрессирующим ухудшением экологической обстановки, высокой заболеваемостью респираторными инфекционными заболеваниями и хроническим бронхитом, возросшей аллергизацией населения, изменениями реактивности организма человека; продолжает обсуждаться ряд генетических аспектов данной проблемы (14,20,25, 67, 71, 90,94).
Наибольшая распространенность НСП среди лиц молодого возраста, преимущественно мужчин, неуклонный рост заболеваемости, а также рецидивирующее течение НСП, придают этой проблеме медико-социальную значимость.
Изучение и разработка подходов к лечению НСП ведется длительное время, однако и сейчас остается ряд вопросов, которые не получили окончательного решения и весьма разноречивы. Среди существующих подходов к лечению НСП можно встретить различные предложения: от пассивной тактики до хирургических вмешательств во всех его случаях, чем объясняется довольно широкий диапазон хирургической активности от 11 до 89% (7,10, 37,49, 52, 54, 55, 65, 72, 88, 112,117, 187,191).
При наблюдаемом в последнее время возрастании хирургической активности при НСП предметом дискуссии остаются тактические подходы - показания, сроки и выбор метода оперативного вмешательства. Уже существуют и продолжают предлагаться разнообразные "схемы" хирургического лечения НСП. Однако они часто не столько взаимодополняют, сколько взаимоисключают друг друга, что проявляется в весьма противоречивых рекомендациях. В практической же деятельности требуется применение методики, которая была бы наиболее эффективной и безопасной у каждого конкретного больного.
Недостатки методических рекомендаций приобретают еще большее значение в условиях широкого распространения ряда современных методик. Следует отметить, что развитие и внедрение в практику новых методик диагностики и лечения НСП, не в коей мере не отменяет "старых" испытанных методов, а наоборот предъявляют к ним новые требования и вызывают необходимость определения их места в лечении больных с этой патологией.
Получившая в последнее время развитие видеоторакоскопия, так же имеет ряд нерешенных проблем, что в первую очередь связано с ограниченным распространением указанной техники в повседневной практике и высокой стоимостью расходных материалов. Кроме этого, результаты видеоторакоскопических вмешательств, как непосредственные, так и отдаленные, требуют дальнейшего изучения, особенно в сравнении с традиционными методами.
Как правило, эффективность проводимого лечения и показания к хирургической операции, оцениваются по таким критериям, как скорость расправления легкого, закрытие бронхоплевральной фистулы, сроки дренирования плевральной полости, частота рецидивов. В литературе встречается достаточно мало рекомендаций по практической оценке компенсаторных реакций организма, которыми сопровождается НСП, и учете их при определении необходимости проведения и объема консервативной терапии, особенно при показаниях к хирургическому вмешательству.
Таким образом, лечебно-диагностическая тактика при НСП имеет ряд спорных вопросов и нерешенных проблем и требует дальнейшего изучения.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с НСП путем совершенствования алгоритма лечебно- диагностической тактики.
Задачи исследования:
Дать сравнительную оценку значению клинических, рентгенологических и эндоскопических методов в диагностике спонтанного пневмоторакса и в определении его причины;
Определить показания и оптимальные сроки хирургического лечения НСП;
Определить объем оперативного вмешательства при НСП в зависимости от его причины;
Провести сравнительный анализ хирургических методов лечения НСП при торакотомии и с использованием видеоторакоскопической техники;
Определить лечебно-диагностический алгоритм тактики при НСП;
Научная новизна работы. На большом клиническом материале дана сравнительная оценка традиционным и современным методикам, применяемым для диагностики и лечения НСП. На основании этой сравнительной характеристики обоснован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с НСП. Уточнены сроки и показания к хирургическим методам коррекции НСП, объем выполняемых вмешательств, их последовательность. Уточнено значение видеоторакоскопии и показания к ее проведению при НСП. Дана общая оценка компенсаторным реакциям организма при НСП и описаны варианты клинического течения НСП. Описаны морфологические изменения в легочной ткани при операциях по поводу НСП.
