Введение к работе
I.I. Актуальность проблемы. Лечение больных, страдающих различными осложнениями желчнокаменной болезни, остается одной из наиболее значительных проблем современной абдоминальной хирургии, привлекавшей все большее внимание клиницистов. Повышение интереса к этой проблеме связано с ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью и её осложнений, наблюдаемым в последние года (В.В.Виноградов и соавт., 1978; П.Н.Напалков и соавт., 1980; В.С.Савельев и соавт., 1981; В.Б.Родионов и соавт., 1983; В.М.Мо-гучев, 1984; ЖИ.&ипвдонов, 1984; Л.К.Соколов и соавт., 1987).
Многочисленные исследования, проводимые в этой области, свидетельствуют, что, несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении больных, страдавдих осложнениями желчнокаменной болезни, полученные результаты не могут удовлетворить хирургов, прежде всего, из-за высокой послеоперационной летальности, колеблющейся от 3,85 до 22,8 (В.И.Стручков и соавт., 1978; В.К.Гостищев и соавт,, 1982; В.И. Осипов, 1982; Э.И.Гальперин и соавт., 1983; М.М.Ковалев и соавт., 1983; Д.'А.Макар и соавт., 1983; В.С.Земс-ков и соавт., 1984; В.Ф.Гусаров и соавт., 1987; Б.Н.Эспсров, А.Р.Бисвас, 1987). Не может вызывать удовлетворения и высокий уровень развития постхолецистэктомического синдрома, возникающего у 7-44,б оперированных больных и нередко требующего повторных хирургических вмешательств (А.Н.Кравчук, 1971; Д.Л.Пикопский, К.С.1аткикова, 1978; Б.В.Петровский и соавт., I960; В.В.Виноградов к соавт., 1981; А.К.Краковский, 1982; В.П.Тарабрин, 1905; Х.Х.Баев и соавт., 1984^1^-^- и соавт., 1983; twtft и соавт., 19ВЗ;*ЫьС1<~> и соавт., I98C).
Столь неблагоприятные результаты обусловлены не только тяже-
лыми изменениями в оргаяизме, особенно, пожилых и старых больных, оперируемых по поводу осложнений желчекаменной болезни, но и ограниченным выбором средств диагностики и методов лечебной помощи. Не решены также и многие вопросы хирургической тактики. В частности, остается нерешенным вопрос о снижении высокой степени риска экстренных и срочных хирургических полостных вмешательств у больных с осложнениями желчнокаменной болезни (В.С.Маят и соавт„ 1981; В.К.Гостищев и соавт., 1987; В.С.Савельев, А.С.Балалыкин, 1987).
Реальная возможность успешного решения этой задачи появилась в 70-е годы и связана с внедрением в клиническую практику методов прямого контрастирования билнарной системы при выполнении гастродуоденоскопки и лапароскопии, что позволило значительно улучшить диагностику ряда заболеваний гепатопанкреатодуоденаль-ной области (Ю.В.Васильев, 1973; В.Н.Сотников и соавт., 1975; Ю.Е.Березов и соавт., 1976; Д.Ф.Благовидов и соавт., 1976; Л.М. Портной и соавт., 1978; В.И.Юхтин и соавт., 1977; А.А.Шалимов ж соавт., 1979; И.Д.Прудков и соавт., 1980; М.В.Даяилов и соавт., 1985). Весьма значительной оказалась и лечебная эффективность эндоскопической паоиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и лапароскопического дренирования желчного пузыря (ЛДЖП), щадящий характер которых позволяет использовать их в лечении наиболее тяжелых больных (А.С.Балалыкин и соавт., 1979; Ю.И.Галлингер, 1979; Г.И.Луком-ский и соавт., 1980; В.М.Буянов и соавт., 1983; Ю.М.Панцырев, Ю.ІЇ.Галл.інгср, 1984; О.Б.Милонов и соавт., 1986).
