Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: современные взгляды на проблему холедохолитиаза и периампулярных опухолей 17
1.1. Холедохолитиаз как основная причина механической желтухи 17
1.1.1. Коррекция нарушения проходимости магистральных желчевыводящих путей с использованием чреспапилярного доступа 19
1.1.2. Коррекция нарушения проходимости магистральных желчевыводящих путей с использованием протокового доступа 21
1.1.3. Выбор оптимальной тактики лечения желчекаменной болезни, осложненной нарушением проходимости магистральных желчевыводящих протоков 28
1.2. Диагностика и лечение периампулярных опухолей 32
1.2.1. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального сосочка 38
1.3. Диагностика, тактика и лечение стриктур внепеченочных желчных протоков 41
Глава 2. Материал и методы исследования 58
2.1. Основные методы исследования 58
2.1.1. Биохимические и иммунологические исследования 58
2.1.2. Определение онкомаркеров 60
2.1.3. Микробиологические исследования 60
2.1.4. Ультразвуковое исследование 61
2.1.5. Рентгенологическое исследование 62
2.1.6. Эндоскопическое исследование 63
2.1.7. Диагностическая лапароскопия 63
2.2. Характеристика клинических наблюдений 64
Глава 3. Результаты и обсуждение 90
3.1. Результаты лечения стеноза большого дуоденального сосочка, осложненного механической желтухой 90
3.2. Результаты лечения послеоперационных стриктур 94
3.3. Функциональное состояние печени у больных с механической желтухой 101
Глава 4. Результаты лечения холедохолитиаза и опухолевых образований большого дуоденального сосочка 113
4.1. Результаты лечения первичного холедохолитиаза и опухолевых образований большого дуоденального сосочка 113
4.1.1. Результаты эндовидеохиругических вмешательств при холедохолитиазе 116
4.1.2. Результаты устранения резидуального холедохолитиаза 136
4.1.3. Опасности и осложнения при эндоскопическом устранении холедохолитиаза 144
4.2. Результаты лечения опухолевых образований большого дуоденального сосочка 148
4.2.1 Основные методы лечения опухолевых образований большого дуоденального сосочка 148
4.2.2. Результаты миниинвазивных дренирующих желчные протоки вмешательств при опухолевых образованиях большого дуоденального сосочка 155
4.2.3. Результаты лечения холедохолитиаза в сочетании с опухолевыми образованиями большого дуоденального сосочка 162
4.2.4. Результаты эндоскопического удаления опухолевых образований большого дуоденального сосочка 169
4.2.5. Сравнительная оценка способов эндоскопического удаления опухолевых образований большого дуоденального сосочка 173
Глава 5. Результаты лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой 175
5.1. Результаты миниинвазивных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевого генеза 175
5.2. Лапароскопические вмешательства у больных с механической желтухой опухолевого генеза 185
5.3. Результаты традиционных паллиативных оперативных вмешательств 189
5.4. Ближайшие результаты радикальных оперативных вмешательств у больных раком билиопанкреатодуоденаль ной зоны 191
5.5. Хирургическое лечение рака проксимальных желчных протоков 230
Глава 6. Осложнения после радикальных и миниинвазивных оперативных способов устранения механической желтухи 238
6.1. Осложнения после традиционных оперативных вмешательств 239
6.2. Осложнения после радикальных оперативных вмешательств 240
Заключение 244
Выводы 252
Практические рекомендации 253
Список литературы 255
- Коррекция нарушения проходимости магистральных желчевыводящих путей с использованием протокового доступа
- Результаты лечения стеноза большого дуоденального сосочка, осложненного механической желтухой
- Результаты миниинвазивных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевого генеза
- Осложнения после радикальных оперативных вмешательств
Коррекция нарушения проходимости магистральных желчевыводящих путей с использованием протокового доступа
С конца 80-х годов после широкого и стремительного внедрения ЛХЭ хирургическая тактика при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, подверглась существенным изменениям. Сначала камни общего желчного протока, выявленные до операции, удаляли эндоскопическими чреспапиллярными методами, а холецистэктомия проводилась вторым этапом спустя несколько дней [182, 255, 387, 469, 473], если холедохолитиаз диагностировался во время операции, производился переход на открытое оперативное вмешательство (конверсия) с ревизией и санацией общего желчного протока традиционными методами или операцию заканчивали лапароскопически, а холедохолитиаз устраняли эндоскопическими методами после ЛХЭ. Ранее холедохолитиаз рассматривался как противопоказание к проведению ЛХЭ [10, 182, 255]. В связи с развитием новых хирургических технологий, совершенствованием лапароскопического инструментария, а также с накоплением опыта лапароскопических операций появились многочисленные публикации, свидетельствующие о возможности успешного лечения холедохолитиаза лапароскопическим методом [339, 152, 197, 300, 351, 347, 387, 397, 406, 413, 458, 473, 511]. Более того, некоторые авторы отдают предпочтение именно лапароскопическим методам лечения холедохолитиаза [387, 397, 458].