Практическая значимость. Проведенное исследование позволило предложить доступную для широкого практического применения активную индивидуализированную лечебно-диагностическую тактику оказания экстренной помощи больным с НСП, что позволяет улучшить результаты лечения больных с данной патологией, снизить количество осложнений, уменынить сроки стационарного лечения. Изучение догоспитального, стационарного и амбулаторного периодов в ведении больных с НСП позволило предложить мероприятия, направленные на улучшение оказания помощи данной категории больных, проведения реабилитации и профилактических мероприятий. Полученные результаты могут быть широко использованы в практической работе, как отделений торакальной хирургии, так и стационаров экстренной помощи общехирургического профиля. Предлагаемая тактика доступна к применению в стационарах любого территориального уровня. Работа полезна в практической деятельности врачей-рентгенологов, хирургов поликлинической службы.
Основные положения, выносимые на защиту
Лечение больных с НСП должно быть строго дифференцированным.
Сочетание традиционных и современных методов диагностики и лечения при НСП значительно повышает их эффективность.
Проведение видеоторакоскопии при НСП должно учитывать возможность выполнения лечебных манипуляций.
При буллезном поражении легкого, осложненном спонтанном пневмотораксом оптимальными являются комбинированные операции по ликвидации дефекта в легочной ткани с механическим плевродезом.
Внедрение в практику Результаты работы использованы для организации экстренной помощи больным с НСП в отделении неотложной хирургии и отделении торакальной хирургии ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы. Материалы работы с 2000 года включены в занятия учебного плана усовершенствования врачей - хирургов на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены: на научной конференции "Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице" г. Москва 2000 год, на III научно- практической конференции хирургов Северо-запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия 2001 год, на IV научной сессии РМАПО "Успехи теоретической и клинической медицины" г. Москва 2001 год, на III научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области 2002 год.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 16 таблиц, 24 рисунка (объединяя 4 диаграммы, 11 рентгенограмм, 5 эндофото, 8 гистологических препаратов) и 1 клинический пример. Указатель литературы включает 235 наименований, в том числе 104 отечественных и 131 зарубежных авторов.
Развитие учения о спонтанном пневмотораксе. Этиология, патогенез
Учение о спонтанном пневмотораксе насчитывает около двух веков. С давних времен известны описания симптомов, связанных с внезапным проникновением воздуха в плевральную полость. Термин "пневмоторакс" предложил в 1803 году в работе "Диссертация о пневмотораксе или газовые застои, образующиеся в груди" Ш Иаг(1, описав наблюдения у умерших от легочной формы туберкулеза (160). Исследователи того времени предполагали, что при определенных условиях плевра способна самопроизвольно выделять газ, который скапливается в плевральной полости. С этих времен и ведет свое начало относящийся к пневмотораксу термин "спонтанный".
В 1819 году ЯТ Ьаеппес в "Трактате о выслушивании с помощью стетоскопа" впервые высказал предположение о перфорации легкого как причине этого состояния (175). В 1892 году Ь ваШагс! опубликовал первую обстоятельную обобщающую работу по СП. Признавая туберкулез легких основной причиной этого осложнения, он указал на возможность возникновения пневмоторакса при злокачественных опухолях, кистах легких и даже на фоне видимого здоровья, описал рецидивирующие и хронические формы, клинику клапанного пневмоторакса (145).
В отечественной литературе первые упоминания о патологическом пневмотораксе связаны с работами А.Л. Шерель (1853), Д.К. Родзаевского (1870), Н.Ф. Филатова (1890). Отечественные авторы придерживались мнения о полиэтиологичности причин, приводящих к развитию СП, хотя преобладающим признавали туберкулез.
Увеличение частоты случаев СП потребовало более углубленного его изучения. В связи с развитием грудной хирургии проблема СП стала интересовать не столько фтизиатров и терапевтов, сколько хирургов. Большой вклад в этот раздел внесен исследованиями Б.В. Петровского, Б.К. Осипова, Д.П. Чухриенко, B.JI. Маневича, С.И. Бабичева, П.Д. Чудновского и др.
Признание туберкулеза легких в качестве основной причины СП доминировало, начиная с работ Itard и на протяжении многих десятилетий. Важное место в споре о роли туберкулеза в этиологии СП принадлежит работе датского врача Н. Kjaergaard, который в 1932 году сообщил о 261 наблюдении, где туберкулез, как причина СП исключалась. Н. Kjaergaard впервые описал характерные признаки СП у здоровых людей и предложил называть его "Pneumothorax simplex", который возникает внезапно, вне связи с травмой или заболеванием, имеет благоприятное течение и склонность к самопроизвольному разрешению. Однако, этот термин не получил признания в медицинской литературе (172).
