Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений желчевыводящих протоков у больных с острым калькулезным холециститом (анализ современного состояния проблемы) 11-35
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы обследования 36-68
2.1. Клиническая характеристика больных 36
2.2. Методы обследования больных 46
2.3. Лечение больных 59
2.4. Методы статистической обработки данных 66
ГЛАВА 3. Результаты исследования 69-102
3.1. Результаты диагностики и лечения больных ретроспективной группы 69
3.2. Прогнозирование вероятности наличия холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с острым калькулезным холециститом 84
3.3. Результаты лечения больных с острым калькулезным холециститом с использованием новых тактических подходов (проспективная группа) 95
Заключение 103
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений желчевыводящих протоков у больных с острым калькулезным холециститом (анализ современного состояния проблемы)
- Клиническая характеристика больных
- Методы статистической обработки данных
- Результаты диагностики и лечения больных ретроспективной группы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема современной диагностики и лечения желчнокаменной болезни остается окончательно нерешенной и продолжает привлекать внимание хирургов [18, 38,116,149, 150,189,208,218,244].
Возрастающий уровень распространенности холелитиаза, изменение возрастного контингента больных и все более частое его развитие у лиц наиболее трудоспобного возраста, обуславливает социальную значимость изучения проблемы билиарной хирургии [33].
Развитие сочетанных осложнений ЖКБ, таких как калькулезный холецистит и доброкачественные патологические изменения ЖВП, значительно усложняют диагностику и результаты лечения у этой категории пациентов, что становится особенно актуальным при остром воспалительном процессе в желчном пузыре, когда при дефиците времени, минимуме клинических и лабораторных данных необходимо адекватно оценить состояние больного и определить рациональную хирургическую тактику [41, 87,99].
Диагностика холедохолитиаза и папиллостеноза основывается на клинико-лабораторных и инструментальных методах исследования [53, 58, 62,214]. В то же время последние различаются как своей диагностической значимостью [15, 132, 137, 139, 176, 192, 201, 206, 211, 214, 221, 248, 251], так и инвазивностью [223]. С учетом этого многими исследователями [3, 74,120,125,129,141,195,210,212,224,225,231,235,238], делаются попытки вьщеления прогностических критериев (клинических, биохимических и ультразвуковых), определяющих необходимость более углубленного исследования внепеченочных желчных протоков. Однако, при анализе литературного материала становится ясным, что трактовка выделяемых данных весьма неоднозначна.
Сложность и неопределенность диагностики, в свою очередь, порождает полемику о показаниях, сроках и методах оперативных вмешательств при сочетанных осложнениях желчнокаменной болезни [77].
Некоторыми хирургами предпочтение отдается одномоментной срочной хирургической операции [73], предполагающей удаление желчного пузыря и вмешательство на гепатикохоледохе. В то же время, холедохолитотомия при деструктивном холецистите, со свойственным ей большим количеством осложнений в качестве операции выбора не нашла одобрения среди большинства клиницистов [15, 33, 57,203,219].
Широкое распространение среди отечественных и зарубежных хирургов получила трехэтапная тактика лечения больных с острым калькулезным холециститом в сочетании с холедохолитиазом, которая предполагает первичное выполнение срочной декомпрессии желчного пузыря под контролем УЗИ или лапароскопии, затем, после купирования воспалительных явлений, - эндоскопического вмешательства на гепатикохоледохе, после чего осуществляется отсроченная холецистэктомия [33, 38, 47, 51, 57, 71, 91, 92, 95, 101, 158,185].
Наряду со всеми положительными свойствами трехэтапный способ лечения имеет и отрицательные стороны, такие, как длительные сроки госпитализации, осложнения микрохолецистостомии [15,77].
Большие перспективы имеет и другой подход к лечению ОКХ в сочетании с холедохолитиазом, заключающийся в первичном выполнении срочного эндоскопического вмешательства на холедохе, а затем холецистэктомии [12,29,142,197, 222]. Как и перечисленные выше способы лечения двухэтапная тактика наряду со всеми положительными имеет и отрицательную сторону, заключающуюся, прежде всего, в сложности выполнения необходимых исследований при остром холецистите -заболевании, нередко требующем безотлогательного оперативного пособия [41].
Таким образом, отсутствие четкого диагностического алгоритма и необходимость уточнения показаний к различным тактическим схемам лечения больных с ОКХ в сочетании с доброкачественными патологическими изменениями ЖВП послужило основанием для организации настоящего исследования.
