Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении диастатических разрывов толстой кишки (Обзор литературы)
1.1. Классификация перфораций толстой кишки 16
1.2. Патогенез диастатических разрывов толстой кишки 17
1.3. Диагностика диастатических разрывов толстой кишки 21
1.4. Лечение больных диастатическими перфорациями толстой кишки 26
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 33
2.2. Общая характеристика методов исследования 49
Глава 3. Клиника и диагностика диастатических разрывов толстой кишки 52
3.1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с диастатическими перфорациями толстой кишки
3.2. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с неполными диастатическими разрывами толстой кишки
3.3. Резюме 70
Глава 4. Хирургическая тактика при диастатических разрывах ободочной кишки 82
4.1. Анализ летальности после операций по поводу диастатических разрывов ободочной кишки 95
4.1.1. Анализ непосредственных исходов радикальных и циторедуктивных операций
4.1.2. Анализ непосредственных исходов симптоматических операций
4.2. Резюме 98
Заключение 102
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Библиография 122
- Патогенез диастатических разрывов толстой кишки
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Клинико-лабораторная характеристика пациентов с диастатическими перфорациями толстой кишки
- Анализ летальности после операций по поводу диастатических разрывов ободочной кишки
Введение к работе
Колоректальный рак является распространенным заболеванием и во многих странах мира по темпам роста он переместился на второе-третье место по частоте в структуре злокачественных новообразований (Мартынюк В.В., 2000; 2004). Ежегодно в Европе умирают свыше 190000 больных раком этой локализации (Borovac N., 2003). В России в структуре летальности от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает 3 место (10,9%) после опухолей легкого и желудка (Аксель Е.М. и др., 2001). В Санкт-Петербурге за последние 15 лет стандартизированный показатель смертности от рака ободочной кишки возрос более чем на 30% (Мартынюк В.В., 2004).
Несмотря на совершенствование методов диагностики колоректального рака в нашей стране практически каждый четвертый больной с впервые установленным диагнозом рака толстой кишки относится к IV клинической группе, а в ряде регионов этот показатель достигает 50% (Мельников Р.А. и др., 1987). В странах Западной Европы и США, несмотря на попытки внедрения скриннинговой системы, у 25% пациентов при первичной диагностике выявляются метастазы колоректального рака (Borovac N., 2003). При этом у 60-90% встречаются осложненные формы этого заболевания (Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., 2003).
Самым частым осложнением рака ободочной кишки является острая обтурационная толстокишечная непроходимость, которая встречается у 20-40% больных раком ободочной кишки (Зиневич В.П., Бабкин В.Я., 1991). По данным М.В. Гринева и соавт. (2004), до 70-96,5% этих пациентов госпитализируются в III-IV стадиях заболевания при локализации опухолевого процесса в левой половине толстой кишки.
Одним из относительно редких, но чрезвычайно тяжелых осложнений опухоли толстой кишки является перфорация. Частота ее, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах от 2,3 до 22,3% (Виячки И.В., 1993; Repse S. et al., 1999; Freeman H.P., Alshafie T.A., 2002), а послеоперационная летальность достигает 23-88,9% (Yilmazlar T.et al., 1999; Alcobendas F. et al., 2000; Ceriati F. et al., 2002). Как правило, это осложнение также чаще возникает при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки, что наблюдается в 75-82% случаев (Дмитриев М.О. и др., 2004; Borovac N., 2003).
Диастатическая перфорация ободочной кишки встречается гораздо реже - примерно в 26-35% случаев перфорации (Виячки И.В., 1993; Алиев С.А., 1999; Gullino D. et al., 1999) или в 3,4-8,9% случаев обтурационной толстокишечной непроходимости (Манов Е.Н., 2003; Сусла П.А. и соавт., 2003). Как правило, она связана с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью.