По мере накопления новых фактов, взгляды на СП стали меняться. Во многом этому способствовало внедрение в клиническую практику рентгенологических и эндоскопических методов исследования. М.З. Ротенфельд в 1936 году писал: "Установка, что спонтанный пневмоторакс может возникнуть лишь при туберкулезе, развенчана, она ошибочна" (74).
Вместе с увеличением количества сообщений о СП нетуберкулезной этиологии, стали появляться различные теории, которыми авторы пытались объяснить развитие данного состояния у "внешне здоровых людей": теория порозной плевры, нервно-рефлекторная теория, теория конституциональной предрасположенности и ряд других.
В настоящее время общепризнанным считается, что появление дефектов в висцеральной плевре и развитие СП происходит на фоне различных морфологических изменений в легких неспецифической или специфической природы. СП всегда является вторичным по отношению к патологии легких, которая может быть врожденной или обусловленной острым или хроническим приобретенным заболеванием (93).
Спонтанные пневмотораксы, возникшие вследствие неспецифических болезней легких (эмфизема, кисты, рубцово-склеротические изменения), объединяются термином "неспецифический спонтанный пневмоторакс" (3, 87).
Среди причин НСП ведущее место принадлежит воздушным тонкостенным образованиям легких - буллам. На долю БЭЛ приходится от 55 до 97,5% всех случаев НСП (9, 17, 26, 48, 51, 52, 87, 138, 217). К развитию НСП в 8 -10 % случаев может привести надрыв висцеральной плевры в области спаек или очагов субплеврального фиброза (52, 131), в 5 - 8 % НСП развивается как осложнение солитарных бронхиальных кист (27, 59).
Морфологическим субстратом, на фоне которого происходит формирование буллезных изменений, являются дистрофические и дегенеративные процессы в паренхиме легких - буллезно-эмфизематозная дистрофия легких. Дистрофические процессы в паренхиме легких могут быть врожденными и приобретенными (93, 94).
Развитие методов лечения спонтанного пневмоторакса
Параллельно с накоплением знаний об этиологии НСП менялись и методы его лечения (100, 196). Длительное время в практике удерживалась консервативная тактика, направленная на самостоятельное рассасывание воздуха. Лечение больных с не осложненными формами пневмоторакса проводилось покоем и применением симптоматических средств. Лишь в случаях клапанного пневмоторакса производилась пункция для удаления воздуха (46). Однако при таком подходе сроки выздоровления велики, а опасность осложнений возрастает (45, 56,76).
На основе этих идей стали появляться разные методы "активного лечения" больных с НСП. С момента первой операции по поводу НСП, выполненной М. Tyson в 1936 г., хирургическое вмешательство стало одним из основных методов лечения этого заболевания, и к концу 80-х годов получило широкое распространение (17).
Однако и до настоящего времени вопросы хирургической тактики у этого контингента больных остаются противоречивыми, в связи с чем, оперативная активность при НСП варьирует в широких пределах от 11 до 89 % (7, 10, 37, 54, 55, 65, 88, 112, 117, 187).
Как показания к операции предлагаются: объем пневмоторакса более Vi гемиторакса, его напряженный характер, рецидив, двустороннее поражение, пневмоторакс на контралатеральной стороне, неэффективность других методов лечения, молодой возраст, осложненное течение, профессиональные факторы риска (9, 17, 56, 163). Такие показатели, как: малый объем пневмоторакса, пожилой возраст, первое проявление болезни, успешное лечение другими методами, отсутствие буллезной обусловленности - рассматриваются в качестве противопоказаний к операции (17,45).
В основе лечения НСП лежат два основных принципа: раннее расправление легкого и предотвращение рецидивов (49, 51, 53,63,163,200).
Все разнообразие методов лечения НСП можно разделить на 3 группы: 1. Аспирация воздуха из плевральной полости. Паллиативные вмешательства, направленные непосредственно на источник поступления воздуха. 3. Радикальные операции, воздействующие на причину пневмоторакса.
