Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гнойные осложнения повреждений груди (обзор литературы) 15
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 56
2.1. Характеристика пострадавших с гнойными торакальными осложнениями после ранений и закрытой травмы груди 56
2.2. Методы исследования 68
Глава 3. Медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными осложнениями повреждений груди 80
3.1. Ранения груди .80
3.2. Закрытая травма груди 93
Глава 4. Структура гнойных осложнений. факторы, способствующие развитию гнойных осложнений . 109
4.1. Структура гнойных осложнений 109
4.2. Закономерности локализации, распространенности и течения гнойного процесса .112
4.3. Сроки развития гнойных осложнений 122
4.4. Анализ длительности течения осложнений и летальности .124
4.5. Факторы, способствующие развитию гнойных осложнений .128
4.5.1. Ранения груди 128
4.5.2. Закрытая травма груди 145
Глава 5. Значение инструментальных методов в диагностике гнойных осложнений повреждений груди .161
5.1.Рентгенологическое исследование 161
5.2.Ультразвуковое исследование 178
5.3.Спиральная компьютерная томография 182
5.4.Сцинтиграфия 202
5.5. Алгоритм лучевой диагностики 207
5.6.Микробиологическое исследование 209
Глава 6. Лечение гнойных осложнений 222
6.1.Эмпирическая антибактериальная терапия 222
6.2. Хирургическое лечение гнойных осложнений .225
6.2.1.Эмпиема плевры .225
6.2.2.Гнойные легочные осложнения 234
6.2.3.Гнойный медиастинит 241
6.2.4.Перикардит 247
6.2.5.Остеомиелит груди (хондрит) .253
6.3.Алгоритм лечения гнойных осложнений 261
6.3.1. Результаты внедрения разработанного алгоритма .264
Заключение .270
Выводы .286
Практические рекомендации .289
Список литературы .
- Характеристика пострадавших с гнойными торакальными осложнениями после ранений и закрытой травмы груди
- Закрытая травма груди
- Анализ длительности течения осложнений и летальности
- Хирургическое лечение гнойных осложнений
Характеристика пострадавших с гнойными торакальными осложнениями после ранений и закрытой травмы груди
Гнойный процесс вследствие ПГ может развиваться как в плевральных полостях и легком, так и в полости сердечной сорочки, средостении и грудной стенке [2, 211]. К посттравматическим гнойно-воспалительным торакальным осложнениям относятся следующие виды гнойных осложнений: эмпиема плевры, абсцесс легкого, перикардит, медиастинит, остеомиелит груди (хондрит). Эмпиема плевры (ЭП) - наиболее распространенное ГО, вопросы ее диагностики и лечения освещены в литературе достаточно широко, хотя большинство научных исследований основаны на анализе ЭП нетравматической этиологии. По разным данным 7-16% ЭП имеют травматическую этиологию [25, 52, 172, 211]. Вместе с тем, другим посттравматическим ГО посвящены немногочисленные публикации, основанные на изучении небольшого числа наблюдений. По сводным данным частота ЭП при ПГ мирного времени находится в пределах 0,7 – 9% [6, 64, 70, 111, 118, 127, 128, 190, 197, 202, 224, 239]. За последние два десятилетия этот показатель не превышает 5%, но вместе с тем, нет тенденции к снижению. При боевых огнестрельных ранениях частота ЭП несколько выше, хотя имеется тенденция к снижению: 13,8% в период Афганской войны по сравнению с 8,4% в период Чеченской войны [14, 18]. Общая летальность при запоздалом или неэффективном лечении ЭП достигает 10-15% [2, 211].
Посттравматическими считаются абсцессы легкого (АЛ), развивающиеся в результате ПГ, независимо от характера и тяжести первичного повреждения легкого [211]. По обобщенным данным пневмония развивается в 20-40% наблюдений после сочетанной травмы [105, 157], хотя имеются единичные публикации, свидетельствующие о более низкой – 10% [156] или высокой – 62% [13, 71] частоте развития этого осложнения. При ПРГ пневмония развивается чаще после огнестрельной травмы (8–18%) на фоне кровопотери и обширных гематом легкого [14, 32, 83], абсцессы легкого встречаются значительно реже - от 0,9% до 2,8% [14, 63]. Достоверных сведений о частоте абсцессов легкого после ЗТГ нет.
