Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств в чёлюстно-лицевой области (обзор литературы) 12
1.1. Особенности анестезиологического обеспечения операций в челюстно-лицевой хирургии 12
1.2. Характеристика методов анестезии 14
в челюстно-лицевой хирургии 14
1.2.1. Местная анестезия в челюстно-лицевой хирургии 17
1.2.2. Местная анестезия с внутривенной седацией в челюстно-лицевой хирургии 21
1.2.3. Общая анестезия с ИВ Л по эндотрахеальной методике 23
1.2.4. Возможности применения ларингеальной маски в челюстно-лицевой хирургии 25
1.3. Возможные опасности и осложнения при традиционных видах и методах анестезии в челюстно-лицевой хирургии 29
1.4. Послеоперационная тошнота и рвота в челюстно-лицевой хирургии 33
1.5. Боль в послеоперационном периоде 36
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 42
2.1.1. Общая характеристика клинических наблюдений 42
2.1.2. Характеристика исследуемых групп больных 44
2.2. Методики анестезиологического обеспечения 48
2.3. Методы исследования 52
2.3.1. Исследование гемодинамики 54
2.3.2. Оценка параметров дыхания 55
2.3.3. Изучение раннего послеоперационного периода 56
2.3.4. Оценка лабораторных показателей 57
2.4. Статистическая обработка результатов 58
Глава 3. Сравнительная характеристика основных методов анестезиологического обеспечения в челюстно-лицевои хирургии 60
3.1. Результаты исследования гемодинамики 60
3.2. Динамика газообмена и дыхания во время анестезии 79
3.3. Результаты исследования лабораторных показателей 84
3.4. Расход основных препаратов во время анестезии 93
Глава 4. Результаты и анализ течения раннего послеоперационного периода 99
4.1. Период восстановления адекватного дыхания и сознания пациентов 99
4.2. Анализ послеоперационной тошноты и рвоты 102
4.3. Анализ дискомфорта и боли в горле после операции 109
4.4. Периоперационная память пациентов 114
4.5. Анализ послеоперационной анальгезии 116
Заключение 121
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 134
Приложения 151
- Возможности применения ларингеальной маски в челюстно-лицевой хирургии
- Результаты исследования гемодинамики
- Расход основных препаратов во время анестезии
- Анализ послеоперационной анальгезии
Возможности применения ларингеальной маски в челюстно-лицевой хирургии
Ларингеальная маска была предложена в 1981 году британским анестезиологом Арчибальдом Брейном, и её часто называют по имени автора воздуховодом Брейна (Brain airway) [96, ПО]. В Англии значительно чаще, чем в других странах Европы, проводят масочные и эндотрахеальные наркозы с сохранением спонтанного дыхания. Проблемы газообменной функции лёгких и дыхательной деятельности при наркозе с сохранённым спонтанным дыханием играют более значительную роль, чем при наркозе с вспомогательным или контролируемым дыханием [9, 81]. Примечательно то, что доктор Brain в то время работал в хирургической стоматологии London Hospital Anaesthetics Unit [96]. Первое сообщение о возможности применения ЛМ в челюстно-лицевой хирургии приходится на период клинического испытания 1985 г. [113]. По данным литературы частота успешного введения этой маски с первой попытки при ограниченном опыте её установки варьирует от 95,5 % до 99,9 %, при этом сатурация снижается менее 90 % только в 1,5 % случаев. В настоящее время во всём мире с использованием ЛМ проведено более 60 млн. анестезий. ЛМ начала широко использоваться во всём мире в начале девяностых годов как средство поддержания проходимости дыхательных путей во время наркоза [95]. Каких либо серьёзных осложнений в периоперационный и послеоперационных периодах (аспирация, серьёзная травма, афония, дисфония и др.), связанных с установкой ЛМ не отмечалось [12].