При проведении лапароскопической операции диагностика холедохолитиаза основывается на применении интраоперационной холангиографии (ИОХГ) и лапароскопического интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) [179, 305, 499]. В диагностически сложных ситуациях возможно применение фиброхолангиоскопии (ФХС), являющейся самым информативным методом исследования желчевыводящих протоков [173]. Факторами, ограничивающими применение ФХС, являются недостаточный диаметр общего желчного протока и анатомические аномалии, затрудняющие проведение аппарата в протоки.
Для устранения холедохолитиаза используют два варианта доступа к би-лиарной протоковой системе: через пузырный проток и путем холедохотомии [152, 197, 300, 387,397, 458,469,473].
Доступ через пузырный проток эффективен и безопасен. Его используют при широком пузырном протоке (что довольно часто встречается при холедо-холитиазе) или после дилатации специальным баллонным катетером. Сообщают о возможности дилатации пузырного протока диаметром до 6—8 мм, что позволяет свободно провести в просвет общего желчного протока современные модели фиброхолангиоскопа и выполнить успешную санацию протока в большинстве наблюдений [152, 197, 397, 458, 473]. Из множества методов санации общего желчного протока самым простым является вымывание мелких камней в ДГТК струей воды с медикаментозной релаксацией сфинктера Одди путем внутривенного введения глюкагона [300, 397, 511]. Эффективно удаление камней с помощью проволочной корзинки Дормиа. Используется также баллонный катетер (типа Фогарти), которым камни могут быть удалены наружу или низведены через папиллу в ДГТК [511]. Крупные камни дробят с помощью одного из методов контактной литотрипсии — механической, электрогидравлической, лазерной [197, 300, 397, 458]. Если ущемленный в протоке камень не удается сместить, прибегают к использованию электрогидравлической или лазерной литотрипсии с последующей экстракцией осколков наружу или смыванием струей воды в ДГТК [300]. Проведение манипуляций контролируют рентгеноконтра-стными методами или с помощью фиброхолангиоскопа.
Практически все авторы сообщают о небольшом количестве послеоперационных осложнений при использовании этого доступа [152, 197, 338, 397, 473]. Однако, несмотря на очевидные достоинства, доступ через пузырный проток имеет ряд недостатков. Его невозможно использовать при различных аномалиях строения пузырного протока. Возникают существенные затруднения при крупных камнях и неэффективной литотрипсии. Кроме того, если место соединения пузырного и общего желчного протоков имеет острый угол, значительные трудности вызывает ревизия общего печеночного и внутрипеченочных протоков. В такой ситуации иногда помогает тракция пузырного протока в дис-тальном направлении, что способствует проведению фиброхолангиоскопа в проксимальные отделы гепатикохоледоха [300]. Лапароскопическое устранение холедохолитиаза через пузырный проток бывает успешным в 61— 80% наблюдений [338, 397, 458, 511]. М. Нузег и соавт. [397], ретроспективно изучив все попытки лапароскопического устранения холедохолитиаза из этого доступа за 7 лет, сообщают о среднем значении эффективности 67% с частотой резидуаль-ного холедохолитиаза 1, 8%. Причем количество успешных операций эволюционировало от 22% в первую половину исследования до 87% во вторую, а за последний год составило 90, 5%. Авторы делают вывод о том, что личный опыт хирурга является единственным важным фактором, определяющим успех операции.