Гнойный медиастинит (ГМ) продолжает оставаться одной из самых тяжелых форм генерализованной хирургической инфекции, летальность во всем мире колеблется в пределах 23-48% [1, 49, 86, 113], достигая при анаэробном медиастините 68-80% [48]. Высокая летальность при ГМ связана, в первую очередь, с его поздней диагностикой [1]. Все публикации по травматическому ГМ связаны с проблемой механических повреждений пищевода, а наблюдения медиастинита при ранениях груди и ЗТГ носят единичный характер [186]. В структуре первичного медиастинита в 0,5-3,2% наблюдений причиной нагноения являются колото-резаные и огнестрельные ранения груди [1]. Наибольшим опытом лечения пациентов с посттравматическим ГМ обладает НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского [1,73], сообщается о повреждении пищевода при огнестрельных ранениях (13), ранении холодным оружием (70) и при ЗТГ (6). Однако, как правило, речь идет о травме шейного отдела пищевода и вторичном ГМ, а повреждения грудного отдела пищевода, ввиду анатомических особенностей, являются большой редкостью [1].
Известно, что первый пациент, успешно оперированный Cappelen по поводу колото-резаного ранения сердца в 1895 году, погиб от перикардита [цит.по 29]. Частота развития перикардита у выживших пострадавших при ранениях сердца варьирует в широких пределах от 3,2% [21] до 66,7% [96], в среднем наблюдается у 14 – 33% [6, 33, 55, 56, 70, 74, 87, 98, 117, 190, 191]. При огнестрельных ранениях воспалительные осложнения со стороны сердца встречаются чаще. Шевченко Ю.Л. [97] наблюдал 85 пострадавших с огнестрельными ранениями сердца, у 74% из них имелись признаки внутрисердечной инфекции, развившихся чаще всего на фоне инородных тел. При ЗТГ частота развития перикардита не превышает 0,7% [2, 248, 256]. Несмотря на то, что наблюдения ГП единичные [29, 141, 160], летальность при запоздалом лечении достигает 85%, а на фоне лечения не опускается ниже 40%.
Гнойный остеомиелит ребер и грудины составляет 1-1,5% от всех видов остеомиелита [65, 69]. Это осложнение при ПГ чаще возникает после ранений (0,8 - 2,1%) [65, 190], и у части из них связано с хирургическим доступом [27]. При ЗТГ гнойное поражение ребер наблюдается достаточно редко [122, 153, 185]. Опубликованы единичные клинические наблюдения остеомиелита в сочетании с передним медиастинитом после закрытого перелома грудины [113, 139, 135, 170, 227, 228], в том числе в результате сердечно-легочной реанимации [107, 225]. Гнойное воспаление грудино-ключичного сочленения (ГКС), впервые описанное Vogelius в 1896 году, также является редкой патологией с частотой 0,5 - 1% от всех суставных инфекций, а уровень летальности колеблется от 3 до 20% [146, 262]. Несмотря на то, что в сообщениях последних десятилетий отмечается отчетливая взаимосвязь гнойного воспаления ГКС с катетеризацией подключичных вен или внутривенным введением наркотиков у наркоманов, по данным различных авторов, в этиологии 12 - 36,4% наблюдений этого ГО значились закрытые повреждения ключицы или грудины [39, 215, 232].
Главные составляющие здоровья человека (полное психическое, физическое и социальное благополучие) непосредственно связаны с его социально-экономическим и культурно-этническим окружением, слабо контролируемым системой здравоохранения [80]. Существует прямая зависимость между состоянием здоровья и социальной стратификацией. Социальные группы, образ жизни которых наиболее предрасположен к различным заболеваниям и повреждениям, составляют так называемые группы риска. В число таких групп риска входят: а)население низкого материального уровня жизни, безработные, лица без определенного места жительства (БОМЖ); б)лица с девиантным поведением, наличием психопатических, социально-психологических и других коллизий: алкоголики, наркоманы, токсикоманы, лица с сексуальными перверзиями, лица с деформациями психического здоровья и поведения.