Число описанных в литературе случаев диастатических перфораций толстой кишки у отечественных и иностранных авторов невелико и редко превышает 20, при этом, как правило, отмечается высокая летальность, которая колеблется, по данным различных авторов, от 29 до 85,7% (Александров Н.Н. и др., 1980; Алиев С.А., 1999; Напалков А.Н. и др., 2004; Renoux В: et al., 1986; Carraro P.G. et al., 1998; Chen H.S., Sheen-Chen S.M., 2000; Biondo S. et al., 2002). Основными причинами летальных исходов выступают раковая интоксикация, прогрессирующий перитонит, а также септические и тромбоэм-болические осложнения (Соловьев И.Е., 2000; Напалков А.Н. и др., 2004; Kriwanek S. et al., 1996; MandavaN., 1996; Biondo S. et al., 2002).
Диастатическая перфорация толстой кишки отличается полиморфизмом клинической картины, поэтому большинство авторов отмечает значительные трудности в диагностике этого осложнения, обусловленные главным образом стертостью клинических проявлений перитонита у больных, тяжесть состоя-
ния которых усугубляет наличие злокачественной опухоли (Александров Н.Н. и др., 1980; Алиев С.А., 1999; Дивилин В.Я. и др., 2004). Поэтому большинство таких пациентов поступают в стационар с диагнозом направления «острый живот», кишечная непроходимость, острый аппендицит, перфора-тивная язва, не ранее чем через 6-7 часов с момента заболевания (Кутяков М.Г. и др., 1987; Шальков Ю.Л., 2003)
Лечение диастатической перфорации ободочной кишки - трудная задача. Только своевременное и адекватное хирургическое вмешательство с последующей интенсивной терапией может спасти жизнь больного. Однако до настоящего времени, прежде всего в связи с малым числом таких наблюдений у отечественных и зарубежных авторов, так и не выработано единого мнения относительно оптимальных диагностических мероприятий, выбора вида и объема хирургического лечения у этой сложной категории пациентов.
Цель исследования - на основании собственных клинических наблюдений и ретроспективного анализа историй болезни больных с диастатиче-скими'разрывами ободочной кишки установить необходимый объем диагностических мероприятий, позволяющий своевременно заподозрить это осложнение колоректального рака, и определить оптимальный объем хирургического пособия.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинических проявлений диастатических разрывов ободочной кишки при колоректальном раке и необходимый объем диагностических мероприятий при развитии этого осложнения.
. Проанализировать непосредственные результаты хирургического лечения больных раком толстой кишки, осложненным диастатическими разрывами, в зависимости от сроков их возникновения, локализации, распространённости опухолевого процесса, выраженности морфологи-
7 ческих изменений, тяжести перитонита, объема и вида оказанного оперативного пособия.
.Изучить исходы различных видов операций при колоректальном раке, осложненном диастатическими перфорациями, и в зависимости от наличия факторов риска определить наиболее рациональные способы хирургического вмешательства.
Оценить эффективность оценки тяжести перитонита по индексу Ман-хаймера и выбор объёма оперативного пособия по шкале CTES при диастатических разрывах ободочной кишки.
Научная новизна:
Описаны клинико-рентгенологические признаки, позволяющие ещё до операции заподозрить наличие этого осложнения. Оценена возможность применения у данного контингента больных шкалы Манхаймера и индекса CTES. Изучены 9 вариантов операций, выполненных этому контингенту больных по поводу основного заболевания и 3 варианта - непосредственно по поводу диастатических разрывов ободочной кишки. Разработаны принципы подхода к выбору объёма оптимального хирургического пособия при диастатических разрывах ободочной кишки в зависимости от выделенных факторов операционного риска.
Практическая значимость работы:
Представленные в диссертации данные расширяют познания практических хирургов об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике диастатических разрывов ободочной кишки при колоректальном раке. Определен необходимый минимум диагностических мероприятий для более раннего выявле-
8 ния этого редкого осложнения. Выделены клинико-лабораторные факторы риска выполнения расширенных хирургических вмешательств при раке толстой кишки, осложненном диастатическими перфорациями. Доказана необходимость тщательной ревизии всех отделов ободочной кишки во время операции по поводу толстокишечной непроходимости при её диаметре более 10 см, независимо от локализации опухоли, для выявления и устранения вероятных диастатических разрывов. Выявлено, что выполнение одномоментной декомпрессии раздутой ободочной кишки на фоне опухолевой толстокишечной непроходимости не гарантирует от развития в раннем послеоперационном периоде диастатической перфорации; в таких случаях необходимо наложить це-костому и выполнить назоинтестинальную интубацию. Установлено, что опухоль, вызвавшую кишечную непроходимость, необходимо удалять во всех случаях, когда технически это выполнимо, за исключением ситуаций, когда диагностируются канцероматоз брюшины, терминальная фаза внутрибрюш-ной инфекции или эндотоксиновый шок - тогда следует ограничиться наложением колостомы. При этом диастатические разрывы ободочной кишки могут быть удалены вместе с опухолью или ушиты с возможной экстраперито-низацией. Обязательным этапом операции должна быть декомпрессия кишечника.