Раннее удаление воздуха из плевральной полости и расправление легкого являются методом про 1 илактики кардиопульмональных расстройств и гнойных осложнений (100).
Удалить воздух из плевральной полости можно с помощью пункции и дренирования. Плевральные пункции являются наиболее простым методом. Однако он имеет ряд недостатков (эффективность только в 1/3 случаев, риск повторного ранения легкого и коллапса, возможность инфицирования плевральной полости, большая частота рецидивов). В настоящее время пункционный метод является чаще дополнением в комплексном лечении больных с НСП, а как самостоятельный метод применяется в случаях первого эпизода пневмоторакса с коллапсом легкого меньше чем на % объема или при пристеночном пневмотораксе (1).
В 50 - 60 х годах широкое распространение получил метод постоянного удаления воздуха через дренажи. В настоящее время существует несколько подходов к ведению больных с плевральными дренажами, применение разных режимов аспирации (17, 66, 89, 111). Несмотря на многочисленные положительные отзывы о высокой эффективности расправления легкого методом дренирования, имеются сообщения о развитии осложнений, связанных с введением дренажа (114, 231). Рецидивы после простого дренирования достигают 25 - 50 % (1, 9, 37, 44, 56, 108).
Применяется метод временной окклюзии бронха в сочетании с дренированием плевральной полости (55). Но, несмотря на его высокую клиническую эффективность, он не лишен отрицательных моментов: выключение из вентиляции большого объема легочной ткани поддерживает гипоксию, высок риск развития гнойных осложнений в окюнозированной части легкого, технические сложности метода (89).
Любые методы, направленные только на расправление легкого не решают проблему рецидивирующего течения НСП. Большинство авторов придерживается мнения, что лучшим методом лечения НСП является хирургический, который преследует цель устранения патологического субстрата в легком (9,15,18, 53, 54,63,65).
Общая характеристика клинических наблюдений
Применение инструментальных методов диагностики у больных с НСП преследует две цели: определить наличие пневмоторакса и установить причину, приведшую к нему. В работе мы попытались проанализировать и дать сравнительную оценку некоторых диагностических методов (рентгенологических и торакоскопии) при обследовании больных с НСП.
Самым доступным методом диагностики пневмоторакса является рентгенологический (82). Основные рентгенологические признаки пневмоторакса описал в 1932 г. A.M. Рыбак: отсутствие легочного рисунка на стороне поражения, смещение средостения в здоровую сторону, усиление легочного рисунка и опущение диафрагмы на здоровой стороне (75).
Обзорная рентгенография органов грудной клетки является обязательным компонентом обследования больного при поступлении. Снимок выполняется в прямой проекции (иногда дополнительно в боковой проекции) в момент форсированного выдоха; при этом определяется значительная степень коллапса и более четко видны границы поджатого легкого.
Полученные рентгенограммы оценивали по следующим показателям: 1. Степень коллапса легкого. Степень коллапса легкого оценивалась ориентировочно по соотношению кубов среднего диаметра легкого и гемиторакса.
Полным коллапсом легкого считали сдавление ткани легкого воздухом со всех сторон. Полный коллапс легкого был выявлен у 410 больных (95 %). У 31 больного степень коллапса легкого составила % первоначального объема, у 69 - 1/3, у 107 - 14. У 203 больных коллапс легкого был более /г, иногда легкое имело вид комка, расположенного у средостения (рис. 4). Ограниченный пневмоторакс был выявлен у 22 больных (5 %) (рис. 5). Изменения со стороны пораженного легкого.
При первичном рентгенологическом исследовании, в условиях пневмоторакса, со стороны пораженного легкого только у 12 больных (2,8 %) были выявлены признаки диффузной эмфиземы или пневмосклероза. В остальных случаях информации о состоянии легочной ткани пораженного легкого получить не удалось. 3. Наличие жидкости в плевральной полости, наличие спаечного процесса.
У 198 (46 %) больных выявлена жидкость в плевральной полости на стороне пневмоторакса. При одновременном наличии в плевральной полости воздуха и жидкости, последняя имеет всегда горизонтальный верхний уровень, даже при весьма незначительных их скоплениях.
