Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на многочисленные исследования в области этиологии, патогенеза и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, многолетний клинический опыт, эта нозологическая форма до сих пор занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта, особенно в крупных промышленных городах. (Аруин Л.И. с соавт., 1998; Ткаченко Е.И., 1999; Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., 2001; Fridman L., Martin P., 1993; Long-steth G., 1995; Viggiano Т., Locke G., 1995; Yavatski R. et al., 1995). Язвенной болезнью страдают 5—10 % всего трудоспособного взрослого населения (Рысс Е.С., 1998; Babaelilla J. et al., 1996). В настоящее время в России на учете находятся около 3 млн. больных этим заболеванием, из них каждый 10 оперирован (Григорьев П.Я. с соавт., 1998).
Только среди жителей Санкт-Петербурга за 1998 г. было зарегистрировано 15 978 впервые выявленных случаев язвенной болезни, из них 7 487 пациентов прошли стационарное лечение, стоимость которого на одного больного составила 1 616 руб. (Назаренко А.М., 2000). Осложнения констатируются у 26^42 % пациентов с язвенной болезнью. Среди язвенных кровотечений язва двенадцатиперстной кишки оказывается источником геморрагии в 30-40 % случаев (Ерю-хин И.А., Сацукевич В.Н., 1985; Курыгин А.А., Баранчук В.Н., 1992). В 26 % случаев язвенные кровотечения сочетаются с пенетрацией (Хараберюш В.А. с соавт., 1992). Прободение язв двенадцатиперстной кишки почти в 30 % наблюдений отмечаются у людей в возрасте 19 — 22 лет и более чем в 60 % случаев — у пациентов 23-50 лет (Перегудов СИ., 1998; Сацукевич В.Н., 1999). Ежегодно, вследствие осложнений язвы двенадцатиперстной кишки, оперативные вмешательства производят у 10 из 30% больных, состоящих на учете по поводу этого заболевания (Григорьев ПЛ. с соавт., 1998). Число людей наиболее трудоспособного возраста среди этих пациентов составляет 80 % (Горбашко А.И., 1989).
В России отмечается явная тенденция к росту числа случаев осложненного течения язвенной болезни. Во многом это обусловлено неадекватностью проводимого лечения и профилактики рецидивов заболевания (Абрамычева Е.Д., 1991; Багаев И.И., 1992; Старастенко И.Н., Прейгель И.А., 1992). Только в Санкт-Петербурге число больных, оперированных по поводу перфоративной язвы и кровотечений язвенной этиологии, выросло за последние 5 лет примерно в 2 раза (Ткаченко Е.И. с соавт., 1998). Частота случаев перфорации или кровотечения так называемых "немых" язв достигает 10-15 % (Нифантьев О.С, 1987; Абасов И.Т., Радбиль B.C., 1989; Козловский И.Б., 1989; Дегтярева И.И., Куш-нир В.Е., 1993; Перегудов СИ., 1998). По обобщенным данным Н.М. Кузина и А.Н. Алимова (1997) хроническое рецидивирующее течение дуоденальной язвы у 10-20% больных осложняется развитием стеноза. Среди больных с осложненными пилородуоденальными язвами по поводу стеноза оперируются 45-59%. По данным В.К. Корытцева (1998) отмечен и рост летальности от хирургических осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Так, в 1988 году смертность от этих осложнений составила 4,1%, а в 1989 году - 9,2%.
Однако, несмотря на высокую заболеваемость и частоту хирургических осложнений, до сих пор нет патофизиологического обоснования комплексного, консервативного лечения осложненной язвенной болезни у этой категории больных, что и обуславливает необходимость проведения данной работы.
Цель работы: создание системы индивидуализированного лечения больных с хирургическими осложнениями язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки (кровотечение, стеноз, перфорация, частые рецидивы), основанной на изучении морфофункциональных различий между ними, определении особенностей действия противоязвенных фармакологических препаратов при осложненном течении заболевания и направленной на снижение числа неотложных и плановых оперативных вмешательств.
Задачи исследования.
-
Провести критический анализ клинического материала по диагностике и лечению хирургических осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в общехирургических стационарах города.
-
Выявить характерные морфофункциональные изменения при хирургических осложнениях дуоденальной язвы (кровотечение, перфорация, стеноз, частое рецидивирование) в различные периоды болезни, которые требуют фармакологической коррекции.
-
Изучить информативность и диагностическую значимость основных инструментальных и лабораторных методов исследования и разработать рациональные диагностические алгоритмы при различных вариантах течения дуоденальной язвы.
-
Оценить эффективность современных противоязвенных препаратов при осложненном течении язвенной болезни и на основе этого индивидуализировать фармакотерапию при различных вариантах течения заболевания.
-
Стандартизировать тактику комплексного лечения различных хирургических осложнений язвенной болезни (кровотечение, перфорация, стеноз, частое рецидивирование) с учетом различий морфофункциональных изменений этих осложнений и особенностей действия основных противоязвенных фармакологических препаратов.
Научная новизна.
Впервые на основе клинических, лабораторных и морфологических исследований изучены особенности течения инфекции H.pylori при осложненной дуоденальной язве, описаны некоторые механизмы ее хронизации и причины частого ре-цидивирования. Определена структура морфофункциональных изменений при хирургических осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация, стеноз, частое рецидивирование) в основные периоды заболевания, показана их значимость для выбора оптимальной лечебной тактики.