Положения, выносимые на защиту:
1. Диастатические разрывы ободочной кишки являются одним из наиболее тяжелых осложнений опухолевой толстокишечной непроходимости и сопровождаются послеоперационной летальностью 63,8%. Основной причиной смерти выступает полиорганная недостаточность на фоне интоксикации смешанного генеза.
Диагностика диастатических разрывов ободочной кишки крайне сложна, поскольку клиническая картина их отличается полиморфизмом. Диастатические перфорации проявляются тремя группами выявленных нами признаков.
При раке толстой кишки, осложненном обтурационной непроходимостью и диастатическими разрывами ободочной кишки, следует стремиться не только к ликвидации осложнений, но и к выполнению первично-радикальной операции, при которой удаляется опухоль и диастатический разрыв, за исключением ситуаций, когда диагностируются канцероматоз брюшины, терминальная фаза внутрибрюшной инфекции или эндотоксиновый шок - тогда следует ограничиться наложением колостомы.
Достоверность результатов исследований:
Сведения обо всех 58 больных фиксировались в специальных ста-" тистических картах, а также занесены в специально созданную компьютерную базу данных. Выборку из историй болезни производили по 147 параметрам.
Необходимую статистическую обработку полученных данных осуществляли методом вариационной статистики с использованием пакета Microsoft Office Excel 2003. При этом проводили расчет значений среднего арифметического (X), среднего квадратического отклонения (5), среднеквадратической (стандартной) ошибки среднего арифметического (т), доверительного интервала истинного среднего (їх) в исследуемой выборке с вероятностью 95% (р=0,05). Достоверность различий сравниваемых величин определяли по t-критерию Стьюдента и досто-
10 верной вероятности (р). Разницу между средними значениями показателей считали достоверной при р<0,05.
Апробация и реализация результатов работы:
Предложенные методы диагностики и хирургического лечения больных с диастатическими разрывами ободочной кишки при колорек-тальном раке используются в практической работе на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинский академии им. СМ. Кирова, больнице Святого Георгия, а также в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.
Результаты работы используются в учебном процессе на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей).
По теме диссертации опубликованы 10 научных работ, в том числе в центральном журнале «Скорая медицинская помощь» (2004), сборнике научных трудов «Актуальные вопросы клинической хирургии» (СПб., 2004). Результаты исследования доложены на международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (М., 2004), всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летнему юбилею профессора Петрова В.П. (Красногорск, 2004), научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (М., 2004) и др.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с результатами собст-
венных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 9 рисунками и 32 таблицами. Указатель литературы содержит 59 отечественных и 58 иностранных источников.
Патогенез диастатических разрывов толстой кишки
Первый случай перфорации ободочной кишки от растяжения наблюдал в 1831 г. Corlin (цит. по Н.Н. Александрову и соавт., 1980). Впервые механизм разрыва толстой кишки при дистально расположенном раке попытался об 18 ъяснить A. Heschl (1880). Основной причиной рассматриваемого осложнения он признавал растяжение стенки кишки и назвал указанный вид прободения «диастатической перфорацией». Однако в дальнейшем было установлено, что одним механическим фактором нельзя объяснить многообразные изменения, развивающиеся в стенке кишки. Важное значение при этом имеют сосудистый и инфекционный факторы. Действие механического фактора заключается в растяжении стенки кишки при повышении давления внутри просвета ее. Давление газов повышается на всем протяжении ободочной кишки прокси-мальнее опухоли, но особенно большому растяжению подвергается стенка слепой кишки. Это объясняется тем, что из всех отделов ободочной кишки слепая кишка имеет самую тонкую стенку (Александров Н.Н. и др., 1980).