В настоящее время с этой целью ЛМ применяется всё чаще [85], так в Великобритании до 59% всех общих анестезий уже в 1992 году было проведено с помощью ЛМ [8, 48]. Появились и отечественные лечебные центры, где частота применения ЛМ достигла 70 % в структуре общих анестезий [12]. К 1997 г. ЛМ использовалась в Великобритании более 5 миллионов раз, при этом ни разу не рассматривалось связанных с этим медико-юридических исков [44]. Однако в России до сих пор использование ЛМ не получило достаточного распространения. Вероятнее всего это связано с малой информированностью российских анестезиологов об особенностях применения этого метода [23].
ЛМ широко используется в последние годы с целью поддержания проходимости дыхательных путей во время общего обезболивания [38], и может быть альтернативой эндотрахеальной интубации при ограничении открывания рта [9, 124, 141].
В настоящее время ЛМ широко применяется во время операций и анестезии при сохранённом самостоятельном дыхании [9, 32, 34, 65, 71, 89, 97, 116]. Это, с одной стороны, решает проблему предполагаемой трудной интубации, но, с другой ограничивает круг использования ЛМ из-за отсутствия комфортных условий во время операции и возможности возникновения аспирации [24].
В отличие от привычной интубации трахеи, установка ЛМ менее травматична [95, 100, 123], не требует проведения ларингоскопии, дополнительной помощи среднего медперсонала. Установка ЛМ сопровождается меньшей гемо-динамической реакцией, чем ЭТТ [9, 24, 32, 65, 95, 100, 123] и более плавным выходом из анестезии по окончании хирургического вмешательства [9, 95, 133]. Несмотря на видимую лёгкость установки ЛМ, она не должна проводиться неопытным анестезиологом [12].
Основной причиной замедленного распространения ЛМ в нашей стране является высокая стоимость изделий, представленных на рынке медицинской продукции. Кроме того, при современной тенденции к одноразовому использованию изделий медицинского назначения несколько странно выглядит возвращение к стерилизации многоразовых ЛМ. Появились ЛМ однократного использования, но их форма затрудняет применение при внутриротовых операциях.
ЛМ обеспечивает адекватный газообмен в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ, хотя до сих пор существует мнение, что применение миорелаксантов требует интубации трахеи и является противопоказанием для применения ЛМ [82]. Использование в премедикации Н2-блокаторов и желудочного зонда при анестезии обеспечивает безопасность применения ЛМ для поддержания проходимости дыхательных путей при плановых оперативных вмешательствах [24, 46].
Невозможность открыть рот пациента больше, чем на 2 см является противопоказанием к использованию ЛМ [12], другие авторы несколько «расширяют» этот критерий до 1,5 см [27], описаны успешные анестезии при открывании рта всего на 12 мм [141]. Другим противопоказанием, некоторые авторы [ 12] считают операции на шее с риском сдавления баллона манжеты ЛМ.
Эффективность применения ЛМ во многом зависит от адекватности анестезии во время введения маски и в ходе операции [38, 46, 65].
В отечественной и зарубежной литературе отдаётся бесспорное лидерство пропофолу [9, 13, 96, 116, 134] при применении ЛМ. О методиках использования наиболее распространенных и гораздо более дешёвых внутривенных анестетиках кетамине и тиопентале натрия с ЛМ упоминается значительно реже [9, 10,13,23,46, 123].
Отсутствие необходимости в ларингоскопии позволяет проводить анестезию на более поверхностном уровне [45].
Большинство авторов предпочитают пропофол-фентаниловую анестезию при использовании ЛМ. Применение тиопентала натрия, несмотря на адекватность анестезии, не предотвращает от реакции на ЛМ в виде активизации рефлексов с гортани. При выходе из анестезии активизировались глоточные рефлексы. Данное обстоятельство побуждает отказываться от поддержания анестезии тиопенталом в пользу дипривана, при постоянном введении которого не отмечалась активизация рефлексов, а при выходе из наркоза больные не чувствовали дискомфорта [38]. В тоже время другие авторы [123] удовлетворены возможностью применения тиопентона с использованием ЛМ и сукцинилхоли-на.
