Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Экономика Таджикистана а период перехода к рыночным отношениям
1.1. Характеристика экономики Таджикистана
1.2. Исследование тенденций развития экономики Таджикистана в период 1991-1996 гг.
1.3. Исследование межгосударственных экономических связей
ГЛАВА II. Становление рыночной инфраструктуры Таджикистана
2.1. Исследование процессов становления банковской и финансовой систем, страхового рынка, товарных и фондовых бирж
2.2. Исследование процессов формирования инвестиционного климата
2.3. Роль государства в становлении рыночной инфраструктуры
ГЛАВА III. Организационно-экономический механизм воздействия системы государственного управления на создание рыночной инфраструктуры
3.1. Предложения вершенствованию системы государственного управления в период перехода к рыночным отношениям
3.2. Предложения по совершенствованию кредитно-калоговон и инвестиционной деятельности
3.3. Организационно-экономический механизм создания рыночной инфраструктуры государства
Выводы и предложения
Список литературы
Приложение
- Характеристика экономики Таджикистана
- Исследование тенденций развития экономики Таджикистана в период 1991-1996 гг.
- Исследование процессов становления банковской и финансовой систем, страхового рынка, товарных и фондовых бирж
- Предложения вершенствованию системы государственного управления в период перехода к рыночным отношениям
Введение к работе
Анализ научной литературы последнего десятилетия свидетельствует, что встречаемость дивертикулёза ободочной кишки среди взрослого населения экономически развитых стран колеблется от 35% до 50% [165, 214, 307].
Клинические проявления дивертикулярной болезни развиваются в 20%-25% наблюдений среди пациентов, у которых при обследовании выявляются дивертикулы ободочной кишки [9, 175].
Острые воспалительные осложнения, включая острый дивертикулит, воспалительный паракишечныи инфильтрат, перфорацию дивертикула с развитием перитонита - возникают у 10%-25% пациентов, страдающих дивертикулярной болезнью [148, 175, 196, 241, 308]. За последние 20 лет некоторыми авторами отмечается рост числа пациентов с осложнёнными формами заболевания до 40% - 45% [196, 197, 308].
Несмотря на столь широкое распространение этого заболевания, отдельные вопросы, связанные с его диагностикой и лечением, остаются нерешёнными или спорными до сегодняшнего дня.
По данным научной литературы последних лет, диагностические ошибки при осложнённых формах дивертикулярной болезни регистрируются в 60%-90% наблюдений [90, 175, 308].
При первой госпитализации с острым воспалительным осложнением дивертикулярной болезни консервативное лечение эффективно в 64%-86% случаев [8, 17, 18, 20, 21, 34-36, 84, 115]. При этом возникновение повторных атак воспалительного процесса после курса консервативной терапии отмечается у 16%-87% пациентов [196, 197, 241, 276, 277, 308].
В экстренном или срочном хирургическом лечении нуждаются от 15% до 30% среди больных, госпитализируемых в стационар по поводу острых
воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки [147, 241]. Однако летальность после хирургического лечения острых осложнений ДБ остаётся высокой и составляет от 7% до 25% [147, 148, 270], иногда достигая 40%-45% [147, 308].
Экстренные операции по поводу острых воспалительных осложнений ДБ в подавляющем большинстве случаев завершаются формированием колостомы [87, 116, 125, 133, 141, 147]. Реконструктивно - восстановительные операции среди экстренно оперированных пациентов не удаётся выполнить в 30% - 70% наблюдений [142, 148, 153, 180, 231, 266, 296, 304], а частота возникновения рецидивов воспалительного процесса в оставшихся отделах ободочной кишки, после проведенного оперативного лечения, достигает от 7% до 12,4% [123, 125, 135, 147, 157, 241]. До настоящего времени, в отечественной научной литературе нет подробного анализа, посвященного этим проблемам.
В связи с этим, целью исследования является улучшение результатов лечения больных с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки. Задачи исследования:
Изучить особенности клинической картины у пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки.
Разработать диагностическую и лечебную тактику у пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки.
Оценить эффективность консервативной терапии у пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки.