Кроме того, слепая кишка, имеющая наибольший диаметр, испытывает максимальное натяжение и разрывается вне linia taenea (Wangensteen О.Н., 1978). Считалось, что если диаметр слепой кишки превышает 9-10 см, то вероятность перфорации особенно велика (Lowman R.M., Davis L., 1958; Gier-son E.D. et al., 1975). Однако более поздние исследования показали, что для возникновения полного разрыва стенки диаметр кишки должен превышать 12 см (Кондон Р., Найхус Л., 1998; Laine L., 1999; Snape W.JL, 1999).
М.Ф. Оттерсон (1998) объясняет значительное растяжение стенки слепой кишки законом Лапласа, по которому натяжение стенки трубки прямо пропорционально ее радиусу и внутреннему давлению. Нормальное давление в слепой кишке составляет 10-25 см вод. ст., при обтурации ободочной кишки оно может повышаться до 50 см вод. ст. (Horwitz A. et al., 1962). Однако для разрыва стенки слепой кишки важное значение имеет не только повышение давления в просвете кишки, но и быстрота нарастания его.
По экспериментальным данным М. Lichtenstein и соавт. (1961), быстрое растяжение может вызвать перфорацию стенки слепой кишки при давлении 50-200 см вод ст. При этом основное действие оказывает механический фак 19 тор, под влиянием которого наступает разрыв стенки кишки. При менее интенсивном, но более продолжительном растяжении стенки кишки перфорация может наступать и при меньшем давлении. Длительное постоянное воздействие давления в 10 см вод. ст. может вызвать петехиальные кровоизлияния в слизистой оболочке кишки, а постоянное давление в 20 см вод. ст. вызывает некроз стенки кишки через 28-32 часа, давление в 40 см вод. ст. приводит к необратимым изменениям стенки уже через 17-20 часов. Давление газов в просвете кишки в 60 мм рт. ст. приводит к венозному стазу, в 90 мм рт. ст. - к уменьшению притока артериальной крови, а при давлении в 130 мм рт. ст. наступает полное прекращение кровообращения в стенке кишки (Sperling Ь., 1936). Венозный стаз может привести к необратимым изменениям стенки кишки вследствие нарушения микроциркуляции, отека стенки, развития тромбоза в мелких сосудах. Такой некротический участок является местом перфорации.
Большое влияние на скорость повышения давления оказывает анатомическое и функциональное состояние илеоцекальной заслонки. В последние годы появились данные о том, что повышение давления в замкнутом пространстве между опухолью ободочной кишки и анатомически целостной бау-гиниевой заслонкой приводит к нарушению питания стенки кишки, усиливает патогенность микробов, а механическое растяжение стенки вызывает ее разрыв (Мартынов В.Л., Овчинников В.В., 2000).
Многие авторы указывают, что в механизме перфорации стенки слепой кишки одинаково важное значение имеют оба фактора - и механический, и сосудистый (Свиридов К.К., 1937; Александров Н.Н. и др., 1980; Ravid J.M., 1951; Lichtenstein М. et al., 1961; Moreaux J., Couloigner J., 1963). Инфекционный фактор имеет меньшее значение в развитии перфорации стенки кишки при обтурационной непроходимости. Однако в закрытой петле возрастает ин 20 вазивностъ микробов, они легко проникают через поврежденную слизистую в стенку кишки, вызывая ее деструкцию.
В 1911 году Murphy и Vincent впервые высказали положение, что имеющиеся в просвете обтурированной кишечной петли токсические вещества не всасываются нормальной слизистой оболочкой кишечника, но получают возможность поступления в кровеносное русло, как только нарушается ее жизнеспособность. Из чего следует, что интенсивность интоксикации при прочих равных условиях находится в прямой зависимости от степени развития некробиотических изменений. В результате застоя кишечного содержимого резко возрастает число микроорганизмов, что в свою очередь приводит к скоплению экзотоксинов. Также существенную роль в интоксикации играют разнообразные продукты переваривания пищи, распада, автолиза (цит. по Н.Н. Александрову и соавт., 1980).