Социальные факторы специфически воздействуют на многие стороны патологии человека, придают совершенно новые черты его образу жизни, его физиологии, психологии [30]. Особенности социального поведения граждан могут обуславливать развитие у них инфекционных и сомато психиатрических заболеваний, специфику соматических повреждений.
Закрытая травма груди
Поиск менее инвазивного пути санации плевральной полости привел к внутриплевральному применению фибринолитиков. Впервые это было сделано в 1949 году [цит.по 126], а первым подобным препаратом была стрептокиназа (СК). С тех пор фибринолиз широко применяется в гнойной торакальной хирургии, рекомендуются ежедневные инстилляции СК по 250 000 Ед на 50 мл изотонического раствора хлорида натрия с экспозицией на 2,5 часа [243]. Однако, помимо местного действия СК, сообщается о реакции гиперчувствительности, выработке антител к СК, что приводит к ограничению их использования в последующем. В 1987 году был представлен менее аллергенный препарат – урокиназа (аббокиназа), которая также имела высокую эффективность при лечении СГ и ЭП. Тем не менее, в связи с сообщениями о риске трансмиссивных инфекций, с 1998 года в США и некоторых других странах ограничено применение этого препарата. Этих побочных действий лишена рекомбинантная форма активатора тканевого плазминогена, которая была представлена впервые в 1998 году как альтернатива урокиназе [цит. по161].
Данные об эффективности «химической декортикации» при ЭП носят противоречивый характер. Khalil B.A. et al. [164] рекомендуют фибринолиз как «метод первой линии», так как по эффективности он не уступал ВТС и открытой декортикации. Balci A.E. et al. [119] сравнивали две группы пациентов: в первой группе после ДПП вводили урокиназу, во второй – при неэффективности ДПП выполнили торакотомию и декортикацию. Положительный результат достигнут в 67,8 и 100% наблюдений, соответственно. По другим данным [102, 239, 243, 260] эффективность фибринолитической терапии находится в пределах 79,3%-91%. Схожие результаты (78,1-95%) были получены при внутриплевральном введении 1-2 доз альтеплазы при нетравматической ЭП с частотой внутриплеврального кровотечения 2-6,3% [101, 143]. По данным Skeete D.A. et al. [161], применивших активаторы тканевого плазминогена при различных патологических состояниях, открытая декортикация потребовалась чаще у пациентов с ЭП (33,3%), чем при СГ (25%) и экссудативном плеврите (9%).
Banga А. et al. [103] считают эффективным применение СК даже при 3 й фазе ЭП. Авторы сравнивали результаты лечения двух групп больных с хронической ЭП с применением СК и без. Необходимость в декортикации легкого возникла в 8,3% наблюдений первой группы и 21% - второй. Tokuda Y. et al. [159] доказали, что при внутриплевральном фибринолизе по сравнению с плацебо у пациентов с неспецифической ЭП нетравматической этиологии отмечается несущественное снижение летальности и необходимости в декортикации (27,6% против 32,8% в контрольной группе). Ozol D. et al. [187] выяснили, что СК не влияет на продолжительность гнойного процесса и процент выздоровления по сравнению с другими методами санации. По данным Wait M.A. et al. [102] всех пациентов с неэффективным фибринолизом удалось вылечить при помощи ВТС.