Описаны методики установки ЛМ при индукции ингаляционными анестетиками: фторотан с кислородом [34] или фторотан и закись азота с кислородом [71, 97], энфлюран и закись азота с кислородом [89], изофлюран [100]. В последнее десятилетие методики использования ингаляционных средств для анестезии при стоматологических операциях подверглись пересмотру [19].
Многие авторы считают, что возможна адекватная вентиляция при спонтанном дыхании пациента через ЛМ [9, 24, 32, 34, 46, 65, 71, 89, 97, 99, 113, 116, 156]. При этом почему-то, далеко не все констатируют гиперкапнию [65], а те, кто её отмечает, пытаются объяснять физиологическим сном. Практически у всех больных к началу операции имелось увеличение ЕЮОг 40 мм рт. ст., достигая 55 мм рт. ст., при снижении SpO2 90 % [46]. Однако хирургическая стимуляция сопровождалась учащением дыхания и снижением EtC02. [32, 97].
Встречаются рекомендации перехода на ИВЛ или ВВЛ при снижении Sa02 85 %-90 % и росте EtC02 43 мм рт. ст. [32, 46, 65].
Учитывая особенности анестезиологического обеспечения в челюстно-лицевой хирургии, анестезиологи до сих пор спорят, что лучше внутривенная анестезия или ингаляционный наркоз. О возможности проведения ингаляционной анестезии через ЛМ упоминал ещё её автор - доктор Брейн [112]. При этом даже сама возможность применения ЛМ не всеми признаётся. Одни авторы считают, что этапы развития общего обезболивания в амбулаторной стоматологии привели к отказу от внутривенной анестезии из-за низкой управляемости (барбитураты, бензодиазепины), недостаточной релаксации жевательных мышц (кетамин, пропанидид), слабой анальгезии, периодически возникающих расстройствах дыхания, требующих вентиляционной поддержки (пропофол, барбитураты, бензодиазепины) и возможной аллергической реакции [34].
В отечественной анестезиологии не существует чётких рекомендаций, позволяющих эффективно использовать ЛМ в челюстно-лицевой хирургии в условиях различных методик анестезии и при различных видах респираторной поддержки.
Результаты исследования гемодинамики
Наиболее часто критериями адекватности анестезии принято считать стабильные показатели гемодинамики при нормальных показателях газообмена [37]. Под адекватностью анестезии принято считать соответствие глубины анестезии объёму и характеру оперативного вмешательства, в первую очередь болевого раздражителя. Отклонения параметров гемодинамики более, чем на 20-25 % от исходных, как правило, свидетельствует о неадекватности анестезиологического обеспечения. «Углубление» анестезии обычно сопровождается снижением ЧСС и АД, при условии адекватной вентиляции и газообмена. Другими возможными причинами изменения показателей гемодинамики являются: применение препаратов, влияющих на ЧСС и (или) сосудистый тонус, состояние волемии и другие факторы [37]. Основные изменения ЧСС на регистрируемых этапах анестезии отражены в табл. 6.
Урежение ЧСС после установки ЛМ против учащения в ответ на интубацию трахеи является характерной реакцией [9, 123]. В нашем исследовании получены статистически значимые различия на 3-м этапе, р 0,001, во 2-й группе учащение ЧСС составило + 14 %, а в 3-й группе урежение на 3 % (рис. 3). Есть данные, что повышение ЧСС в ответ на интубацию трахеи может достигать + 27 %, против + 12 % на установку ЛМ [100], что обусловлено меньшей инва-зивностыо ЛМ [95]. Значительный прирост ЧСС при интубации трахеи по сравнению с установкой ЛМ отмечают и другие авторы [37, 71, 123], причём в наибольшей степени это выражено при исходной гипертензии [123]. Анализ аналогичных индукций в наркоз во 2-й и 3-й группах (кетамином, тиопенталом натрия или пропофолом) подтвердил сохранение значительно более выраженного учащения ЧСС после интубации трахеи по сравнению с установкой ЛМ. Выраженные различия между 2-й и 3-й группами на 3-м этапе обусловлены разницей в возрастании концентраций адреналина и норадреналина в плазме крови в ответ на интубацию трахеи и установку ЛМ при исходной нормо- и гипертензии [123]. Установка ЛМ сопровождается меньшими гемодинамически-ми ответами, чем трахеальная интубация у нормо- и гипертензивных пациентов [123]. При этом на ЭКГ не выявлялось признаков ишемии миокарда, аналогичные результаты описывают и другие авторы [123]. Таким образом, ЛМ выгодна у тех пациентов, у которых рост ЧСС может спровоцировать неблагоприятные кардиальные или цереброваскулярные исходы.