J. Moreaux и J. Couloigner (1963) отмечают некоторые особенности перфорационного отверстия при преобладании сосудистого и воспалительного факторов. Такие отверстия обычно небольших размеров, точечные или удлиненные на несколько миллиметров, края их тонкие, по цвету они не отличаются от соседних участков. Отверстие может быть прикрыто фибринозными пленками, и во время операции его трудно найти.
Некоторые авторы описывают особую форму нарушения жизнеспособности ободочной кишки при обтурационной кишечной непроходимости. Речь идет о гангрене всей ободочной кишки или отдельных ее участков прокси-мальнее опухоли без перфорации кишечной стенки. Первый такой случай описал A. Kremen (1945). Автор оперировал больного раком сигмы с признаками острой кишечной непроходимости и обнаружил гангрену всей ободочной кишки: от опухоли до слепой кишки. Перфорация не выявлена, хотя серозный покров в некоторых местах был нарушен. Tonitza и Jonascu (1966) также описали случай гангрены ободочной кишки и нашли в литературе со s общения о 7 подобных наблюдениях. Авторы считают, что впервые сообщение о гангрене ободочной кишки при раке сделал в 1940 году Soupault (цит. по Н.Н. Александрову и соавт., 1980). По мнению И.А. Ерюхина и соавт. (1999) основным механизмом развития некроза в таких случаях являются нарушения микроциркуляции в кишечной стенке на фоне быстрого подъема давления в просвете толстой кишки.
Общая характеристика клинических наблюдений
Всем пациентам снимали электрокардиограмму, их осматривал терапевт. Такое обследование оказалось достаточным для 15 (25,9%) больных, у которых на фоне резкого болевого синдрома в животе был выявлен пневмо-перитонеум и установлены показания к экстренной операции.
У 22 (37,9%) пациентов, несмотря на отсутствие свободного газа в брюшной полости, выявлены перитонеальные симптомы, что определило необходимость неотложного оперативного лечения. У 33 (56,8%) больных выявлены единичные или множественные горизонтальные уровни жидкости в кишечнике. Остальным 21 (36,2%) больным потребовались дополнительные лечебно-диагностические мероприятия для уточнения диагноза.
Ультразвуковое исследование органов живота выполнено 14 (24,1%), при этом у всех пациентов обнаружена сопутствующая патология паренхиматозных органов живота. Экстренная фиброгастродуоденоскопия, произведенная у 7 (12%) больных, констатировала наличие различных сопутствующих заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе у одного пациента диагностирован эрозивный эзофагастродуоденит, осложненный состоявшимся кровотечением (кровопотеря легкой степени тяжести).
У 7 (12%) больных в связи с трудностями диагностики предварительно выполнено лапароскопическое исследование, после которого переходили на срединный лапаротомный доступ. Остальным 51 (87,9%) пациенту после предоперационной подготовки сразу выполнена лапаротомия.
Предоперационную коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений проводили 6 (10,3%) пациентам с резко выраженной эндогенной интоксикацией и тяжелыми нарушениями гемодинамики в условиях отделения интенсивной терапии. Особое внимание уделяли предоперационной подготовке лиц пожилого и преклонного возрастов, что, как доказано многими исследователями, оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода. В 27 (46,6%) случаях короткую предоперационную подготовку выполняли на операционном столе. Остальных 25 больных готовили к операции в хирургических отделениях. Объем инфузионно-трансфузионной терапии составлял в среднем 2,1 л, продолжительность — 1,5-2 часа. В состав инфузионной программы у всех 58 пациентов входили кристаллоидные растворы, в 15 (25,9%) случаях - препараты крови, в 8 (13,7%) случаях - коллоидные растворы.
Как правило, антибиотикотерапию начинали до операции. Наиболее часто на этом этапе лечения применялся гентамицин в средней дозировке 160 мг. У 9 больных использовали ампиокс в дозе от 1 до 4 г. Очень редко (по 1 случаю) до операции вводили амоксициллин, пефлоксацин, цефоперазон или метронидазол. Предпочтительным путём введения антибактериальных препаратов был внутривенный капельный во время вводной анестезии.