Шесте с тем публикации, посвященные применению эндоскопических методов у пациентов, страдающих ослождениями желчнокаменной болезни, свулетельствуыт о значительных расхождениях при on-
, - 3 -
ределении авторами их места в комплексе лечебных мероприятий. Прежде всего, это связано с противоречивостью мнений, высказываемых по поводу показаний и противопоказаний к применению эндоскопических операций, которые используются преимущественно в лечении больных пожилого и старческого возраста, а также перенесши хирургические вмешательства на билиарной системе. Существенным препятствием на пути широкого внедрения эндоскопических методов диагностики и лечения в практику хирургических стационаров является также отсутствие разработанной рентгенологической семиотики осложнений желчнокаменной болезни, выявляемых при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ). Обращает на себя внимание различие в оценках отдаленных результатов лечения при использовании КІСТ.
Таким образом, работа, посвященная изучению рентгено-экдо-скопической семиотики, ближайших и отдаленных результатов применения эндоскопических операций весьма актуальна, поскольку направлена на улучшение результатов лечения одного из многочисленных в тяжелых в прогностическом отношении контингента больных.
-
Цель работы. Определить диагностическую и лечебную эффективность эндоскопических методов при осложнениях желчнокаменной болезни и на этой основе разработать тактику лечения больных,
-
Основные задачи исследования.
-
Изучить рентгено-эндоскопические симптомы осложнений желчнокаменной болезни и, выделив среди них характерные, опрчделить диагностическую эффективность ЭРПХГ, а также разработать методики, способствующие повышению ее разрешавшей способности.
-
Определить эффективность ЭПСТ в лечении холедохачитизэа, стеноза БСДК и других осложнений желчнпкамрнно» <1оде*мя, ря?ря-
ботать рациональную тактику ведения больных после выполнения эндоскопических операций.
-
Изучить и систематизировать осложнения, возникающие после применения ЭИ1ХГ и ЭПСТ, и на основе полученных данных разработать пути их профилактики.
-
Изучить разрешающую способность лапароскопии в распознавании различных форм острого холецистита, причины ошибок и неудач, определить место лапароскопии в лечении этого заболевания.
-
Определить показания и противопоказания к использованию лапароскопического дренирования желчного пузыря двухлросветным стиллет-катетером, изучить результаты применения этого метода в лечении острого холецистита.
-
Изучить отдаленные результаты применения ЭПСТ и лапароскопического дренирования желчного пузыря и на базе полученных данных определить место эндоскопических операций в комплексном лечении больных, страдающих осложнениями желчнокаменной болезни.
1.4. Научная новизна. Впервые на значительном материале проведено комплексное исследование результатов применения эндоскопических методов в диагностике и лечении у больных, страдающих осложнениями желчнокаменной болезни. .
На основании проведенных наблюдений установлено, что характерной чертой осложнений желчнокаменной болезни является сочетание различных воспалительных заболеваний гепатопанкреатодуоде-налькой области, значительная часть которых не имеет четких клинических проявлений.
Діл дп.ЭД>сренц:;альной диагностик!! заболеваний разработан ноши комплекс диагностических мероприятий, рключаииий в себя се-.-';>-'КТК!чіую хо.г,шіг\:е- и щістлкогр.і^кю, дгшюсткческую ЭГЕТ и рели-
зих> общего желчного и пузырного протоков.
Изучение информации, полученной при ЭРПХГ, позволило впервые описать рентгенологические симптомы холецисто-холедохеалыюго свища, острого холецистита, установить диагностическую ценносаь рентгено-эндоскопических признаков стеноза большого соска двенадцатиперстной кишки (БСДК), острого холаягита и панкреатита. Показшю, что ведущим методом обследования больных, у которых осложнения желчнокаменной болезни протекают с синдромом холеота-за, является ЭРШСГ, диагностическая эффективность которой составляет 99,755,
Изучена диагностическая достоверность эндоскопических симптомов различных форм острого холецистита, выявляемых при лапароскопии, в результате.чего была установлена ведущая роль этого метода в распознавании острого холецистита и определении тактики лечения. Дана оценка иетоду динамической лапароскопии, применение которого позволяет объективно контролировать течение воспалительного процесса в желчном пузыре, что особенно важно при активно-выжидательной тактике лечения.