На 4-м этапе в 1 -й группе ЧСС превышает аналогичные значения во 2-й и 3-й группах, что вероятнее всего обусловлено следствием только что выполненной местной анестезией, как правило, ультракаином с адреналином. Да и сами инъекции с местным анестетиком не так безболезненны, как считают об этом часто некоторые хирурги, даже на фоне адекватной премедикации и, как правило, уже начатой внутривенной седации и анальгезии. Различия с 3-й группой на этом этапе статистически значимы (р 0,05).
На этапе начала операции эта тенденция сохраняется. Анальгезия во 2-й и 3-й группах более адекватна за счёт более высоких доз анальгетиков и анестетиков. Увеличение ЧСС в 1-й группе по отношению к исходной составляет почти 13 %, против снижения ЧСС во 2-й группе на 2 % и в 3-й группе почти на 3 % (рис. 3).
Различия между ЧСС на 5-м этапе статистически значимы между 1-й и 2-й группами р 0,001, между 1-й и 3-й группами р 0,05.
На 6-м этапе во всех группах отмечается увеличение ЧСС, но сохраняется то же соотношение между группами, что и на предыдущем этапе, что является подтверждением зависимости ЧСС на наиболее травматичном этапе операции от выраженности анальгезии и адекватности анестезии. Различия между ЧСС на 6-м этапе статистически значимы между 1-й и 2-й группами р 0,001, между 1-й и 3-й группами р 0,05.
К концу операции в 1-й группе ЧСС остаётся выше исходной почти на 18 %, во 2-й снижается на 9 % и в 3-й на 4 % (рис. 3). Наибольший прирост ЧСС в 1 -й группе по сравнению с другими может быть обусловлен и эффектом позиционного дискомфорта, когда к концу операции на 30-40-й минуте наибольшим образом начинает сказываться пребывание на достаточно жёстком операционном столе в статической неподвижной позе. Различия между ЧСС на 7-м этапе статистически значимы между 1-й и 2-й группами р 0,001 и между 1-й и 3-й группами р 0,001.
На этапах восстановления сознания и экстубации трахеи (извлечения ЛМ) ЧСС во 2-й группе значительно превосходит ЧСС в 3-й группе (различия между ЧСС на 8-м и 9-м этапах статистически значимы между 2-й и 3-й группами р 0,001). На 9-м этапе рост ЧСС во 2-й группе по сравнению с 1-м этапом составляет почти 35 %, против 16 % в 3-й группе (рис. 3). Всё это подтверждает значительно более выраженную реакцию пациента на наличие ЭТТ, чем на ЛМ. Меньшее напряжение и возбуждение при пробуждении с ЛМ, лучшую переносимость по сравнению с ЭТТ отмечают и другие авторы [9, 95, 133].
Интраоперационные изменения АД являются одним из наиболее значимых гемодинамических критериев адекватности анестезии. Динамика АД систолического представлена в табл. 7.