Цель исследования
Оптимизировать диагностический алгоритм и лечебную тактику у больных с острым калькулезным холециститом в сочетании с патологическими изменениями желчевыводящих протоков.
Задачи исследования
На основе анализа ретроспективной группы больных с острым калькулезным холециститом выделить критерии наличия у них доброкачественных патологических изменений желчевыводящих протоков.
Разработать систему прогноза холедохолитиаза и папиллостеноза при остром калькулезном холецистите.
В соответствии с выделенными критериями предложить дифференцированный подход к диагностике и лечению больных с острым калькулезным холециститом.
Оценить эффективность созданного алгоритма на проспективной группе больных.
Научная новизна
В результате проведенного исследования впервые выделены достоверные клинико-биохимические и ультразвуковые факторы риска наличия доброкачественных патологических изменений ЖВП у больных с ОКХ. На основании данных критериев разработан алгоритм диагностики и лечения холедохолитиаза и папиллостеноза у этой категории пациентов, важным преимуществом которого является принцип дифференцированного подхода к применению специальных высокоточных, а, наряду с этим, и инвазивных диагностических методик.
Практическая значимость
Предложенный подход позволил выделить объективные признаки наличия доброкачественных патологических изменений ЖВП у больных с ОКХ. Каждый критерий получил свою количественную оценку, в результате чего были сформированы
группы пациентов с различной вероятностью обнаружения холедохолитиаза и папиллостеноза.
Выделение групп больных, различающихся по степени риска наличия доброкачественной обструкции гепатикохоледоха, позволяет уже в первые сутки пребывания больного в стационаре определиться в необходимости выполнения и последовательности проведения специальных высокоточных диагностических методик.
Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма предусматривает обоснованное применение инвазивных диагностических методик, а также уменьшение частоты развития ПХЭС.
Внедрение в клиническую практику
Разработанный алгоритм диагностики и лечения доброкачественных патологических изменений желчевыводящих протоков у больных с ОКХ внедрен и используется в клинической практике трех хирургических отделений ГКБ № 31 г. Москвы, кафедры госпитальной хирургии № 2, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ.
Апробация работы
Материалы диссертации изложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии № 2, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, хирургических отделений городской клинической больницы № 31г. Москвы (25.06.2004г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы в отечественной печати.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 255 источников, в том числе 119 отечественных и 136 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц, 3 схемы и 15 рисунков.
Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений желчевыводящих протоков у больных с острым калькулезным холециститом (анализ современного состояния проблемы)
Чрескожное ультразвуковое исследование при осложнениях ЖКБ является самым доступным методом с отсутствием противопоказаний к применению. При УЗИ у больных с острым холециститом с высокой точностью можно определить степень выраженности воспалительного процесса в стенке желчного пузыря [15, 114], но диагностическая ценность его в выявлении холедохолитиаза относительно невысока (чувствительность - 20-86%, специфичность - 56-95%, точность - 71-93%) [15,45,53, 83, 118, 136, 137, 193, 214, 223, 248, 251]. Основными препятствиями, ограничивающими возможности УЗИ, являются тучность больных, перекрытие искомой области газом, содержащимся в кишке, уровень окклюзии, располагающийся в труднодоступных осмотру местах - в ретродуоденальном отделе холедоха и области БДС [36, 47, 113]. Однако, помимо непосредственной визуализации конкрементов в гепатикохоледохе, УЗИ позволяет заподозрить их наличие на основании расширения последнего более 6-7мм [15, 34, 57, 178, 210, 214, 243]. Таким образом, УЗИ является простым, но не достаточно надежным методом диагностики холедохолитиаза, так как информативность его снижается при расположении мелких конкрементов в нерасширенных желчных протоках, что встречается у 29-30% больных с холедохолитиазом [47, 76, 83, 84, 146]. Диагностическая ценность УЗИ при папиллостенозе еще менее значима. С начала 80-х годов [247] для диагностики доброкачественных патологических изменений панкреатобилиарной области с успехом применяется эндоскопическая ультрасонография. ЭУС зарекомендовала себя высокоэффективным диагностическим методом с уровнем осложнений, сравнимым с ЭГДС (менее 1 на 2000 исследований) [229] и диагностической значимостью, сопоставимой с ЭРХГ [135, 192, 214, 248]. Использованием при сканировании очень высоких частот (7,5-12 МГц) достигается разрешение менее 1 мм, что делает ЭУС при холедохолитиазе ведущим методом визуализации из всех, имеющихся на данный момент. Относительным недостатком эндосонографии является невозможность ее сочетания с лечебными мероприятиями, поэтому рекомендуется выполнять это исследование пациентам с существующим, но низким риском наличия холедохолитиаза [210], преимущественно в группе больных (20-47%) [136] с нерасширенным гепатикохоледохом и мелкими конкрементами в желчном пузыре. Чувствительность метода в диагностике холедохолитиаза составляет 95-100%, специфичность 95,4-100%, точность 96-99% [192, 214, 248]. В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о применении ЭУС в диагностике патологических изменений гепатикохоледоха у больных ЖКБ, что связано с недостатком необходимого оборудования.