Определить факторы риска возникновения рецидивов воспалительного процесса после проведения консервативной терапии.
Разработать лечебную тактику при возникновении рецидивов острых
воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки. 6. Выработать тактику хирургического лечения острых воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки при перфорации дивертикула и перитоните.
Для решения поставленных задач проведен анализ клинических наблюдений и отдалённых результатов лечения 322 больных, перенесших острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки. Указанные пациенты находились на стационарном лечении в хирургической клинике ГКБ № 31 (главный врач, член-корреспондент РАМН Г.Н. Голохов), с 1987 по 1998 г.г. и с 2000 по 2001 г.г. Научная новизна работы:
Впервые в клинической практике была разработана диагностическая таблица, позволяющая на основании бальной оценки прогнозировать риск возникновения рецидива воспалительного процесса у пациентов, получавших консервативную терапию по поводу острого дивертикулита. Практическая значимость работы:
Результаты проведенного исследования показали, что при возникновении острых воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки, консервативная терапия показана 78% больных, а в срочном хирургическом лечении нуждаются 22% пациентов.
При остром дивертикулите и паракишечном инфильтрате консервативные мероприятия эффективны в 100% случаев.
Рецидив воспаления после эпизода острого дивертикулита развивается в 40% наблюдений. При возникновении повторной атаки воспаления заболевание приобретает рецидивирующий характер в 70% случаев, более тяжёлые осложнения отмечаются у 16% больных.
Факторами прогноза рецидива воспалительного процесса после эпизода острого дивертикулита являются: а) возраст пациентов моложе 60 лет, б) интенсивный болевой синдром; в) выраженные воспалительные изменения стенки сигмовидной кишки при пальпации и лапароскопии; г) по данным ирригоскопии: преимущественная локализация дивертикулов и признаки повышения тонуса в левых отделах ободочной кишки; длительно сохраняющиеся признаки перенесенного воспалительного процесса.
Рецидив воспаления после образования паракишечного инфильтрата наблюдается в 65,4% наблюдений, а повторные атаки воспаления - у 82,3% из этого числа больных.
Риск возникновения перфорации дивертикула и перитонита выше среди мужчин с дивертикулёзом ободочной кишки, в возрасте до 60 лет.
Анамнез заболевания отсутствует среди пациентов с перфорацией дивертикула и перитонитом в 88,7% наблюдений, а среди больных с острым дивертикулитом и паракишечным инфильтратом - в 65,3% случаев.
Операцией выбора при перфорации дивертикула и перитоните следует считать резекцию поражённой кишки по типу Гартмана или Микулича. Положения, выносимые на защиту:
Острый дивертикулит и паракишечный инфильтрат наблюдаются у 78% больных с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни.
Проведение консервативной терапии эффективно у всех пациентов с острым дивертикулитом или паракишечным инфильтратом.
Рецидив воспаления возникает в 40% случаев среди пациентов, перенесших острый дивертикулит, и в 65% наблюдений после эпизода паракишечного инфильтрата. Плановое хирургическое лечение показано после повторного эпизода острого дивертикулита и после первого эпизода
воспалительного паракишечного инфильтрата.
Перфорация дивертикула с перитонитом возникает в 22% случаев среди пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни.
При обследовании пациентов с перфорацией дивертикула и перитонитом, первоочередной задачей является определение показаний к экстренному хирургическому лечению. Клинический диагноз в большинстве случаев устанавливается в послеоперационном периоде.
Операцией выбора при перфорации дивертикула и перитоните является резекция по типу Гартмана или Микулича.
Структура диссертации: Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована 64 таблицами, 71 рисунком, схемами и диаграммами. Указатель литературы содержит ссылки на 312 источников, из которых 117 - отечественных публикаций, а 195 - зарубежные публикации. Апробация работы:
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции хирургического отделения общей и лапароскопической колопроктологии и хирургического отделения колопроктологии ФГУ ГНЦ Колопроктологии 30.03.2006.
Результаты диссертации неоднократно докладывались на научных конференциях ГНЦКолопроктологии, первом съезде колопроктологов России с международным участием в г. Самаре в 2003 г., международном конгрессе, посвященном 40-летию ГНЦ Колопроктологии в 2005 г. По теме диссертации опубликовано 18 работ, написано пособие для врачей.