Бронхоплевральный свищ затрудняет лечение ЭП, препятствуя созданию разрежения, необходимого для расправления легкого, и делает невозможной санацию гнойной полости [15, 47]. Существует множество методик эндоскопической временной окклюзии свищенесущего бронха, позволяющих добиться герметичности и расправления легкого [77]. Со времен первого сообщения об успешном эндобронхиальном применении при БПС тканевого клея и свинцовой дроби в 1977 году [цит. по 165], появились много публикаций о применении различных веществ и устройств. К ним относятся этанол, нитрат серебра, цианакриловые соединения, катушки, свинцовые пробки, шарики, фибрин или тканевой клей, антибиотики, гелевая пена, сгусток крови, фрагменты малоберцовой кости, хирургическая губка, специальные силиконовые обтураторы. Однако, нет никаких доказательств в поддержку одного метода или какой либо их комбинации [165]. Первый эндобронхиальный клапан был разработан фирмой “Emphasys Medical” специально для редукции объема легких в комплексном лечении эмфиземы легких. Имеются единичные наблюдения успешного применения этого клапана при эмпиеме с БПС [125, 255]. В отечественной литературе имеются ряд публикаций о применении клапанов фирмы «Medlung». Алтайские торакальные хирурги обладают самым большим в стране опытом клапанной бронхоблокации при гнойно деструктивных процессах легких и плевры нетравматической этиологии. Разработанный авторами клапан позволяет окклюзировать БПС с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости эмпиемы. При сравнительном анализе было выявлено снижение частоты хронизации ЭП в результате применения эндобронхиального клапана с 35,3% до 7,7% [76]. Schweigert M. et al. [125] предлагает сочетание ВТС и бронхоблокации у пациентов с ЭП и БПС, которые не могут перенести обширные вмешательства. Севергин В.Е. и др. [78] опубликовали единичное наблюдение успешного применения клапана в лечении хронической ЭП с множественными свищами нижней доли через год после длительного дренирования и жалюзной торакопластики. Отмечено, что через 1,5 месяца легкое полностью расправилось и клапаны были удалены.
Внедрение в клиническую практику ВТС значительно сузило показания к торакотомии при ЭП 1 и 2 –й фазы [8, 243, 250]. Вместе с тем ВТС - метод хирургический, требующий однолегочной вентиляции, что у пациентов с тяжелыми сочетанными повреждениями и сопутствующими заболеваниями сопряжено с высоким анестезиологическим риском. Эффективность ВТС на ранних стадиях гнойного процесса доказана многими исследованиями [8, 60, 168, 250, 261]. По данным Порханова В.А. и соавт. [25] с помощью ВТС были пролечены все 436 пациентов с ЭП 1-й фазы, конверсия к открытому вмешательству требовалась в 0,8% наблюдений ЭП 2-й фазы.
Ряд авторов являются сторонниками торакоскопии под местной анестезией, особенно у пожилых и ослабленных пациентов, что приводит к удовлетворительному расправлению легких у 94-95% пациентов [8, 11, 77, 250]. Tacconi F. et al. [116] выдвигают гипотезу, что спонтанное дыхание способствует определению правильного слоя при диссекции плевры и меньшей травмы прилежащей легочной ткани. В исследовании Bilgin M. et al. [121] было выявлено, что показания к открытому вмешательству при ЭП после ВТС возникали реже (17,1%), чем после ДПП (37,1%). Другие авторы [235] проводили сравнительный анализ результатов декортикации легкого при ВТС (41) и торакотомии (36). Ни в одном наблюдении ВТС не было конверсии и не отмечено рецидива ЭП. Единственным отличием была продолжительность операции, которая при ВТС была меньше на 34%. Рентгенологические и функциональные результаты лечения через 36 месяцев после операции были одинаковые.
В поисках оптимальных сроков для ВТС санации ЭП Kalfa N. et al. [155] сравнивали результаты лечения при ранней торакоскопии (до 4-го дня от момента развития ЭП) и более поздних вмешательств. В группе ранней ВТС выявлена статистически достоверная короткая продолжительность послеоперационного периода лечения (7,2 против 9,8 дней), меньшее количество технических сложностей во время вмешательства и послеоперационных осложнений (4,4% против 9,1%). Шипулин П.П. и соавт. [77] сообщают, что при выполнении ВТС в сроки до 2-3 недель от момента выявления ЭП конверсии не было ни в о дном случае. Lawrence D.R. et al. [244] предлагают рассматривать первичную ВТС у всех пациентов с ЭП, независимо от продолжительности симптомов. Однако такой подход не исключает открытое вмешательство как конверсию при ВТС или как повторное вмешательство.