Менее выраженная гипертензивная реакция после установки ЛМ против гипертензии в ответ на интубацию трахеи является характерной реакцией [9]. В нашем исследовании повышение АД систолического в ответ на интубацию трахеи составляет + 19 %, а на установку ЛМ + 3 % (рис. 4). Различия между группами на этом этапе статистически значимы (р 0,001). Эти различия обусловлены в основном более выраженным ростом концентрации адреналина и норад-реналина в плазме крови после интубации трахеи по сравнению с установкой ЛМ при исходной нормо- и гипертензии [123]. Рост концентрации норадрена-лина после интубации трахеи выше, чем после установки ЛМ [123], что обусловлено незначительной инвазивностью ЛМ по сравнению с ЭТТ [95]. Из-за отсутствия компонента раздражения рефлексогенных зон трахеи методика анестезии с применением ЛМ значительно снижает риск развития гипертонических кризов во время вводного наркоза и операции [49].
Более выраженная гипертензивная реакция на интубацию трахеи по сравнению с установкой ЛМ не зависит от препарата, которым выполнена индукция в наркоз. Наиболее выраженные различия отмечены на кетамин: + 24 % от исходного во 2-й группе и + 6,5 % - в 3-й группе; наименее выражены различия при применении тиопентала или дипривана: + 8 % и + 3 % соответственно. Установка ЛМ сопровождается меньшими гемодинамическими ответами, чем трахеальная интубация у нормо- и гипертензивных пациентов [123, 134]. При этом на ЭКГ не выявлялось признаков ишемии миокарда [123].
На 4-м этапе сказываются различия между общей анестезией во 2-й и 3-й группах и местной анестезией с внутривенной седацией в 1-й группе. В 1-й группе в ответ на выполнение местной анестезии происходит повышение АД систолического на 4 %, а во 2-й и 3-й группах - снижение после интубации трахеи и установки ЛМ на 8 % и 11 % соответственно (рис. 4). Различия между 1-й-и 2-й и между 1-й и 3-й группами статистически значимы (р 0,001).
На 5-м этапе в ответ на начало операции во всех группах отмечается повышение АД систолического. Но если в 1-й группе продолжается повышение АД систолического до + 8 % от исходного, то во 2-й и 3-й это повышение не доходит до исходного и составляет - 4 % и - 5 % соответственно (рис. 4). Различия статистически значимы, между 1-й и 2-й группами р 0,05, между 1-й и 3-й группами р 0,001.
На 6-м этапе в 1-й группе продолжается рост АД систолического до + 19 % от исходного, во 2-й группе + 15 %, в 3-й группе + 6 % (рис. 4). Различия между АД систолическим в 1-й и 3-й группах и между 2-й и 3-й группами статистически значимы (р 0,001). Таким образом, анализируя гемодинамический ответ на наиболее травматичном этапе операции, отмечаем, что ЧСС и АД систолическое в наибольшей степени стабильны в 3-й группе. В 1-й группе изменения гемодинамики выражены в большей степени.
К концу операции АД систолическое несколько снижается во всех группах, но при этом в 1-й группе остаётся на 12 % выше исходного, а во 2-й и 3-й ниже исходного на 5 % и 6 %, соответственно (рис. 4). Различия между 1-й и 2-й и между 1-й и 3-й группами статистически значимы (р 0,001).
Расход основных препаратов во время анестезии
Адекватная анестезия при различных методах анестезиологического обеспечения достигается различной «ценой», что в первую очередь обусловлено разницей в расходе основных препаратов. Расход основных препаратов во время анестезии представлен в табл. 26. Наибольший расход фентанила во 2-й группе обусловлен необходимостью введения наркотических анальгетиков в повышенных дозах при ларингоскопии, интубации трахеи и во время поддержания анестезии. Применение ЛМ позволяет почти в 1,7 раза снизить дозу фентанила (различия статистически значимы между 1-й и 2-й группой и между 2-й и 3-й, р 0,001).
Меньшие дозы фармакологических препаратов (на 20-25 %) при применении ЛМ по сравнению с ЭТТ отмечают и другие авторы [9]. Из-за отсутствия компонента раздражения рефлексогенных зон трахеи глубина наркоза с применением ЛМ может быть существенно снижена, что благоприятно сказывается на больном [8, 9, 49,95].