Исследование ближайших я отдаленных результатов ЭПСТ, которая впервые использовалась в качестве первоочередного метода восстановления проходимости желчных путей, позволило установить, что эта операция весьма эффективна в разрешении холедохолитиаза, стеноза БСДК и некоторых других осложнений желчнокаменной болезни. Эндоскопическое рассечение дуоденального соска способствует вос~ гтаяовлеяию физиологического оттока желчи к сопровождается стойким лечебным эффектом s отдаленном периоде. Показало, что строгое выполнение методика эндоскопической операции, активная тактика веления больных в послеоперационном периоде появолят СМИРИТЬ ко
ШЧеСТВО НаИбОЛе* ТЯЖвЛЫХ ОСЛОКНеНИЙ, ряЧТО'ГРе KO!"7JW CrW'tHO л
вмешательством на БСДК.
В результате изучения ближайших и отдаленных результатов использования лапароскопического дренирования желчного пузыря установлено, что выполнение этой эндоскопической операции целесообразно лишь у лиц с высоким операционно-наркоэным риском при флегмоно зной форме острого холецистита.
Впервые был разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения острых сочетанных заболеваний желчного пузыря и желчных протоков (авторское свидетельство # ІІ52527), заключающийся в последовательном выполнении ЭПСТ и лапароскопического дренирования желчного пузыря.
1.5. Практическая ценность. Практическое значений работы состоит в разработке нового направления в комплексном лечении больных, страдающих осложнениями желчнокаменной болезни, основной частью которого является широкое использование эндоскопических операций.
Детально описана рентгено-эндоскопическая семиотика ЭРПХГ большинства осложнений желчнокаменной болезни и различных их сочетаний. Показана необходимость в использовании этого метода в качестве первоочередного средства распознавания причин холвста-эа, что позволяет не только устанавливать правильный диагноз, но и разрабатывать оптимальную тактику лечения.
Показано, что широкое внедрение ЗПСТ в практику лечения больных, страдающих осложнениями желчнокаменной болезни, позволяет снизить летальность за счет изменения тактики лечения. Детально изложены возможные осложнения, развивающиеся после применения ЭГПХГ и ЗЯСТ, предложены методы их предотвращения.
Установлены возможности лапароскопии в диагностике и лечении
, - 7 -
больных, страдающих острым холециститом, опредален круг показаний к использованию лапароскопического дренирования желчного пузиря. Дана оценка результатов применения этих операций у Сольних с сочетанными острыми заболеваниями желчного пузыря и общего желчного протока. Предложены и внедрены в клиническую практику диагностическая палиллотомия, селективная холангио- и цистикография, диагностическая ревизия общего желчного и пузырного протоков.
1.6. Апробация работы. Основные материалы диссертации доложе
ны: на научно-практической конференции кафедры факультетской хи
рургии ММСИ им. Н.А.Семашко и врачей Перовского района г. Москш,
1982 г,; заседаниях Московского научного общества эндоскопистов,
1983, 1988 гг.; на научно-практической конференции ММСИ им. Н.А.
Семашко и фирмы "Искра Индустри Ко, Лтд", "Олимпас Оптикал Ко,
Лтд", 1985 г.; на объединенной научно-практической конференции
кафедры хирургических болезней Я> 3 ММСИ им. Н.А.Семашко, хирурги
ческих болезней № І ШСИ, Хирургических болезней Я 2 ММСИ, общей
хирургии лечебного факультета ММСИ, общей хирургии педиатрическо
го факультета 2 МОИМИ им. Н.И.Шрогова, центральной клинической
больницы при Минздраве СССР, НИИ скорой помощи им, Н.В.Склифосов-
окого, лаборатории пульмонологии ММСИ, хирургических отделений
ГКБ Я 70, 1984 г,,; на научно-практической конференции "Неотлож
ные состояния" ММСИ им. Н.А.Семашко и медико-санитарной части за
вода им. В.А.Дегтярева, Ковров, 1989 г.; нч Всесоюзной научной
конференции "Оперативная эндоскопия пищ« верительного тракта",
Москва, 1989 г.
1.7, Публикации. По материалам диссертации опубликовано 28 на*.
учлнх работ, в том числе ІЗ в центральных гурнчмг,
,1.8. Объем работы. Диссертация «япо*»><я м стр^шцчх
машинописного текста, состоит из введения, пяти глаз, эаклхявния,
выводов, практических рекомендаций; содержит 19 таблиц и 73 ри
сунков, указатель литературы, включающий отечественных и
иностранных авторов.