Заканчивают лапароскопическую санацию гепатикохоледоха клипирова-нием пузырного протока или дренированием по Холстеду.
При неэффективности экстракции камней через пузырный проток можно произвести лапароскопическую холедохотомию. Лапароскопическое устранение холедохолитиаза с использованием холедохотомии бывает успешным в 85—97, 5% наблюдений [300, 338, 347, 387, 406, 458, 473]. Единственным противопоказанием к использованию данного доступа является неширокий общий желчный проток из-за опасности развития желчной стриктуры после операции. М. Rhodes и соавт. [473] производили холедохотомию только при диаметре общего желчного протока более 6 мм. J. Berthou и соавт. [300] рекомендуют выполнять холедохотомию при диаметре общего желчного протока более 7 мм. С.А. Дадвани и соавт. [89] считают, что холедохотомия возможна при диаметре общего желчного протока не менее 10 мм. Применение этого доступа не встречает затруднений при ревизии общего печеночного протока, так как фиброхо-лангаоскоп легко проводится как в дистальные, так и проксимальные отделы протока. Завершают операцию ушиванием отверстия в стенке общего желчного протока при уверенности в полном удалении камней, отсутствии холангита и желчной гипертензии [300]. В противном случае дренируют через культю пузырного протока или Т-образным дренажем, который удаляют не ранее чем через 2— 3 недели после операции [300, 347, 387,458, 473].
В любом случае применение холедохотомии требует от хирурга хорошего навыка владения эндоскопическим швом. В качестве шовного материала для профилактики развития лигатурного холедохолитиаза и Рубцовых стриктур рекомендуется использование синтетических нитей с длительным сроком рассасывания на атравматической игле (викрил, максон, полидиоксанон, полисорб) [83, 158, 180, 300, 341, 369, 387]. Из синтетических нерассасывающихся материалов рекомендуется монофиламентная нить полипропилен (пролен) [158].
Частота ранних послеоперационных осложнений лапароскопического устранения холедохолитиаза составляет 3, 7—15, 8% [300, 338, 347, 397, 458, 473]. Наиболее часто встречается желчеистечение в брюшную полость в результате выпадения наружного желчного дренажа из общего желчного протока или после смещения клипсы с культи пузырного протока. Сообщается о таких осложнениях, как острый панкреатит, абсцесс брюшной полости, нагноение и гематома параумбиликальной раны, кровотечение из ложа желчного пузыря, прокола брюшной стенки для введения троакара или рассеченной спайки. Рези-дуальный холедохолитиаз встречается у 1, 8—5% больных [300, 397, 458]. Летальность составляет 0, 6—0, 9% [300, 338, 458].
Результаты лечения стеноза большого дуоденального сосочка, осложненного механической желтухой
Характер эндоскопических вмешательств у больных со стенозом БДС, осложненный механической желтухой изображен в табл. 13.
Мы в своей работе использовали классификацию стеноза БДС по В.В.Виноградову.
Эндоскопическую папиллосфинктеротомию производили различными способами: канюляционным, торцевым, комбинированным. Канюляционный способ - папиллосфинктеротомия лукообразным палилотомом, после его введения через устье БДС. Торцевой способ - папилотомия игольчатым папилотомом от устья БДС в проксимальном направлении по оси продольной складки ДПК. Комбинированный способ-торцевым папилотомом рассекали устье БДС и далее использовали лукообразный папиллотом.