Наименьший расход фентанила отмечен в 1-й группе, что обусловлено: во-первых, применением местной анестезии (при этом в 16,5 % введение наркотических анальгетиков не требовалось); во-вторых, введение больших доз фентанила приводит к депрессии самостоятельного дыхания. Постановка ЛМ всё-таки требует применения фентанила (различия статистически значимы между 1-й и 3-й группой, р 0,05).
Анализ общего расхода дроперидол а аналогичен фентанилу: минимальная доза в 1-й группе, максимальная во 2-й и промежуточное значение в 3-й (различия статистически значимы между 1-й и 2-й группой и между 2-й и 3-й, р 0,001). Однако при анализе дозы дроперидола в расчёте на массу тела к длительности операции, максимальное значение отмечено в 1-й группе (различия статистически не значимы), что обусловлено, вероятнее всего, кратковременностью операций в этой группе.
Анализ общего расхода диазепама (сибазона, реланиума) показывает, что максимальные дозы отмечены в 3-й группе, минимальные в 1-й и промежуточные во 2-й (различия статистически значимы между 1-й и 3-й группой, р 0,05). Во 2-й группе сибазон, как правило, если применялся, то обычно в дозе 10 мг внутривенно только для интубации трахеи, а в 1-й и 3-й группах для поддержания глубины седации или анестезии по мере необходимости в соответствующих дозах. При этом анализ расхода сибазона в расчёте на массу тела отнесённого ко времени операции показал, что в 1-й и 3-й группах дозы идентичны и превышают таковую во 2-й группе, что обусловлено однократным применением сибазона для интубации трахеи (см. выше) и большей длительностью операций во 2-й группе.
Наибольшие дозы дормикума (мидазолама) применяли в 1-й группе, минимальные в 3-й (различия статистически значимы между 1-й и 3-й группой, р 0,05). В 1-й группе дормикум применяли для внутривенной седации, нередко в качестве единственного внутривенного анестетика. Во 2-й и 3-й группах дормикум, как правило, применяли только во время вводной анестезии для интубации трахеи или установки ЛМ. При этом для инсталляции ЛМ требуются меньшие дозы анестетиков. При анализе расхода дормикума в расчёте на массу тела в час, максимальная доза так же отмечена в 1-й группе, но минимальная — уже во 2-й (различия статистически значимы между 1-й и 2-й группой, р 0,05). Минимальная доза во 2-й группе обусловлена значительно большей продолжительностью операций в этой группе и однократным применением дормикума только для интубации трахеи. В 3-й группе доза дормикума промежуточная, почти в 2 раза выше, чем во 2-й и чуть более чем в 2 раза ниже расхода дормикума в 1 -й группе.
Наименьшая общая доза дипривана (пропофола) за операцию применялась во 2-й группе, максимальная в 3-й (различия статистически значимы между 2-й и 3-й группой, р 0,001). Минимальная доза во 2-й группе обусловлена применением дипривана только при индукции в наркоз. В 3-й группе максимальный расход дипривана обусловлен большей одномоментной дозой для установки ЛМ и нередко использование дипривана в конце операции во время отключения ингаляционного анестетика позволяет добиться более раннего восстановления ясного сознания у пациента. При анализе расхода дипривана в расчёте на массу тела в час, минимальная доза отмечена во 2-й группе, что обусловлено наибольшей продолжительностью операций и применением, как правило, дипривана только для интубации трахеи. В 1-й группе доза дипривана выше, чем во 2-й (различия статистически значимы между 1-й и 2-й группой, р 0,05), в основном за счёт меньшей продолжительности операций. В 3-й группе доза дипривана максимальная (различия статистически значимы между 2-й и 3-й группой, р 0,001), что обусловлено большим расходом дипривана в 3-й группе и меньшей продолжительностью операций.