Приношу свою огромную благодарность за возможность выполнения данной работы, всестороннюю помощь и содействие научному руководителю, директору Государственного Научного Центра Колопроктологии, Академику РАМН, заслуженному деятелю науки, профессору Геннадию Ивановичу Воробьёву,
Выражаю свою признательность профессору Юрию Анатольевичу Шелыгину за постоянную помощь в оформлении работы. Так же выражаю искреннюю благодарность за помощь в работе заведующему лабораторией хирургической гастроэнтерологии кафедры госпитальной хирургии №2 РГМУ, член - корреспонденту РАМН, профессору, заслуженному деятелю науки Юрию Михайловичу Панцыреву, и заведующему отделением неотложной колопроктологии ГКБ № 31 А.Г. Манвелидзе, а так же всем сотрудникам ГНЦ Колопроктологии и ГКБ № 31.
Характеристика экономики Таджикистана
Территория Республики Таджикистан - 143,1 тысячи квадратных километров. Общая протяженность границ - 3000 км, в том числе: с Республикой Узбекистан - 910; с Республикой Кыргызстан - 630; с Исламской Республикой Афганистан - 1030; с Китайской Народной Республикой - 430, 93% территории Республики Таджикистан занимают горы с отметками абсолютных высот от 300 до 7495 м. (Тяныпанская и Памирская горные системы). По территории республики протекают крупнейшие реки Центральной Азии - ГІяидж, Вахш, Кафирниган, Сыр-Дарья. Обладая крупной ледниковой геосистемой Памира, Республика Таджикистан занимает по гидроресурсам второе место после России среди стран - участников Содружества Независимых Государств. По административно-территориальному делению в составе Республики Таджикистан - 3 области, в том числе: Горно-Бадахшанская, Хатлонская и Ленинабадская, в республике - 51 сельский район, 22 города, 47 поселков городского типа. Численность населения Республики Таджикистан на 1 января 1997 г. увеличилась по сравнению с 1 января 1996 г. на 1,6% и составила 5,95 млн. человек, из них 1,6 млн. человек (27%) - городское население, 4,3 млн. (73%) - сельское. Всего за 1992-1996 годы численность населения увеличилась на 382 тыс. человек или на 5,8%. Плотность населения составляет 41Д человека на 1 квадратный километр территории. На протяжении ряда лет, особенно после событий 1992 года, в Таджикистане наблюдается отрицательное сальдо миграции населения. Наиболее интенсивная миграция отмечалась в 1992 г., когда выезд населения из республики достиг 104,7 тыс. человек, В последующие годы, по мере стабилизации политической ситуации в республике отток населения из страны стал сокращаться. Так, в 1994 г. миграционный отток из Таджикистана составил 48,5 тыс. человек, в 1995 г. -39,9 тыс. человек; в 1996 г, - 21,6 тыс. человек. В целом, за последние 3-4 года можно отметить некоторое улучшение демографической ситуации в республике. Так, в 1994-1996 годы число родившихся на 1000 человек возросло с 28,2 до 28,7; одновременно сократилось число умерших с 8,7 до 5,9. В результате естественный прирост населения увеличился с 0,21% до 0,23%. Занятость населения. Анализ показателей использования трудовых ресурсов показывает, что за последние 5 лет численность трудовых ресурсов в республике постоянно растет, а занятых в экономике, наоборот, постоянно снижается, о чём свидетельствуют данные представленные в Таблице № 1, Исследование форм занятости трудовых ресурсов республики по отдельным секторам экономики показывает, что если в государственном секторе произошло резкое уменьшение числа работающих, с 59,5% от общего числа занятых в 1991 г. до 47,2% - в 1995 г., то в частном секторе - наоборот, произошло увеличение занятых с 19,1% - 1991 г. до 34,6% - 1995 г. (см. рис. II). Под воздействием изменяющихся экономических и социальных процессов произошло значительное перераспределение работников занятых в различных отраслях. Так, значительно сократилось число работающих в промышленности и строительстве (с 21% в 1991 г. до 14% в 1995 г.). В то же время резко возросла занятость в сельском хозяйстве, особенно в личном подсобном хозяйстве - с 45% - в 1991 г. до 59% - 1995 г. (см. рис. III.).