Хирургическое вмешательство выполняли под общей эндотрахеальной анестезией из срединного лапаротомного доступа. Особое внимание уделяли интубации тонкой кишки для устранения внутрикишечной гипертензии, удаления токсического содержимого из ее просвета и профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов. Основными показаниями для энте-ральной декомпрессии были резко выраженный парез тонкой кишки, токсическая фаза перитонита и обширный спаечный процесс в брюшной полости (Нечаев Э.А. и др., 1993). Способ интубации кишки выбирали в зависимости от возраста, тяжести общего состояния больного, сопутствующей патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Предпочтение отдавали назога-строинтестинальному способу. Ограничением для применения данного метода считали старческий возраст больных, резко выраженный спаечный про 39 цесс в верхних отделах живота, декомпенсированную сопутствующую патологию дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В таких случаях прибегали к ретроградным способам дренирования.
После выполнения основного этапа операции брюшную полость санировали промыванием подогретым до 37С раствором фурацилина 1:5000. Санацию заканчивали высушиванием брюшной полости сухими марлевыми тампонами и дренированием брюшной полости перфорированными силиконовыми или полихлорвиниловыми трубками с диаметром просвета 1 см. По показаниям во время операции производили переливание одногруппной крови и ее компонентов.
У 23 (39,7%) больных констатирована IV стадия опухолевого процесса (отдаленные метастазы) и у остальных 35 (60,3%) - III стадия. По гистологической структуре 12 удаленных опухолей относились к умеренно дифференцированным аденокарциномам, 5 - к высокодифференцированным и 4 - к низкодифференцированным.
Распределение пациентов по локализации опухолевого процесса в толстой кишке (согласно «TNM Классификации злокачественных опухолей», 2003) представлено в таблице 4. Как следует из приведенных в таблице данных, опухоль, вызвавшая обтурационную кишечную непроходимость, у 3 или 6,7% больных первой группы располагалась в области печеночного изгиба ободочной кишки, у 3 или 6,7% - в поперечной ободочной кишке, у 6 или 13,3% - в селезеночном изгибе ободочной кишки, у 1 или 2,2% - в нисходящей ободочной кишке, у 17 или 37,8% - в сигмовидной и у 15 или 33,3% - в прямой кишке. Стенозирующая опухоль у 13 больных второй группы в 5 случаях локализовалась в области селезеночного изгиба ободочной кишки, в 4 - в сигмовидной кишке, вЗ - в прямой кишке и в 1 - в нисходящем отделе ободочной кишки.
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с диастатическими перфорациями толстой кишки
При дальнейшем обследовании выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обнаружены желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, билиарная гипертензия, нефросклероз, кисты обеих почек, асцитическая жидкость в брюшной полости. Из сопутствующей патологии у больной также выявлены ишемическая болезнь сердца, ате-росклеротический кардиосклероз, стенокардия напряжения второго функционального класса, гипертоническая болезнь II стадии, цереброваскулярная болезнь. Проводилась подготовка к фиброколоноскопии.
В 10 часов 26.07.99; на 7 сутки нахождения в стационаре, у больной резко появились постоянные, сильные боли в животе с перитонеальной симптоматикой. Состояние больной резко ухудшилось (пульс 120 в минуту, артериальное давление 130/60 мм рт. ст.), в связи с чем больной в ургентном, порядке выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлено большое количество мутного выпота в брюшной полости, определены показания к неотложной операции открытым способом.
Во время операции обнаружен рак селезеночного изгиба ободочной кишки с прорастанием в нижний полюс селезенки, образованием абсцесса, осложненный острой кишечной непроходимостью, диастатическими перфорациями слепой и восходящей ободочной кишок, разлитым серозно-фибринозным перитонитом в реактивной фазе. Выявлены 3 диастатических перфорации диаметром до 2 см, из которых поступало кишечное содержимое. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с наложением одноствольной трансверзостомы, спленэктомия, ушивание и экстраперитонизация диастатических перфораций.