На более поздних сроках ЭП выполнить торакоскопическую декортикацию значительно сложнее, как правило, требуется плеврэктомия, что предполагает конверсию [185]. Показатель конверсии по сводным данным находится в пределах 0,9% -18% в зависимости от фазы ЭП [25, 81, 223, 250, 258, 261], в ряде публикаций доходит до 28,6-47% [137, 239, 244]. В исследовании Eren S. et al. [239] высокая частота конверсий к торакотомии (47%) была обусловлена широким применением СК в лечении ЭП 2-й фазы, при безуспешности которой у всех пациентов ВТС декортикация была технически невыполнима. Lardinois D. et al. [137] на основании многофакторного анализа пришли к мнению, что единственными статистически достоверными факторами, влияющими на конверсию являются: позднее обращение пациентов в стационар и грамотрицательная микрофлора ЭП (особенно E. Coli и Enterobacter cloacae). Wong K.S. et al. [217] предложена шкала тяжести ЭП (Empyema Severity Score, ESS) для прогнозирования торакотомии у больных с ЭП 2-й фазы на фоне ДПП или ВТС. Показатель ESS в каждом наблюдении был определен путем суммирования баллов спустя 3-5 дней от начала лечения: 1 балл за каждый соответствующий пункт из трех групп факторов: клинического, лабораторного и лучевого. Максимальное количество баллов для одного наблюдения - 20. Больные с ESS 4 балла в 4,6 раза больше были подвергнуты торакотомии, нежели те у которых этот показатель был ниже 4. Авторы пришли к заключению, что уровень рН в плевральной жидкости 7,1 и ESS 4 балла – два предиктора торакотомии у больных с ЭП 2-й фазы. Открытая декортикация и плеврэктомия или операция Fowler-Delorme (1893) при ЭП 2-3 фазы и в настоящее время имеет большое число сторонников, что обеспечивает быстрое избавление от гнойного процесса [162 172, 181, 199, 211, 236]. Однако имеются и сторонники более ранних хирургических вмешательств. Gun F. et al. [142] рекомендуют ставить показания к открытой декортикации при неэффективности лечения в течение 10 дней, состоящего из комбинации трех антибиотиков и ДПП. Отсутствие летальных исходов и осложнений, с длительностью послеоперационного периода 5-7 дней позволили авторам считать открытую декортикацию высокоэффективным методом лечения ЭП I фазы. Для достижения адекватной санации полости плевры Carr J.A. et al. [128], прибегнули к торакотомии у 60% пациентов с посттравматической ЭП 1-2 фазы. При этом после открытой декортикации объем легких, в среднем, увеличился в 2 раза больше по сравнению с простым ДПП (1519 против 751 см3). После декортикации у пациентов с ЭП 2 фазы [130] рекомендует непрерывное промывание плевральной полости с аспирацией, что является эффективным методом санации полости плевры без удлинения госпитализации. Торакопластические вмешательства в настоящее время выполняются достаточно редко. Различные способы торакопластики рекомендуется при хронической ЭП с БПС и остаточными полостями [246]. Они технически сложны, травматичны, приводят к стойкой инвалидизации, но до сих пор находятся в арсенале торакальных хирургов. Krassas A. et al. [133] в 35 наблюдениях хронической ЭП применили различные способы комбинированной торакопластики и добились полной облитерации патологического пространства путем резекции нескольких сегментов ребер и внутриплевральным перемещением кровоснабжаемых мышечных лоскутов. Botianu P.V. et al. [126] рекомендуют ограниченную торакопластику (в среднем 5 ребер) с внутриполостным перемещением мобилизованных мышц грудной стенки. Для заполнения остаточных полостей рекомендуется использование большого сальника [36, 182], для закрытия БПС межреберные мышечно-надкостнично-плевральные лоскуты [126]. Ряд исследований, посвященных изучению сравнительной эффективности применения различных мышечных лоскутов, не выявил каких-либо преимуществ отдельных методик [111, 126, 97]. Методы открытого дренирования плевральной полости могут быть альтернативой при ЭП у очень тяжелых пациентов, в первую очередь за счет возможности механической санации, когда другие методы неэффективны. Общей для этих вмешательств является формирование дренажного «окна» в грудной стенке путем резекции нескольких ребер в проекции гнойной полости. В 1935 году Leo Eloesser сообщил о методе открытого
дренирования при ЭП туберкулезной этиологии [цит. по 253] путем формирования U-образного лоскута, который играл роль клапана, предотвращающего поступление воздуха в плевральную полость и обеспечивающего свободную эвакуацию гноя. Операция Eloesser, являясь одноэтапным вмешательством, стала применяться и при неспецифических ЭП. В 1938 году Вишневский А.В. для лечения острой и хронической ЭП предложил метод торакостомии с тампонадой полости мазевыми салфетками [52]. Но при этом методе, в отличие от предыдущего, в дальнейшем для закрытия торакостомы требуется торакопластика.