Исследование тенденций развития экономики Таджикистана в период 1991-1996 гг.
Исследование тенденций экономики Таджикистана за 199Ы996 годы показывает, что после распада СССР и разрыва традиционных хозяйственных связей в Таджикистане, как и в других государствах СНГ, произошло резкое ухудшение экономической ситуации, наблюдается глубокий спад производства, высокие темпы инфляции, значительный бюджетный дефицит и как, следствие, - снижение жизненного уровня населения.
Так, исследование производства валового внутреннего продукта (ВВП) республики показывает, что если в 1993 г. в сравнении с 1992-м ВВП снизился на 17,0 %, то в 1994 г. в сравнении с 1993-м на 11,0 %, в 1995 и 1996 годах - соответственно на 9,0 % и 11%, что свидетельствует о ежегодном устойчивом спаде производства за 1994-96 годы в среднем на 10 % . В результате, объем ВВП в 1996 г. снизился до уровня его производства в начале 1970-х годов. При этом, в целом по СНГ в 1995-1996 годах произошло значительное замедление темпов экономического спада и объем ВВП в среднем по государствам СНГ снизился на 5%, в результате чего темп снижения составил 10 процентных пунктов. К сожалению этого нельзя сказать о Таджикистане, где по-прежнему был допущен большой спад ВВП (11,0%»), а темп снижения практически не изменился и составил 0,3 процентных пункта. См. рис. V:
В эти годы наблюдался глубокий кризис промышленного производства. В 1996 г. объем промышленной продукции составил лишь 24,2% от объема произведенного в 1990 г.
Исследование динамики производства общего объема продукции с 1990 по 1996 годы (см. рис. VI) показывает, что наиболее резкий спад производства за этот период произошел в 1992 г., когда объем промышленности сократился на 23,4% в сравнении с предыдущим годом.
Причиной этому являются, прежде всего, известные события, происшедшие в республике в 1992 г., которые вызвали политическую нестабильность и резкий спад в экономике, в том числе и в промышленности. В последующие годы снижение промышленного производства продолжалось, но в меньших объемах, чем в 1992 г. При этом следует отметить, что в 1995 г. была достигнута некоторая стабилизация в промышленности и уменьшение объемов производства в сравнении с 1994 годом составило 5,1%- Однако в течение 1996 года вновь был допущен значительный спад промышленного производства (на 19,8%), в течение года не производили продукции 6% предприятий, не достигли уровня 1995 года 67%. Из 80 основных видов продукции, производимых в республике, по 54 видам снизился выпуск (68%), не выпускалось 13 наименований (16%).
Наряду с общими причинами, связанными с экономическим кризисом, непрохождением платежей, нехваткой сырья, материалов, собственных оборотных средств, в снижении показателей определенную роль сыграли отсутствие заказов и низкий покупательский спрос, а также изменения, происшедшие в 1996 г. в структуре управления промышленностью, разделение ранее объединяющего практически всю промышленность, Госкомпрома на четыре министерства и ведомства, затянувшийся в этой связи период решения организационных вопросов, подбора кадров, формирования новых аппаратов.
Исследования показывают, что несмотря на всеобъемлющий характер экономического кризиса стран СНГ, все же имеются значительные различия в глубине экономического спада по каждой из них, что обусловлено действием ряда объективных факторов - дезинтеграцией, адаптируемостью, управляемостью и стабильностью в разной степени присущих тому или иному государству. В сравнении с другими странами СНГ положение в экономике Таджикистана одно из самых сложных (Табл. № 3).
Если в 1990г., исходя из минимального значения производства продукции на душу населения СНГ равного 1,0, на Таджикистан приходилось 0,33 доли от среднего по Содружеству, то, например, по Беларуси этот показатель составлял 1,26; т.е. в 4,09 раза больше. В 1995 г. этот разброс увеличился до 6,56 раза за счет еще большего спада производства в Таджикистане (0,26 доли к среднему по СНГ) и роста в Беларуси (1,53).