Разработаны критерии диагностики язвенной болезни, позволяющие прогнозировать течение заболевания и индивидуализировать лечение. Впервые выделены признаки, определяемые во время усовершенствованного автором ульт-
развукового исследования желудка при дуоденальной язве, которые влияют на выбор лечебной тактики. Предложен способ дифференциальной ультразвуковой диагностики Рубцовых или воспалительных изменений стенки двенадцатиперстной кишки, приводящих к развитию язвенного стеноза (приоритетная справка № 200110263 от 16.04.2001).
Впервые создана система прогноза рецидива язвенного кровотечения в зависимости от проводимого комплекса консервативных мероприятий с применением эндоскопических и фармакологических средств. Разработаны критерии выбора метода эндоскопического гемостаза в зависимости от характеристики источника кровотечения. Впервые в фармакотерапии язвенной болезни, осложненной кровотечением, использована комбинация Н2-гистаминоблокаторов с цито-протекторами для профилактики рецидивов кровотечения и оценена эффективность ее применения (приоритетная справка № 2000109173 от 12.04.2000).
Оценена эффективность основных групп противоязвенных препаратов и обоснована индивидуализированная фармакотерапия при различных видах хирургических осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Разработаны принципы выбора вида и длительности применения лекарственных препаратов с учетом морфофункциональных изменений в различные периоды заболевания. Предложен способ лечения язвенных стенозов, позволяющий устранить длительно существующий отек стенки двенадцатиперстной кишки и восстановить проходимость пилородуоденального канала (приоритетная справка № 2000114403 от 16.06.2000).
На основе изучения результатов комплексного лечения язвенной болезни, предложена индивидуализированная хирургическая тактика с преимущественным применением наиболее щадящих, органосберегающих оперативных вмешательств. Пересмотрены показания к оперативному лечению язвенной болезни, направленные на снижение количества как неотложных, так и плановых оперативных вмешательств.
Практическая значимость.
На основании выделенных критериев созданы диагностические алгоритмы с применением инструментальных и лабораторных методов, доступных стационару любого уровня, которые позволяют оптимизировать процесс обнаружения морфофункциональных нарушений при различных вариантах течения дуоденальной язвы. Разработаны стандартные схемы оценки и описания эндоскопической картины верхних отделов пищеварительного тракта с использованием терминологии, предложенной Международной ассоциацией эндоскопии пищеварительного тракта (OMED), которые легли в основу создания специализированной компьютерной программы «Гастро», позволившей автоматизировать работу эндоскопического отделения. Программа создавалась совместно с сотрудниками кафедры военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии.
Разработанные принципы выбора метода эндоскопического гемостаза в зависимости от характеристики источника кровотечения позволяют повысить эффективность лечебной эндоскопии. Созданная система прогноза дает возможность
4*
хирургу обоснованно оценить риск рецидива кровотечения в зависимости от имеющихся в его распоряжении методов лечения и лекарственных препаратов. Это, в свою очередь, помогает взвешенно оценить показания к неотложной операции, особенно в группе пациентов с остановленным кровотечением, сократить число операций на пике кровопотери и в раннем постгеморрагическом периоде.
Разработка принципов дифференцированной фармакотерапии хирургических осложнений позволяет практическому врачу выбрать оптимальную лечебную тактику, направленную на уменьшение количества неотложных и плановых оперативных вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту. .
-
Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, несмотря на общие патогенетические механизмы развития заболевания, имеет определенные отличия по характеру, выраженности и длительности морфофункциональных нарушений, специфичных для каждого вида хирургических осложнений (кровотечение, стеноз, перфорация, частые рецидивы).
-
Применяемые инструментальные и лабораторные методы диагностики должны быть направлены не только на обнаружение заболевания и его осложнений, но и на определение степени выраженности и длительности имеющихся у больного морфофункциональных нарушений.
-
Различные варианты течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки требуют проведения дифференцированной противоязвенной, эрадика-ционной, консолидирующей и противорецидивной терапии, поскольку стандартные методы лечения при наличии хирургических осложнений, как правило, оказываются малоэффективными.
-
Хирургическая тактика при осложнённой дуоденальной язве должна быть основана не только на данных первоначального обследования, но и с учетом возможностей коррекции выявленных морфофункциональных изменений с применением современных эндоскопических и терапевтических методов в процессе лечения и динамического наблюдения.
Апробация и реализация результатов работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики» (Санкт-Петербург, 1999), «Социальная медицина и фармация» (Санкт-Петербург, 1999), на первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПб ГМА им. И.И.Мечникова и СПб ХФА «Спорные и нерешенные вопросы современной гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2000), Н Объединенной Всероссийской и Всеармейской научно-практической конференции «Санкт-Петербург - Гастро-2000» (Санкт-Петербург, 2000), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), III Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастрог2001» (Санкт-Петербург, 2001).
Материалы диссертации используются в учебном процессе и в лечении больных дуоденальной язвой в клинике военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии и на четырех ее клинических базах в лечебных учреждениях г.Санкт-Петербурга.
С 1999 года программный комплекс Тастро" используется в ежедневной практической работе эндоскопических кабинетов и отделений клиник военно-морской и общей хирургии и военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии, детской областной клинической больницы, Мариин-ской больницы, Ленинградской областной больницы, а также в ряде лечебных учреждений города Москвы.
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ (из них — 2 монографии, 6 журнальных статей, 2 методических рекомендаций, утвержденных Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга), зарегистрировано 3 изобретения и 11 рационализаторских предложений.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии по плану научно-исследовательских работ академии. Материалы отдельных глав и разделов диссертации были написаны на основе результатов исследований, проведенных в лабораториях кафедры патологической анатомии, научно-исследовательской лаборатории электронной микроскопии и гистохимии Военно-медицинской академии.
Объем и структура диссертации.