Анализ длительности течения осложнений и летальности
. Средний возраст пациентов, страдающих алкоголизмом, не отличался от общего массива наблюдений ГО после ЗТГ (44,8 и 44,5 лет, соответственно), не было также существенных отличий в гендерном составе – 9,4:1 и 8,4:1, соответственно. Частота выявляемости ГВИ и сифилиса среди пациентов этой группы составила 26,1%. В значительном числе наблюдений ЗТГ среди страдающих алкогольной зависимостью (41 пациент или 79%) отмечено позднее обращение за медицинской помощью (от 3 дней до 8 месяцев). В зависимости от вида ГО существенных различий в частоте алкогольного опьянения и алкогольной зависимости не было обнаружено (Табл. 16).
У 7 пострадавших с ГО после ЗТГ установлено наличие наркотической зависимости (3%), у 4 из них на момент госпитализации констатировано состояние наркотического опьянения (1,7%). Зависимость от наркотиков оказалась выше среди женщин, чем у мужчин (8% и 2,4%), была наивысокой в возрастной группе 31-40 лет (9,5%) и отсутствовала среди пострадавших старше 50 лет. Частота наркозависимости оказалась самой высокой среди пострадавших с перикардитом (8,1%) по сравнению с другими торакальными ГО. В отличие от пациентов, страдающих алкоголизмом, возрастной и гендерный состав наркоманов значительно отличались от общих показателей. Средний их возраст составил 33 года, соотношение мужчин и женщин 2,5:1. Зависимость от наркотиков установлена у двух пешеходов (14,3%), двух водителей автомобилей (5,3%), двух пострадавших после избиения (3,5%) и у одного – после падения с высоты (1,3%). У 5 из 7 пациентов данной группы обнаружены лабораторные маркеры ГВИ (71,4%): у двух – гепатита С, у одного – сочетание гепатитов В и С, у другого – сочетание ВИЧ-инфекции и гепатита С, еще у одной пострадавшей в ДТП (пешеход) – выявлено носительство нескольких СЗИ одновременно (ВИЧ-инфекции, гепатита С, сифилиса). Примечательно, что 6 из 7 пострадавших 102 данной группы за медицинской помощью обратились в сроки от 3 до 10 дней после ЗТГ. Для этой группы, помимо поздней госпитализации (85,7%), также характерными были относительно не тяжелые повреждения (14,4 балла по ISS), но высокая летальность (28,6%).
Психическими расстройствами того или иного генеза страдали 15 пациентов мужского пола с ГО после ЗТГ (6,5%). Наиболее высоким этот показатель был среди пострадавших с гнойными легочными осложнениями (12,7% или 7 наблюдений). Среди пациентов с психическими отклонениями доминировали пострадавшие после падения с высоты (12 наблюдений или 80% от госпитализированных с психическими отклонениями), в том числе с суицидальной целью (10). Эту группу пострадавших составили молодые мужчины (средний возраст 30,8 лет), доставленные в стационар в первые часы после травмы, чаще в состоянии алкогольного опьянения (60%), с очень тяжелыми повреждениями (средний балл 34,4 по ISS, средний объем кровопотери 1950 мл) и значительной летальностью (40%). Признаков наркотического опьянения или зависимости среди суицидентов не было выявлено. В ряде случаев наличие психопатологии не ограничивалось только одной нозологической группой, а имело место сочетание различных патологических состояний (например, шизофрения и депрессия или расстройство личности и алкоголизм).