Изучение итогов работы отраслей промышленности за 1991 - 95 годы свидетельствует о больших различиях среди них по глубине спада производства. Эти различия наглядно видны из таблицы № 4.
Исследование процессов становления банковской и финансовой систем, страхового рынка, товарных и фондовых бирж
Осуществление рыночных реформ и создание, соответственно, рыночной инфраструктуры экономики республики приходится на начало 90-х годов. Причем, первыми из структур рыночной инфраструктуры стали формироваться банковская, финансовая системы, товарные биржи. Несколько позже получили свое начало и постепенное развитие фондовый и страховой рынки.
Формирование рыночной инфраструктуры, как было отмечено раньше, обусловлено созданием соответствующей законодательной базы - принятием специальных законов и нормативных актов, которые, являясь правовой основой осуществления реформ, будут способствовать их ускорению, и, что очень важно, определяют условия взаимодействия органов государственного управления и рыночных структур. В этой связи необходимо отметить, что Парламент Таджикистана достаточно оперативно принял ряд важнейших законов, от которых зависело формирование и развитие рыночной инфраструктуры экономики республики. Так, в 1990 г. вышел Закон " Об аренде ", в 1991 г. - "О банках и банковской деятельности в Республике Таджикистан", в 1992 г. было принято немало законов, ставших основополагающими для зарождения рыночных структур, в том числе Законы "О предпринимательской деятельности ", Об акционерных обществах", "О товарной бирже и биржевой торговле", "О ценных бумагах и фондовых биржах", "Об иностранных инвестициях в Республике Таджикистан".
Формирование банковской системы. Следует подчеркнуть, что в республике формирование банков и банковских структур началось в конце 80-х годов, когда с началом осуществления рыночных реформ потребовалось создание адекватной банковской инфраструктуры, которая могла бы обеспечить оперативное и надежное движение финансов между субъектами рыночного хозяйства.
На процесс образования новых банков и формирование их банковского капитала существенно повлиял ряд факторов.
Один из главных среди них - сохранившийся, как и раньше, при плановой экономике, - отраслевой принцип построения банков. Это обосновано объективными причинами - каждая отрасль в сменившейся экономической ситуации при прекращении централизованного государственного финансирования нуждалась в самостоятельной, воспроизводящейся финансовой базе. Очевидно, что функции такой базы более эффективно может выполнять соответствующий отраслевой банк, основная часть уставного капитала которого, как правило, принадлежит отраслевым структурам. Вот почему немало банков создавалось по отраслевому принципу на базе отделений бывших государственных банков или министерств и крупных предприятий соответствующей отрасли.
Так, к примеру, на базе бывшего Промстройбанка был создан Акционерный Коммерческий Банк "Ориенбанк", основными клиентами которого по-прежнему остались предприятия промышленности и строительные организации. На базе бывшего Агропромбанка образовался Акционерный Коммерческий Банк "Шарк", который, как и прежде, в основном обслуживает сельскохозяйственный сектор.
Другим важным фактором, повлиявшим на формирование банковской системы, явилось то, что в результате роста арендной, а затем и кооперативной форм хозяйствования, активной деятельности акционерных обществ и иных предприятий произошло заметное накопление и концентрация капитала этих структур. Соответственно для их обслуживания, проведения расчетно-кассовых операций, предоставления кредитных ресурсов возникла необходимость создания новых негосударственных банков. Примером может служить образование Акционерного Коммерческого Банка "Таджикбанкбизнес".
В настоящее время в Таджикистане действует 23 самостоятельных банка, которые вместе с их филиальной сетью по всей республике представляют достаточно разветвленную финансово-расчетную систему, выполняющую разнообразные банковские услуги.
Формирование биржевой деятельности в республике. Неотъемлемую органичную часть рыночной инфраструктуры составляет биржевая деятельность - особая форма рынка, где в зависимости от вида товара функционируют различные биржи: товарные биржи, где продаются и покупаются средства производства и предметы потребления; фондовые и валютные биржи, где функционируют, соответственно, ценные бумаги и валюта, биржи по купле и продаже недвижимости. Разрушение старых хозяйственных связей и реорганизация системы материально-технического снабжения привели к развитию товарно-сырьевых бирж.