Выполнение ЭПСТ в два и более этапов в основной группе-3(13,1%) против 11(36,7%) в контрольной объясняется использованием, как первого этапа, надсекающей ЭПСТ при сложных анатомических особенностях расположения БДС, а также необходимостью более быстрой декомпрессии у тяжелых больных. Надсекающая папиллотомия производилась игольчатым папиллогомом в сложных технических условиях.
Нами выполнено 119 эндоскопических папилосфинктеротомий. Осложнения после ЭПСТ возникли у 23 (19,3%) больных, 10 в основной и 13 в контрольной группах. Среди осложнений в 7(5,9%) был острый панкреатит, верифицированный клинически и лабораторно, в 9 (7,5%) был холангит, у 7 (5,9%) кровотечение из рассеченной папиллы
Среди заболеваний большого дуоденального сосочка, приводящих к формированию стриктуры, и нарушению пассажа желчи и панкреатического сока в ДПК, различают заболевания мускулатуры и слизистой оболочки этого органа. Осложнения после ЭПСТ представлены в табл. 15
Вовлечение в процесс одновременно слизистой оболочки и мускулатуры дуоденального сосочка рассматривается как стеноз большого дуоденального сосочка.
ЭПСТ при стенозе большого дуоденального сосочка II степени нами выполнено у 40 (33,6%) больных. После папиллосфинктеротомии наблюдался хо-лангит, причиной которого являлся рефлюкс дуоденального содержимого в просвет желчных протоков. В наших наблюдениях холангит имел место у 6 больных, во всех случаях антибактериальная терапия привела к разрешению холангита. ЭПСТ при стенозе БДС III степени терминального отдела общего печеночного протока нами выполнена у 53 больных, из них у 39 пациентов в один этап, у 11 в два этапа и в 3 случаях в три этапа. У 7 пациентов в послеоперационном периоде ЭПСТ выполнена посредством заведения струны через дренаж холедоха.
Необходимо отметить, что опыт врачей влияет на частоту осложнений после ЭПСТ. Мы разделили 552 ЭПСТ на три условных временных периода и определили процент осложнений в каждом периоде (рис.20).
Первый период (184 больных) - 1,2% осложнений - период освоения метода. Второй период(176 больных 2,2% осложнений - период «самоуверенности», третий период (192 больных )-0,8% осложнений, период «осмысления» и фундаментального подхода, когда опытные врачи учитывают все показания и анатомию холедоходуоденального соединения.
Представленная диаграмма подтверждает, что опыт врача и учет анатомических особенностей дают наилучшие результаты.
Осложнения при ЭПСТ являются результатом недооценки особенностей анатомической зоны БДС, применение неканюлиционных способов ЭПСТ, риска в достижении радикальности результата в один этап. Зависимость ЭПСТ от возраста и пола не отмечено. Из 7 больных с кровотечением у в 4 случаях оно остановлено дополнительной коагуляцией при первом исследовании, у 3 пришлось прибегнуть к повторной дуоденоскопии с ревизией области БДС и повторной коагуляцией. У одного пациента с помощью электрокоагуляции остановить кровотечение не удалось, было выполнено обкалывание папиллотомной раны 70% этиловым спиртом с 0,5% раствором новокаина в разведении 1:1. В одном случае эти способы оказались не эффективными, что потребовало выполнения открытого оперативного вмешательства.
Лечебная тактика при возникновении кровотечения из папилотомнои раны выглядела следующим образом. При возникновении кровотечения выполняли аргоно-плазменную коагуляцию. При неэффективности производили обкалывание раны. При самостоятельно остановившемся кровотечении в течение первых суток производили контрольную дуоденоскопию. При продолжающемся кровотечении и не эффективности эндоскопической остановки, производили лапаротомию с прошиванием папилотомнои раны узловыми швами, с целью достижения окончательного гемостаза. К осложнениям мы относили кровотечения из папиллотомной раны только в тех случаях, когда требовались дополнительные способы остановки кровотечения. Те кровотечения, которые останавливались в момент исследования и не приводили к развитию анемии, к осложнениям отнесены не были. Средняя длина папилотомнои раны при кровотечении составила 21,6 мм, т.е. папиллотом прошел через зону панкреатодуоде-нальной артерии. Летальных исходов не наблюдали.