Индекс Манхаймера = 24. Индекс CTES = 22. ЛИИ = 1,5. Гистологическое заключение: Умереннодифференцированная аденокарцинома, резко суживающая просвет кишки, проксимальные отделы кишки резко раздуты до 10 см в диаметре, метастазов не выявлено.
Послеоперационный период протекал тяжело. Проводились продленная искусственная вентиляция легких, инфузионно-детоксикационная и антибактериальная терапия. На 5 сутки у больной развилась правосторонняя гипоста-тическая пневмония. Несмотря на проводимую интенсивную терапию через 10 суток после операции на фоне развившейся полиорганной недостаточности, отека легких наступила смерть больной.
Данный клинический пример свидетельствует о значительных трудностях, с которыми сталкиваются хирурги при диагностике диастатических разрывах ободочной кишки даже у условиях многопрофильного стационара.
Распознание перфорации ободочной кишки особенно трудно, если она наступает после операции, произведенной по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости. Таких пациентов былодвое. Оба больных оперированы по поводу рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью. У одного пациента диастатическая перфорация развилась на первые сутки после операции, а у другого — на пятые.
Больной Б., 60 лет, история болезни № 32775, поступил в клинику 03.11.2000 через 2,5 часа от начала заболевания, когда отметил появление острых болей в животе схваткообразного характера. Обратился к врачу неотложной медицинской помощи. Доставлен в стационар в состоянии средней тяжести. Диагноз скорой помощи — острая кишечная непроходимость.
Жалобы при поступлении были на боли схваткообразного характера по всему животу, многократную рвоту. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пульс 74 в минуту, ритмичный. АД 140/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. При осмотре живот равномер но вздут, в дыхании не участвует, напряжен, резко болезненный во всех отделах, выслушивается «шум плеска». Перитонеальные симптомы положительные. На рентгенограмме брюшной полости множественные толсто- тонкокишечные уровни жидкости, свободного газа нет. Поставлен диагноз острой кишечной непроходимости. В экстренном порядке, после непродолжительной подготовки, больной оперирован. На операции выявлены рак сигмовидной кишки IV стадии, осложненный кишечной непроходимостью, метастазы в правой доле и воротах печени. Выполнена операция Гартмана.
В послеоперационном периоде больному проводили комплексную ин-фузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию вводно-электролитного, кислотно-основного состояний и поддержание жизненно-важных функций, антибактериальную терапию препаратами широкого спектра (карбенициллин и гентамицин), медикаментозную профилактику тромбо-тических осложнений (гепарин).
Послеоперационный период протекал крайне тяжело. На 1 сутки развилась перитонеальная симптоматика, в связи с чем, больной повторно оперирован. На операции выявлен диастатический разрыв сигмовидной кишки, разлитой каловый перитонит. Выполнена ререзекция сигмовидной кишки, на-зогастроинтестинальная интубация. На 2 сутки после релапаротомии наступила смерть больного от интоксикации смешанного генеза.
Гистологическое заключение: Аденокарцинома, опухоль прорастает до серозной оболочки, резко стенозирует просвет кишки; метастазы в лимфоузлах брыжейки.
Данный клинический пример свидетельствует о сложности диагностики диастатических разрывов ободочной кишки в раннем послеоперационном периоде и необходимости проводить декомпрессию кишечника при опухолевой кишечной непроходимости.
Анализ летальности после операций по поводу диастатических разрывов ободочной кишки
Если следовать рекомендациям этого исследования, то при диастатиче-ских разрывах ободочной кишки, когда индекс CTES всегда больше 4, удаление опухоли с наложением первичного анастомоза противопоказано. В то же время, СВ. Коновалов и соавт. (2004), D. Giglio и соавт. (2004), G.I. Minopou-los и соавт. (2004) при раке левой половины толстой кишки, осложнённом острой кишечной непроходимостью и диастатическими перфорациями проксимальных отделов кишки в случаях отсутствия генерализации опухолевого процесса считают допустимым выполнение субтотальной колэктомии.