Спаечный процесс наблюдался у 137 больных (32 %). Плевральные спайки могут образовывать различимые тени на снимках (рис. 6). Но иногда при рентгенологическом исследовании можно лишь ориентировочно судить об их локализации по неравномерному коллапсу легкого (рис. 7). Отсутствие их изображения может быть обусловлено небольшой толщиной, колебанием легочной ткани во время снимка, скрытой локализацией. 4. Изменения со стороны контралатерального легкого. У 160 (37 %) больных выявлено усиление легочного рисунка на противоположной пневмотораксу стороне, что является проявлением усиления кровотока в непораженном легком. В 22 (5%) случаях в другом легком отмечены признаки диффузной эмфиземы или пневмосклероза. 5. Состояние тени средостения и мягких тканей 6. Положение диафрагмы.
Признаки напряженного пневмоторакса: расширение межреберных промежутков, низкое расположение диафрагмы, уплощение ее купола, увеличение диафрагмально-реберных углов, смещение средостения в здоровую сторону (рис. 8), были выявлены у 167 больных (39 %). Напряженный пневмоторакс наблюдался справа в 110 случая:: (66 %), слева в 57 (34 %).
В некоторых случаях (в наших наблюдениях у 4 больных) одновременно со значительным смещением срединной тени в здоровую сторону, наблюдалось пролабирование коллабированного легкого в противоположную половину грудной клетки, так называемая медиастинальная грыжа (91). Медиастинальная грыжа выглядит в виде хорошо очерченной линии, дугообразно выпяченной в здоровую половину грудной клетки. На противоположной стороне отмечается усиление легочного рисунка за счет сдавления легочной ткани и усиления кровенаполнения (рис. 8).
Для оценки эффективности проводимого лечения самым "динамичным" методом исследования является рентгеноскопия, которая позволяет выявить воздух в плевральной полости, степень расправления легкого, положение дренажной трубки, наличие жидкости, а так же ряд косвенных признаков пневмоторакса. Среди последних наибольшее значение имеет симптом "взрывной пульсации сердца", возникающий рефлекторно даже при очень небольшом количестве воздуха. Контрольная рентгеноскопия выполнялась обязательно на следующий день после плеврального дренирования и при необходимости в течение всего времени лечения. Рентгенография выполнялась обязательно перед удалением плеврального дренажа.
Для проведения рентгенологических исследований использовался "Комплекс рентгеновский диагностический среднечастотный микропроцессорный с мощностью 50 кВт с усилителем яркости рентгеновского изображения (КРД-СМ 50/125)" со столом-штативом "Baccara" (совместное производство "СпектрАп", "Анелем" (Франция), ОАО "Севкаврентген", НПП "Доза"). Работа комплекса основана на использовании источника ионизирующего излучения (генерирующего).
Применение КТ для диагностики пневмоторакса нецелесообразно. Информация, получаемая о коллабированном легком на КТ, мало, чем отличается от стандартного рентгенологического исследования (рис. 9), а проведение такого исследование сопряжено с большими материальными, временными затратами и лучевой нагрузкой.
Характеристика инструментальных методов исследования
Воздушные образования в легких по макроскопической картине были весьма разнообразными: одиночными или множественными, тонкостенными или толстостенными, размерами от 0,5 см до 10 см в диаметре. При макроскопической оценке воздушных образований во время операции, нам удалось, с большей долей вероятности, судить о природе их происхождения только в 15 случаях. В 7 случаях они были справедливо отнесены к кистам, в 8 - к буллам. В остальных случаях только гистологическое исследование уточнило характер изменений.
Нами изучено 45 препаратов легочной ткани, резецированной во время операций по поводу НСП. (Работа выполнена в патологоанатомическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина, врач патологоанатом Кириллова Т.А.)
Операционный материал (фрагменты ткани легких с воздушными образованиями) фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, после чего материал промывали в проточной воде, обезжиривали спиртами восходящей крепости и заливали в парафин. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилин-эозином и фуксином с докраской по ван Гизону. Проводилось светооптическое исследование серийных срезов.