Результаты миниинвазивных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевого генеза
Синдром механической желтухи отмечается практически у всех больных, имеющих опухолевое поражение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, поэтому декомпрессия желчных протоков является одной из основных задач в лечении данной патологии.
Хирургическая резекция является единственным способом радикального лечения, однако у большинства пациентов с раком гепатопанкреатодуоденальной зоны к моменту постановки диагноза радикальная операция возможна только в 3-7% случаев. Отдаленные результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы также остаются неудовлетворительными: медиана продолжительности жизни после гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) составляет 10-18 мес., а 5-летняя выживаемость 0-8%.
Паллиативное лечение, направленное на разрешение желтухи может быть выполнено как хирургическим способом, так и малоинвазивными методами.
Формирование билиодигестивных анастомозов хирургическим способом имеет высокий уровень ранних осложнений (20-48%) и летальности (2,5-20%). Лапароскопическое наложение билиодигестивного анастомоза имеет все преимущества минимальной инвазивности. Кроме того у 15-17% больных раком головки поджелудочной железы развивается высокая кишечная непроходимость из-за стеноза на уровне двенадцатиперстной кишки, что требует формирования, помимо билиодигестивного, дополнительного желудочно-тощекишечного анастомоза, что также возможно выполнить лапароскопически. Во многих случаях транспапиллярное билиодуоденальное протезирование может быть альтернативой паллиативному хирургическому вмешательству. Это особенно важно при лечении пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию и высокий риск оперативного лечения. Ликвидируя интоксикацию, желтуху, холангит, билиодуоденальное дренирование обеспечивает хорошее качество жизни у неоперированных больных.
В качестве малоинвазивного способа лечения механической желтухи при обструкции желчных протоков опухолями использовались эндоскопический транспапиллярный метод билидуоденального протезирования у 41 больного в контрольной группе и лапароскопический способ наложения билиодигестивно-го анастомоза у 15 в основной группе, в том числе у 3 пациентов после предварительного разрешения желтухи с использованием билиодуоденального протезирования. Среди пациентов было 27 женщин и 26 мужчин в возрасте от 22 до 82 лет (средний возраст-63,1 года).
Причинами механической желтухи послужили: опухоль головки поджелудочной железы - 41; рак БДС - 5, аденома БДС - 3, хронический индуратив-ный \ псевдотумарозный панкреатит - 4. Уровень билирубинемии колебался от 33 до 878, составляя в среднем среднее 322,3 мкмоль\л.
Транспапиллярное протезирование желчных протоков проводилось после предварительной ЭПСТ в 100% случаев. По металлическому или нитиноловому проводнику с гидрофильным покрытием устанавливались пластиковые стенты диаметром 10, 11,5 и 12F. Использовались стенты «OLYMPUS», «Wilson-Cook».
Лапароскопические операции выполнялись в объеме холецистоэнтероа-настомоза 10 пациентам, трем пациентам были наложены холецистоэнтеро- и гастроэнтероанастомоз. В 2 случаях объем вмешательства ограничился диагностической лапароскопией. Холецистоэнтеро- и гастроэнтероанастомозы формировались комбинированным способом у 9 больных с использованием эндо-степлера EndoGIA-ЗО и рассасывающегося шовного материала викрил, полисорб, дексон. У 4 пациентов холецистоэнтероанастомоз был наложен ручным способом.
Транспапиллярное дренирование в контрольной группе 2 пациентам было проведено после ранее выполненных лапаротомных вмешательств. Показанием послужила рецидивирующая механическая желтуха вследствие неадекватного дренирования желчных протоков: у одного больного после холецисто-энтеростомии произошло распространение опухолевого процесса на пузырный проток. В другом случае у больного с опухолью в воротах печени после транспеченочного дренирования на СТД произошло случайное извлечение дренажа.
