Введение к работе
Актуальность исследования
Хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является одной из актуальных проблем гастроэнтерологии.
Несмотря на внедрение новых антисекреторных препаратов, вызывающих значительное снижение желудочной секреции и методов эрадикации Helicobac-ter pylori в Российской Федерации наблюдается увеличение заболеваемости и осложнений язвенной болезни - кровотечения, перфорации язвы и стеноза пилоро-дуоденального отдела в отличие от стран Западной Европы и США [Асташов В.Л., 1996; Гринберг А.А., 1997; Ибадов И.Ю. и соавт., 1990; Котаев А.Ю., 1999; Панцырев Ю.М., 2003].
В последние годы многие хирурги отмечают увеличение количества сочетан-ных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (перфорации яз-вы и кровотечение; двойной локализации язв; сочетание перфорации язвы или кровотечения с пенетрацией; сочетание перфорации язвы или кровотечения с пилоро-дуоденальным стенозом; сочетание всех осложнений – перфорации яз-вы, кровотечения, пенетрации и стеноза) [Ермолов А.С., 2006; Есютин И.Н., 1997; Кривицкий Д.И. и соавт., 1990; Курбонов К.М., 1999; Курыгин A.A. и соавт., 1997; Таранов И.И., 1995; Ушакова Е.И., 1988; Чернов В.Н. и соавт., 1995]. Вероятно, хирурги сталкиваются с особой группой агрессивных пептичес-ких язв двенадцатиперстной кишки, которые сопровождаются развитием одно-временно нескольких осложнений. Некоторые гастроэнтерологи в последние годы предлагают в лечении осложненных дуоденальных язв (HP позитивные больные) паллиативные вмешательства с последующей эрадикацией H.pylori. [Андреасян А.Р., 2006; Гончаров Н.Н., 2002; Исаков В.А., 2002; Enders K.W. et al., 2000; Malfertheiner P. et al., 2006; Tohunaga J. et al., 1998]. Подобная тактика является недостаточно обоснованной в хирургическом лечении больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки.
В настоящее время паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки дол-жны применяться лишь для спасения жизни больного на основании прогноза вы-сокого риска летального исхода. Операции у больных с сочетанными осложне-ниями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должны преследовать цель радикального вмешательства, направленного на предупреждение рецидивов заболевания и сохранение высокого качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде. Несмотря на низкую частоту рецидивов язв (3-5%) резекция желудка в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является лишь важным историческим достижением (высокая послеоперационная летальность при экстренных вмешательствах достигающая 20%, высокая частота болезней оперированного желудка – 16-26%, увеличение частоты заболеваемос-ти раком культи желудка через 10 -15 лет в 6 раз по отношению к общей популя-ции населения). Это значительно ухудшает качество жизни больных в отдален-ном после операционном периоде и не отражает современные тенденции хирур-гических вмешательств при этом заболевании. Частота рецидивов язв остается наиболее высокой после органосохраняющих вмешательств, выполненных хи-рургами, в начальный период отработки техники различных вариантов вагото-мии [Johnston G.W. et al. 1991; Macintyre I.M. et al. 1990; Madsen P. et al. 1980; Millat В. et al. 2000; Peetsalu M. et al. 1998]. Выбор метода дренирующего вмеша-тельства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцати-перстной кишки продолжает обсуждаться в литературе [Матюнина Э.В., 2000; Cohen H., 2000; Kate V. et al., 2001; Matsukura N. et al., 1997].
Таким образом, обоснование способа ваготомии и метода дренирующего вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет принципиальное значение для улучшения результатов операций.
В настоящее время для оценки хирургических вмешательств у больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует использо-вать не только количественные показатели, но и качество жизни пациентов, которое является одним из основных критериев эффективности лечения. Важное значения для выбора метода операции у больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки имеет определение затрат на лечение. Сравнитель-ный анализ оперативных вмешательств у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет научное и практическое значение, что может способствовать снижению летальности и повышению качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования:
-
На основании клинико-анатомических исследований обосновать технически правильное выполнение стволовой, селективной, проксимальной желудочной ваготомии и ее модификаций и уточнить степень парасимпатической денервации париетальных и главных клеток желудка при различных способах ваготомии и различном расположении внутренних органов брюшной полости (висцеронорма, долиховисцероз и висцероптоз).
-
На основании клинико-анатомических исследований предложить варианты пилоропластик и дуоденопластик у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
-
Обосновать показания к радикальным хирургическим вмешательствам у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.
-
Обосновать выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты и качество жизни (ИКЖ ФХК) у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
-
Провести сравнительный клинико-экономический анализ терапевтического лечения и различных хирургических вмешательств у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна исследования
Впервые обоснованы показания к выполнению радикальных хирургических вмешательств у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки на основании оценочных шкал прогноза летального исхода.
Разработан алгоритм лечения больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.
Впервые у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки обоснованы и использованы усовершенствованные поперечные пилоро-пластики (типа J. Aust с реконструкцией привратника, типа E.S. Judd и F.W. Rankin, типа F. Holle в различных вариантах) и поперечные дуоденопластики (по типу пилоропластики J. Aust, по типу пилоропластики F. Holle).
Впервые изучено качество жизни у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после различ-ных вариантов ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами.
Впервые изучены затраты на хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость
Обоснование выбора метода хирургического вмешательства больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки и тактики хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями крово-точащих язв двенадцатиперстной кишки, применение задней стволовой вагото-мией с передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка с усовершенствованными дренирующими вмешательствами (пилоропластикой или дуоденопластикой) в экстренной хирургии позволили снизить послеопера-ционную летальность, улучшить результаты хирургических вмешательств и сохранить высокое качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Статистическая обработка результатов
Полученные цифровые данные обрабатывались методами статистического анализа с достоверностью 95% (Р<0,05). Различия определяли с использованием критерия Стьюдента, достоверными считали различия при t>2,0. Для исследова-ния взаимосвязей между признаками вычисляли парный коэффициент корреляции Pirson. Расчеты проводили с помощью программы Statistica, 2000.
Положения, выносимые на защиту
-
Клинико-анатомическое обоснование ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
-
Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.
-
Тактика хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.
-
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Внедрение результатов исследования в практику
Усовершенствованные варианты ваготомии в сочетании с поперечными пилоропластиками или поперечными дуоденопластиками у больных с сочетан-ными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки внедрены в практику клиники госпитальной хирургии №2 л/ф ММА им. И.М. Сеченова, ГКБ № 7 и № 79 г. Москвы. Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами больниц, студентами, клиническими и городскими интернами, городскими и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии №2 л/ф ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практи-ческих конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факульте-та ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2006, 2008), на I съезде хирургов-гастро-энтерологов России (Геленджик, 2008), на VII и VIII съездах Гастроэнтерологов России (Москва 2007, 2008).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных исследо-ваний, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка (включает 389 источников, из них 156 отечественных и 233 зарубежных авторов) и приложений. Работа изложена на 286 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 таблицами и 60 рисунками. По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 6 в центральной печати.