Наименьший расход кетамина отмечен во 2-й группе, что обусловлено применением кетамина, как правило, при индукции в наркоз перед интубацией трахеи (различия статистически значимы между 1-й и 2-й группой, р 0,001). В 3-й группе наибольший расход кетамина обусловлен, в основном, большими дозами у тех пациентов, где сохранялось самостоятельное дыхание через ЛМ, при этом кетамин применяли дробно для поддержания анестезии и самостоятельного дыхания (различия статистически значимы между 2-й и 3-й группой, р 0,001 и между 1-й и 3-й группой, р 0,05).
Отмечая меньший общий расход дипривана, барбитуратов, кетамина и сибазона в 1 -й группе, следует помнить, что в соответствие с применяемой нами методикой анестезии в этой группе, вышеперечисленные препараты, как правило, применялись капельно и с окончанием операции капельное введение прекращали, заменив инфузионный раствор с внутривенными анестетиками на изотонический раствор хлорида натрия, глюкозы или мафусол. При этом во флаконе обычно остаётся большее или меньшее количество вводимых препаратов. Поэтому нет смысла отмечать экономические аспекты применения меньших доз большинства препаратов в 1-й группе.
Расход MP во время анестезии представлен в табл. 27. Общая доза листенона в 3-й группе в 2 раза выше, чем во 2-й. Расход листенона в расчёте на кг массы тела в час в 3-й группе почти в 3 раза выше, чем во 2-й (различия статистически значимы между 2-й и 3-й группой, р 0,001). Значительно больший расход листенона в 3-й группе обусловлен применением у некоторых пациентов с ЛМ только деполяризующего релаксанта (при сопротивлении в дыхательных путях 20-25 см водн. ст.) дробно по 20-60 мг каждые 4-6 мин, по показаниям.
Общая доза антидеполяризующих релаксантов значительно выше во 2-й группе, чем в 3-й. При применении тракриума и нимбекса эти различия статистически значимы (р 0,001). При расчёте дозы антидеполяризующих релаксантов на кг массы тела в час, применяя различные релаксанты, мы получили меньший расход их в 3-й группе. Это обусловлено меньшей дозой MP, необходимой для установки ЛМ. Как правило, эта редуцированная доза составляет 1/2-1/4 от интубационной дозы во 2-й группе. Поддерживающие дозы MP в 3-й группе также не превышали 1/2 соответствующей дозы во 2-й группе. Аналогичные данные получены и другими исследователями [117], причём условия для установки ЛМ при половинной дозе MP не отличались от полной дозы.
Необходимость перехода на управляемую ИВЛ с использованием MP имеет следствием значительное ухудшение периферического кровотока в силу возникновения послеоперационной мышечной гиперактивности (озноб, дрожь), температурного дисбаланса. Одним из перспективных методов эффективной респираторной поддержки без применения MP, является использование ЛМ с подключением различных вариантов вспомогательной вентиляции [10]. По нашим данным в 60,8 % случаях при использовании ЛМ MP не применялись совсем. Другие авторы получили аналогичные результаты от 49,2 % [10] до 61,3 % [9]. Чаще всего удавалось проводить адекватную ИВЛ через ЛМ без ми-оплегии при индукции в наркоз диприваном (2 мг/кг) или тиопенталом натрия (4 мг/кг).
В табл. 28 представлены объёмы инфузий, выполненных во время анестезии.
Отличия в объёме инфузий (статистически значимые между всеми группами р 0,001) обусловлены в 1-ю очередь различием в длительности операций, а во 2-х, особенностями анестезии в каждой группе (см. ниже), в связи с характером гемодинамических реакций применяли коллоиды и больший объём инфузий кристаллоидов. Инфузионная терапия, как правило, начиналась у всех пациентов с 0,9 % раствора натрия хлорида, в дальнейшем из кристаллоидов применяли мафусол и раствор глюкозы 5-10 %, из коллоидов применяли по показаниям и (или) при наличии инфукол 6-10 %, гемохес 6 %, гелофузин, поли-глюкин, реоглюман, реополиглюкин, полиоксидин, желатиноль.