В 12 случаях были выявлены истинные кисты легких. Истинные кисты, в отличие от так называемых кистоподобных образований, являются пороком развития легких. Пороком развития легких принято обозначать неправильную организацию легочных структур в части или в целом органе, которые могут возникать внутриутробно или постнатально, т.е. они могут быть врожденными или приобретенными (59,67, 80,92).
Как доказательство возможного развития кист легких в процессе эмбриогенеза в литературе описаны случаи их обнаружения у мертворожденных и новорожденных, умерших в ближайшие дни после рождения. С другой стороны, в ряде случаев можно утверждать о развитии кист легких в постнатальном периоде. Эти случаи относят к нарушению нормальной дифференцировки бронхолегочных структур и сосудов в процессе роста, при этом очевидна роль приобретенных факторов, наслаивающихся на фон имеющихся предпосылок в виде врожденной неполноценности легочной ткани.
Решить вопрос об истинно врожденном или приобретенном характере бронхиальных кист бывает очень трудно, тем более что они могут выявляться в любом возрасте и ориентировка на отсутствие данных анамнеза, или короткий анамнез хронического заболевания легких, помогает далеко не всегда.
В этой связи уместно подчеркнуть, что понятия "развитие" и "рост" не идентичны. Формирование бронхиального дерева на органном уровне к моменту рождения заканчивается, а после рождения продолжается лишь развитие респираторного отдела, и окончательное формирование легкого завершается к 28 годам. Отсюда следует, что пороки развития бронхов возникают в антенатальном периоде, а постнатальными могут быть только пороки развития ацинусов. В зависимости от стадии, на которой происходит нарушение процесса рмальной дифференцировки и развития бронхиального дерева, образуются либо крупные одиночные кисты, либо множественные и более мелкие (67).
Исходя из этого определения, 12 наблюдений мы отнесли к истинным кистам легких: 5 - солитарных кист (из них 2 многокамерные) и 7 - множественных, которые в 1 случае занимали целую долю легкого. Размеры кист варьировали в пределах от 1см до 15 см в диаметре. Кисты были как толстостенными, так и тонкостенными, и имели связь с бронхами различного порядка (в 1 случае - с долевым).
При гистологическом исследовании солитарных кист выявлено, что стенки их состоят из фиброзной ткани с участками гиалиноза, местами с очагами воспалительной инфильтрации хронического типа, а в 1 случае - разрастание грануляционной ткани. Висцеральная плевра, покрывающая кисту, утолщена, с наложениями фибрина. Внутренняя поверхность истинных кист была выстлана многорядным эпителием (4 - цилиндрическим, 1 - кубическим), местами уплощенным (рис. 18). Характер выполненных операций (иссечение кист) не позволил судить о прилежащей легочной ткани и бронхах.
В 6 случаях выявленные воздушные образования были отнесены к кистам только по результатам гистологического исследования. Интраоперационно эти изменения расценены как "буллезные". Они были множественными, тонко- или толстостенными, размерами не более 3 см, связаны с очень мелкими бронхами, расположены на ограниченном участке, окружающая легочная ткань визуально не была изменена. Объем операции в этих случаях - атипичная резекция легкого в пределах видимо неизмененной легочной ткани.
Гистологическое исследование удаленных препаратов в этих случаях выявило: строение стенки кисты из фиброзной ткани, среди которой встречались элементы строения бронхов. Внутренняя выстилка представлена цилиндрическим (2) или кубическим (3) эпителием. Между стенками кист выявлена правильного строения легочная ткань, но находящаяся в состоянии ателектаза с усилением васкуляризации. Иногда кисты стенки кист были построены по типу субсегментарного бронха. Во всех случаях в удаленных препаратах выявлены признаки разной степени выраженности хронического или подострого неспецифического воспаления, в виде скопления клеток лимфогистиоцитарного ряда. В стенках мелких бронхов и бронхиол, которые удалось увидеть на гистологических срезах, отмечена деформация, расширение их просвета, явления хронического воспаления, а так же перибронхиальный склероз. Изменений в строении сосудов, по проводимой методике исследования, выявлено не было. Висцеральная плевра утолщена, уплотнена, с наложением фибрина, местами сливается со стенками кист (рис. 19).
![Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение) [Электронный ресурс]](/i/i/4336/181425.png "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение) [Электронный ресурс] Павлова Зоя Владимировна")