Выявлена существенная вариабельность частоты выявления СЗИ и МСД в зависимости от места постоянного проживания пострадавших с ЗТГ. Как следует из Табл. 19, наиболее благоприятная ситуация, в плане распространенности СЗИ и МСД, зарегистрирована у пациентов, постоянно проживающих в Московском и других регионах РФ. Так, у 28 пациентов из числа жителей Московского региона, госпитализированных с ЗТГ, выявлено 33 маркера ГВИ и сифилиса, выявляемость составила 17,6%. Превышение числа выявленных маркеров над числом пациентов с маркерами инфекционных заболеваний обусловлено обнаружением у ряда пациентов сочетанных вариантов ГВИ и сифилиса или микст-инфекции. Легочный туберкулез был диагностирован у 6 пострадавших этой группы (3,8%). Признаки различных МСД выявлены у 81 пациента-жителя Московского региона (50,9%). Сопоставимые показатели выявляемости МСД зарегистрированы у пациентов-жителей иных регионов РФ (50%), однако по сравнению с жителями московского региона у них была менее тяжелая травма (14 против 20,2 баллов по ISS), ниже выявляемость ГВИ и сифилиса (8,3% против 17,6%), но в 4 раза выше частота наркотической зависимости (8,3% против 1,9%).
Значительно более сложная ситуация по частоте выявления СЗИ и МСД зарегистрирована среди пациентов-приезжих из стран ближнего зарубежья (СНГ), лиц с неустановленным местом постоянного проживания (НМПП) и, особенно, БОМЖ. У 36,4% пациентов с ЗТГ, указавших в качестве места постоянного проживания СНГ, зарегистрированы ГВИ и сифилис. Именно среди них установлена самая высокая выявляемость гепатита С (27,3%). В этой же группе зарегистрирован уже упоминавшийся единственный среди всех обследованных случай микст-инфицирования сразу тремя СЗИ: ВИЧ-инфекцией, гепатитом С и сифилисом. Носителем тройной инфекции являлась женщина 32 лет, страдающая наркотической зависимостью, получившая ЗТГ в состоянии алкогольного опьянения, в результате ДТП (пешеход, сбита автомобилем). Среди этой группы пациентов была самая высокая выявляемость легочного туберкулеза (9,1%), наркотической зависимости (18,2%), а суммарная выявляемость различных МСД составила 72,7%. Следует особо отметить, что данная группа пациентов также характеризовалась значительной тяжестью повреждений (в среднем, 27,7 баллов по ISS, и самый большой объем кровопотери – 1890 мл). В качестве закономерного результата исходно тяжелого состояния пациентов следует рассматривать результаты их лечения по сравнению с пациентами других аналитических групп. У них зарегистрирована самая высокая частота генерализации гнойного процесса (45,5%), высокая летальность (27,3%) и самая значительная средняя продолжительность пребывания в стационаре
Число пациентов с НМПП, у которых при госпитализации выявлены признаки СЗИ и/или МСД, было относительно невелико: 11,6 и 27,9%, соответственно. Однако, из всех пациентов с НМПП, госпитализированных с ЗТГ, не удалось полностью обследовать на наличие инфекционной и психической патологии 16 человек (37,2%). Учитывая сложную эпидемическую ситуацию в РФ, пострадавшие с НМПП с высокой вероятностью могут быть причислены к группе пациентов с СЗИ и МСД, несущие потенциально высокий риск инфекционной опасности. Следует отметить, что данная группа пострадавших характеризуется тяжелыми повреждениями (в среднем, 22,2 балла по ISS) и самой высокой летальностью (34,9%), в том числе в раннем посттравматическом периоде, что отразилось на снижении показателя длительности госпитализации (в среднем, 53 к/д) по сравнению с другими группами.
Хирургическое лечение гнойных осложнений
В острой стадии ЭП, когда еще нет значительного утолщения плевральных листков, сужения межреберных промежутков и других признаков длительного гнойного процесса, судить о характере содержимого плевральной полости по результатам рентгенографии не представлялось возможным.
При остром пиопневмотораксе (8 наблюдений), наряду с внезапной и яркой клинической картиной острой дыхательной недостаточности, выявлялись характерные рентгенологические признаки – появление пневмоторакса или пневмогидроторакса, в том числе со смещением средостения в противоположную сторону (4). Однако в 4 из 8 наблюдений судить о наличии воспалительного процесса в плевральной полости до дренирования не представилось возможным, так как рентгенологически в полости плевры определялся только газ, что не позволило дифференцировать посттравматический пиопневмоторакс от спонтанного пневмоторакса вследствие жесткого режима искусственной вентиляции легких (Рис. 2).