В настоящем исследовании анализируются результаты 6 первичных колэктомии, 4 из которых привели к благоприятному исходу. Если исключить две операции, выполненные при величине индекса CTES 22 и 16 (первая - на фоне эндотоксинового шока при уровне артериального давления 65/40 мм рт. ст., вторая - при наличии метастазов в печени), что, по нашему мнению, было нецелесообразно, то предложенные F. Ceriati и соавт. (2002) рамки возможности удаления рака толстой кишки, осложнённого кишечной непроходимостью, с наложением первичного анастомоза, следует расширить, ограничивая их вышеуказанными условиями. Подобный расширенный объём операции вполне возможно выполнять у больных диастатическими разрывами ободочной кишки при значениях индекса CTES менее 12, когда авторы предлагают удалять опухоль с выведением колостомы. Приводим клиническое наблюдение:
Больная Ф., 60 лет, история болезни № 2115, поступила в клинику 27.03.1991 через 5 суток от начала заболевания, когда отметила появление болей в верхних отделах живота. Вначале боли носили ноющий схваткообразный характер, а 26.04.1991 резко усилились и распространились по всему животу, появились тошнота, многократная рвота. Обратилась к врачу поликлиники, от предложенной госпитализации отказалась. На следующий день болевой синдром сохранялся, что заставило её вновь обратиться к врачу.
Поступила в крайне тяжелом состоянии с диагнозом скорой помощи «Острый живот». Заторможена. Стонет от болей в животе. Кожные покровы мраморного цвета. Пульс 140 минуту, ритмичный. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст.. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут в дыхании не участвует, напряжен, резко болезненный во всех отделах. Пери-тониальные симптомы положительны. На обзорной рентгенограмме живота множественные толсто-тонкокишечные уровни жидкости; свободного газа нет. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, атеросклеро-тический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II стадии.
С диагнозом «Панкреонекроз, ферментативный перитонит? Острая кишечная непроходимость?» больная госпитализирована в хирургическое отделение. Проводились динамическое наблюдение, контроль пассажа бария по кишечнику, инфузионная терапия. Однако консервативная терапия была неэффективной, на контрольных рентгенограммах живота сохранялись множественные толсто-тонкокишечные уровни жидкости, нарастала перитоне-альная симптоматика. В связи с этим через 5,5 часов от момента поступления больная срочно оперирована.
На операции выявлены стенозирующая просвет кишки опухоль селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки, токсическая фаза перитонита. Толстая кишка проксимальнее опухоли раздута до 10 см в диаметре, истончена, переполнена жидкостью и газами. Слепая, восходящая и поперечная ободочная киши с множественными участками «некроза» диаметром до 2 см. Отдаленных метастазов не выявлено. Несмотря на тяжелое общее состояние (систолическое артериальное давление во время операции 90-70 мм рт. ст.)
В послеоперационном периоде проводились продлённая искусственная вентиляция лёгких, инфузионно-детоксикационная, трансфузионная и антибактериальная терапия. В течение 7 суток проводили механическую и медикаментозную профилактику тромбоэмболических осложнений.
Послеоперационный период протекал тяжело, в течение 6 суток сохранялся парез желудочно-кишечного тракта, проводилась медикаментозная стимуляция перистальтики кишечника. Послеоперационная зажила вторичным натяжением. Больная.выписана из стационара на 51 сутки в удовлетворительном состоянии.
Приведённый клинический случай свидетельствует о том, что выполненная по показаниям субтотальная колэктомия позволила устранить раковую опухоль, удалить диастатические разрывы ободочной кишки, избежать развития наиболее тяжёлых послеоперационных осложнений, и, в конечном итоге, способствовала благоприятному исходу заболевания. Более того отпала необходимость выполнения восстановительной операции на толстой кишке, сопряжённой с повышенным операционным риском.
Симптоматические операции (без удаления опухоли) выполнены 31 пациенту из них умерло 23 (таблица 30) . Таким образом летальность составила 74,2%. Средний возраст умерших составил 78 лет. Самому молодому был 51 год, самому пожилому — 92. Как видно из представленных в таблице данных, при диастатических перфорациях толстой кишки вьшолнено 26 операций, умерло 19 больных; при неполных диастатических разрывах из 5 пациентов умерло 4.