В целом, процесс формирования бирж в республике начался в 1990-1991 годах. Что характерно, как и в России и во многих других странах
СНГ, таджикские товарные биржи прошли несколько этапов, в том числе от активного развития до упадка. На первоначальном периоде сказалось стремление использовать биржи для несвойственных им функций - проведения бартерных операций, осуществления инвестиционной деятельности, почти во всех биржах в погоне за коммерческой выгодой нарушался основной принцип их организации как бесприбыльного учреждения. Эти и другие недостатки так и не позволили ряду учрежденных бирж организовать соответствующую работу.
Незначительная роль бирж в оптовом товарообороте была во многом связана и с такими причинами, как отсутствие у большинства бирж транс-портно-складской инфраструктуры, специальных подразделений призванных заниматься экспертизой товаров, внедрением стандартизации.
Предложения вершенствованию системы государственного управления в период перехода к рыночным отношениям
Проведение экономических преобразований, главной целью которых является переход к социально-ориентированной рыночной экономике, в определяющей степени зависит от совершенствования системы государственного управления, эффективного использования всех рычагов воздействия государственных структур на социально-экономические процессы.
В Таджикистане в соответствии с существующим законодательством систему органов государственного управления возглавляет Правительство республики, которое обеспечивает их функционирование и согласованное взаимодействие.
Правительство решает все вопросы государственного управления входящие в его компетенцию согласно Конституции республики, являясь органом исполнительной власти, обеспечивает эффективное руководство функционированием экономики.
Среди важнейших задач правительства следует выделить следующие: разработка и реализация государственной, финансовой, налоговой и кредитной политики, формирование и исполнение государственного бюджета, прогнозов и важнейших программ экономического и социального развития, осуществление мер по укреплению денежной и кредитной систем, проведению ценовой политики.
В настоящее время, в период перехода к рыночным отношениям большое место в деятельности правительства и органов управления занимают проблемы реформирования экономики и формирования соответствующей рыночной инфраструктуры. Особое внимание уделяется вопросам развития различных форм собственности и новых методов хозяйствования, создания условий для свободного предпринимательства, поддержки малого и среднего бизнеса, проведения приватизации и привлечения инвестиций в экономику республики.
Для организации гибкой и эффективной системы государственного управления, отвечающей основным требованиям рынка, на наш взгляд, необходимо принятие целого комплекса мер, среди которых следует выделить следующие: 1. Переориентация в деятельности отраслевых министерств и ведомств вместо практики диктата, ведомственного вмешательства и мелочной опеки к повсеместному внедрению экономических методов управления, осуществлению их функциональной роли через программно-целевые меры, внедрение новых форм и методов работы. 2. Четкое разделение прав распоряжения государственной собственностью между центральными, региональными и местными органами власти. 3. Усиление роли исполнительной власти в следующих направлениях: - занятость населения; - антимонопольная политика; - взимание налогов; - укрепление исполнительной, финансовой и договорной дисциплин. 4. Расширение практики создания различных транснациональных корпораций с участием государства, в том числе финансово-промышленных групп, консорциумов, холдинговых компаний, концернов, совместных предприятий, а также зон совместной деятельности. 5. Внедрение системы индикативного планирования, которая обеспечивала бы эффективное сочетание государственного планирования, прогнозирования и регулирования социально-экономических процессов с учетом рыночных отношений, масштаб и роль которых возрастает высокими темпами. 6. Повышение эффективности деятельности и усиление роли органов государственного надзора, в том числе за безусловным соблюдением: - стандартов, систем измерений; - национальной системы сертификации продукции, работ и услуг; - экономической, технической и санитарной безопасности производств и условий проведения работ.
Для решения неотложной задачи совершенствования системы государственного управления в период перехода к рыночным отношениям полагаем целесообразным также предусмотреть: 1. Разработку и реализацию программы государственной поддержки предпринимательской деятельности. 2. Разработку и введение в действие механизма экономического протекционирования.