При наличии гнойного процесса в плевральной полости по данным рентгенографии патологические изменения выявлены у 290 из 293 пострадавших (99%). Количество рентгенологических признаков превышало число наблюдений ЭП, так как у части пострадавших в протоколе исследования были указаны несколько признаков. У 258 пострадавших (88%) рентгенологические изменения были трактованы как патологическое содержимое в полости плевры (Рис. 3), в том числе гидроторакс (182), гидропневмоторакс (72) и пневмоторакс (4). У 67 пациентов были описаны патологические изменения легочной ткани (22и гематома легкого (13). В 47 наблюдениях изменения легочной ткани были выявлены наряду с патологическим внутриплевральным содержимым, в 20 – гнойный процесс в плевральной полости был расценен как пневмония. Плевральные наложения были выявлены у 12 пострадавших, а у 3 пациентов с ограниченной эмпиемой плевры рентгенограмма груди была трактована как норма.
Рентгеноконтрастная плеврография была выполнена у 284 пострадавших после дренирования плевральной полости (Рис. 4 и 5). Исследование позволило получить объективные сведения о распространенности гнойной полости и адекватности ее дренирования, документировать динамику патологического процесса. Кроме того, в ряде случаев данные плеврографии позволили уточнить причины развития ЭП (деструкция легкого, нагноение послеоперационной раны). Плеврография была выполнена у 46 из 49 пострадавших с респираторно-плевральными свищами. Она явилась основным методом диагностики бронхо-плевральных свищей, однако визуализировать свищи удалось у 41 из 46 обследованных (89,1%). У двух пациентов бронхо-плевральный свищ был верифицирован при помощи эндоскопической поисковой бронхоблокации, а у остальных трех - несмотря на явные клинические признаки свища, контрастировать его не удалось.
Чувствительность рентгенографии по отношению к эмпиеме плевры составила 24,6%, в том числе 27,8% при ранениях и 22,7% - при закрытой травме, чувствительность рентгеноконтрастной плеврографии в диагностике бронхоплевральных свищей – 89,1%.
Рентгенограмма груди при остром пиопневмотораксе у пациента П. через 12 дней после сочетанной закрытой травмы груди: коллабирование правого легкого за счет свободного газа в плевральной полости, минимальное количество жидкости в пределах бокового синуса.
Рентгенограммы груди у пациентов с эмпиемой плевры после закрытой травмы (А,Б) и ранения груди (В). А – интенсивное затенение правого легочного поля за счет жидкости с горизонтальным уровнем в проекции переднего отрезка 1-го ребра (стрелка). Б – тотальное интенсивное затенение левого легочного поля за счет жидкости со смещением срединной тени вправо. В – ограниченный гидропневмоторакс в проекции задних отрезков 6-10 – го ребер справа с горизонтальным уровнем жидкости (указано стрелкой).
Полипозиционное рентгенологическое исследование при развитии легочного нагноения было произведено у 14 из 22 пациентов с ранениями груди (63,6%) и у 33 - закрытой травмой (60%). У остальных пациентов из-за тяжести состояния выполнено исследование только в обзорной переднезадней проекции в условиях реанимационного отделения. Вместе с тем, интерпретация результатов рентгенологического исследования груди была сопряжена со значительными трудностями за счет сложности дифференциации травматических и воспалительных изменений легочной ткани, особенно среди пациентов, госпитализированных через несколько суток после травмы груди.
Анализ рентгенограмм, выполненных на 1-2-е сутки после травмы груди, показал, что у 9 раненых (40,9%) и 29 пострадавших с закрытой травмой груди (52,7%) имелось негомогенное затенение легочного поля, что было расценено как ушиб или гематома легкого (Рис. 6А-Г). На этом фоне у 3 пациентов с ЗТГ визуализировались тонкостенные образования округлой и овальной формы с преимущественным газовым содержимым.
При наличии деструкции легочной ткани патологические изменения легочных полей на рентгенограмме груди выявлены у 20 раненых (90,9%), отсутствие изменений отмечено у 2 (9,1%). Инфильтративные изменения легких выявлены у 16 раненых (72,7%), в том числе с признаками деструкции – у 8 (36,4%). Округлые тени от 3 до 7 см в диаметре на фоне инфильтрации легочной ткани выявлены в 4 наблюдениях ранений (в том числе с горизонтальным уровнем жидкости – у 3), что позволило предположить диагноз абсцесса легкого.