Анализ послеоперационной анальгезии
Перед операцией все пациенты были проинструктированы об организации послеоперационного обезболивания, по их первому требованию при ощущении боли, анальгетики вводились внутримышечно или давались внутрь. При этом регистрировали также применение анальгина и димедрола в качестве антипиретиков и назначение анальгетиков рутинно «на ночь». Нуждаемость в послеоперационном обезболивании в 1-й группе представлена в табл. 38. В 1-й группе у пациентов почти в два раза чаще, чем во 2-й и 3-й группах возникает потребность в введении анальгетиков в первые 3 часа после операции.
Обусловлено это, вероятнее всего двумя причинами: во-первых, к этому времени заканчивается время действия местных анестетиков, которые применялись во время операции; во вторых, в 1-й группе наркотические анальгетики применялись в меньших дозах, а у 16,5 % пациентов не применялись совсем.
Нуждаемость в послеоперационном обезболивании во 2-й группе представлена в табл. 39.
При анализе длительности послеоперационной анальгезии не выявлено чёткой зависимости от продолжительности операции, возраста, пола пациента, доз фентанила и сочетания с местной анестезией.
Таким образом, во всех группах не нуждалось в обезболивании практически одинаковая часть пациентов от 47,1 % в 1-й группе, 47,2 % во 2-й и 45,4 % в 3-й группе. Различия статистически незначимы. С учётом пациентов, которым анальгин и димедрол внутримышечно применялись от температуры или рутинно - на ночь после операции, показатели частоты безболезненного послеоперационного течения возрастают в 1-й группе до 61,9 % от всех пациентов, во 2-й группе 65,7 % и в 3-й 63,0 %. Несколько лучшие показатели по безболезненному послеоперационному течению в группах с ЭТТ, чем с ЛМ отмечают и другие авторы [125]. Возможно, это обусловлено применение во время операции больших доз наркотических анальгетиков у пациентов 2-й группы по сравнению с аналогичными показателями у пациентов 1-й и 3-й групп.
Нами было проанализирована потребность в послеоперационном обезболивании в зависимости от объёма и характера выполненного оперативного вмешательства. Статистически значимые различия выявлены при потребности в послеоперационной анальгезии после операций на гайморовой пазухе и после операций: - по удалению новообразований кожи;
- резекции и экстирпации околоушных слюнных желёз;
- хирургической санации полости рта, цистэктомии и РВК;
- секвестрэктомии, некрэктомии, удаление металлоконструкций;
- пластические операции по устранению косметических дефектов;
- удаление новообразований в полости рта (лейкоплакии, гемангиомы, кисты подъязычной слюнной железы).
Наименее «болезненные» в плане нуждаемости в послеоперационном обезболивании являются операции на кожных покровах - удаление новообразований кожи в том числе с пластикой дефекта и косметические устранения дефектов (рис. 25). После таких операций до 2/3 пациентов не нуждались в обезболивании. Наиболее часто в послеоперационном обезболивании нуждались пациенты, которым выполнялись: операции на верхней и нижней челюстях, формирование или перенос филатовского стебля, вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. После таких операций более 70 % пациентов нуждались в обезболивании. Снижению послеоперационной боли, увеличению послеоперационного безболевого периода способствуют, по нашему мнению: 1) включение в премедикацию НПВП (внутримышечно кето-нал 100 мг или кетанов (долак) 30 мг) и непосредственно после операции внутримышечно в тех же дозировках до экстубации пациента и перевода в палату; 2) магния сульфат 25 % - 10 мл внутривенно капельно по окончании операции.
Нами был выполнен сравнительный анализ: оценивали количество пациентов, не нуждающихся в обезболивании, до применения НПВП и сульфата магния и после того, как мы их начали использовать у каждого пациента, при отсутствии противопоказаний. В результате с 45,2 % до 56,1 % возросло количество пациентов, не нуждающихся в обезболивании в 1-е сутки после операции.