Провести стент не удалось 7 больным в контрольной группе из-за крайней степени сужения в области опухолевой обструкции, либо извитого канала опухоли. После разрешения желтухи 8 больных были прооперированы: в 3 случаях был наложен лапароскопический холецистоэнтероанастомоз, в том числе одной больной с раком БДС ввиду развившейся дуоденальной непроходимости был наложен гастроэнтероанастомоз лапароскопическим способом. Панкреатс-дуоденальная резекция (ПДР) выполнена 2 больным, холецистоэнтероанастомоз наложен лапаротомным способом 2 пациентам. Одному больному произведено дренирование холедоха.
Лапароскопическим способом в основной группе удалось наложить би-лиодигестивные анастомозы 13 пациентам. 2 пациентам анастомоз был не наложен из-за выявленного распространенного канцероматоза брюшной полости и одному из-за диагностированной непроходимости пузырного протока по данным интраоперационной холецистографии. Трем пациентам с дуоденальной обструкцией опухолью был сформирован гастроэнтероанастомоз лапароскопическим способом.
У всех больных, кому были успешно выполнены малоинвазивные желче-отводящие вмешательства, механическая желтуха полностью разрешилась. После эндобилиарного протезирования амбулаторно проводились курсы эндоскопической санации желчных протоков. При появлении признаков обтурации стента проводилась плановая его замена. В среднем срок функционирования стентов составил 3-4 месяца. Осложнение в контрольной группе возникло в 6 случаях. У 4 пациентов стент мигрировал в холедох, из них у 3 удалось извлечь его эндоскопически, один больной прооперирован. У 3 пациентов возникли явления холангита, которые были разрешены консервативно.
Осложнения наблюдались в основной группе после холецистоеюносто-мии в 2 случаях: микронесостоятельность анастомоза и острая кишечная непроходимость. Устранение осложнений потребовало лапаротомии. Летальных исходов после малоинвазивных вмешательств не было. Продолжительность жизни прослежена после 10 лапароскопических операций и в среднем составила 249 дней. После транспапиллярного дренирования продолжительность жизни 18 пациентов составила в среднем 242 дня.
Мы разработали классификацию, основанную на определении уровня би-лиарной обструкции, функционирования желчного пузыря и наличия дуоденальной обструкции.
Варианты малоинвазивных способов декомпрессии билиарной системы в зависимости от уровня обструкции, функционирования желчного пузыря и дуоденальной обструкции, функционирования желчного пузыря и дуоденальной обструкции:
1 тип (рис.55А) Обструкция на уровне дистального отдела холедоха (опухоль БДС, головки поджелудочной железы, ампулярного отдела холедоха или общего желчного протока):
a) с функционирующим желчным пузырем без дуоденальной обструкции,
b) с функционирующим желчным пузырем и дуоденальной обструкцией,
c) с отключенным желчным пузырем.
Осложнения после радикальных оперативных вмешательств
Нами выполнено 40 ПДР в основной группе и 6 в контрольной у больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны.
Всего мы наблюдали 9 осложений, из них 5 в основной и 4 в контрольной группах. Характер осложнений после ПДР представлен в табл. 47
В контрольной группе из 4 больных у 3 была отмечена несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, это связано со способом наложения данного анастомоза с разгрузочной еюностомой.
В основной группе мы использовали во всех случаях инвагинационный панкреатоеюноанастомоз без дополнительной разгрузочной еюностомы. Из 40 ПДР только в 3 случаях мы наблюдали несостоятельность данного анастомоза, в 2 случаях больные повторно оперированы, а в третьем случае свищ закрылся самостоятельно.
Наружные панкреатические свищи мы наблюдали у 6 больных. О развитии панкреатических свищей мы судили по количеству отделяемого по дренажам или дренажному каналу в объеме более 50 мл в сроки более 10 суток с содержанием амилазы в нем выше нормального уровня ее в сыворотке крови.
Мы разделяем свищи с низким дебитом менее 200мл/сутки, и свищи с высоким дебитом более 200мл/сутки.
Необходимо сказать, что из 6 больных с наружными панкреатическими свищами у 4 пациентов он развился после терминолатерального панкреатоеюноанастомоза с подвесной еюностомой.
Троих больных с несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза мы оперировали, у троих была использована консервативная тактика, с применением у этих больных сандостатина и его аналогов. Препарат вводили по 0,1 мг подкожно по следующей схеме: первая инъекция -во время операции и в момент пересечения железы и далее каждые 8 часов в течении 3-7 суток.
Оценка эффективности влияния сандостатина включала подробный анализ послеоперационных осложнений: послеопреационный панкреатит, гастро-стаз, несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, несотоятельность гепатико-энтероанастомоза, желудочно-кишечное кровотечение, нагноение раны и системные нарушения (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность).
Влияние октреатида изучали путем сравнения двух групп пациентов- основной и контрольной, по семь пациентов в каждой группе), в которых была идентичность по основным характеристикам - возраст, пол, гистологический диагноз. Распределение пациентов по степени тяжести желтухи также было сопоставимо. По поводу желтухи в предоперационном периоде производили различные декомпрессивные вмешательства. Сравнение результатов по группам показало различие в частоте послеопреционного панкреатита и несотоятельно-сти панкреатоеюноанастомоза.
Результаты профилактического использования октреатида у пациентов подвергшихся ПДР при раке поджелудочной железы, периампулярной зоны, достоверно лучше, чем у пациентов без применения данного препарата. Нами установлена определенная зависимость между диаметром вирсунгова протока и плотностью паренхимы поджелудочной железы. Так, расширение вирсунгова протока более 3 мм сопровождалось увеличением числа пациентов с уплотненной поджелудочной железой и наоборот, в группе с узким протоком преобладали пациенты с «мягкой» железой.
Анализируя влияние факторов на развитие послеоперационных осложнений, таких как, плотность паренхимы поджелудочной железы, назначение октреатида, тип реконструкции и вариант панкреатоеюноанастомоза, можно сказать что все они в разной степени влияли на частоту послеоперационных осложнений. По нашим данным пассаж желчи, панкреатического сока при выполнении реконструкции на одной петле с межкишечным анастомозом происходит быстрее в случае декомпрессии приводящей петли в течении 4-5 суток с момента операции. Выполнение инвагинационного панкреатоеюноанастомоза имело преимущества перед формированием анастомоза конец в бок. Назначение октреатида в послеоперационном периоде способствовало снижению частоты развития послеоперационного панкреатита в основной группе, а также частоты несостоятельности панкреатоеюноанастомоза.
Характер повторных вмешательств после радикальных операций изображен в табл.48
Летальность после радикальных вмешательств
В после операционном периоде после радикальных вмешательств умерло трое больных, двое в основной группе на 40 панкреатодуоденальных резекций и один пациент в контрольной группе - 6 ПДР. Среди причин летальности необходимо отметить, что двое умерли в результате несостоятельности анастомозов и развития полиорганной недостаточности после неоднократных оперативных вмешательств. Одна пациентка умерла от ТЭЛА на 10 сутки после ПДР, несмотря на проводимые профилактические мероприятия по профилактике этого осложнения согласно ГОСТу.
Таким образом, использование разработанной техники выполнения ПДР, интраоперационной и ранней послеоперационной профилактики панкреатита, соблюдение строго определенной последовательности выполнения этапов мобилизации панкреатодуоденального комплекса и определение оптимальных сроков радикальной операции, позволили сократить летальность и процент послеоперационных осложнении вдвое.
![Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4332/211955.png "Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс] Ильенко Михаил Валерьевич")