Магнитно-резонансная холангиография является неинвазивным высокоинформативным диагностическим методом [140, 217, 227]. Использование трехмерной реконструкции позволяет не только с большой вероятностью (чувствительность 81-100%, специфичность 72,7-98%, точность 82,2-94%) [140,166, 176, 192, 201] выявить протоковые камни, но и воссоздать объемное виртуальное изображение желчевыводящих путей, выявить особенности их строения и соотношения с соседними анатомическими структурами. Недостатком метода является его высокая ценовая стоимость и трудоемкость [205,227]. Особое место в обследовании больных ЖКБ, по мнению некоторых хирургов [53, 70, 83], занимает эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром области Фатерова сосочка. При этом большое значение придается наличию и характеру желчи в двенадцатиперстной кишке, виду продольной дуоденальной складки, наличию парапапиллярных дивертикулов, изменениям самого сосочка, характеру устья и его размерам, возможности его катетеризации. Эти данные, хотя и являются важными, но имеют характер косвенных и не позволяют отказаться от дополнительного обследования печеночно-желчного протока у больных с существующей верятностью наличия холедохолитиаза или папиллостеноза.
Современные рентгенологические методы обследования желчевыводящих протоков включают в себя прямую (эндоскопическую ретроградную, чрескожно-чреспеченочную, чресфистульную) и непрямую (внутривенную, компьютерную, в том числе спиральную) холангиографию.
Большим достижением в панкреатобилиарной хирургии явилась разработка в конце 60-х годов и внедрение в практику эндоскопической ретроградной холангиографии. В настоящее время в диагностике холедохолитиаза ЭРХГ считается «золотым стандартом» [15, 34, 47, 55, 89, 107, 118, 180, 209]. Чувствительность ее составляет - 79-95%, специфичность - 92-100%, точность - 93-97% [117, 133, 136, 137, 160, 210, 223]. Однако, наряду с отличными диагностическими характеристиками, этот метод достаточно инвазивен и сопряжен с вероятностью развития ряда осложнений, таких, например, как холангит, острый панкреатит, аллергическая реакция на контрастные вещества, общая частота возникновения которых колеблется от 1 до 19% [117, 133, 135, 136, 160, 210]. Кроме того, в 4-8,3% случаев [97, 101, 134, 161, 214] выполнить это исследование не удается из-за анатомических особенностей пациентов, среди которых наиболее частыми являются расположение Фатерова сосочка в дивертикуле двенадцатиперстной кишки, перенесенная резекция желудка по Бильрот-2 и стеноз выходного отдела желудка. Кроме того, в 7-10% случаев при наличии мелких конкрементов в нерасширенном протоке ЭРХГ дает ложноотрицательный результат [223]. По мнению В.П. Еременко с соавт., 1999г. [45], Г.А. Клименко, 2000г. [53] к ЭРХГ следует прибегать при невозможности выявить холедохолитиаз другими исследованиями и обычно при стойкой механической желтухе.
Информативность чрескожно-чреспеченочной холангиографии (впервые выполненной в 1952 году R.F. Carter и G.M. Saypol) [101] в выявлении патологических изменений гепатикохоледоха достигает 98% [13], диагностическая точность - 92-99% [101]. Основным показанием к выполнению этого исследования является невозможность ретроградного контрастирования желчных протоков [ПО, 167]. Наряду с высокой диагностической значимостью применение ЧЧХГ сопряжено с развитием осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение, желчеистечение, образование внутрибрюшных абсцессов и наружных желчных свищей, совокупная частота которых достигает 4,9% [59, 96,116,124,245].
Высокоинформативным диагностическим методом является также фистулохолангиография [53, 70, 101], которая позволяет определить состояние желчного пузыря в 100% наблюдений, добиться визуализации желчевыводящих протоков у 95,6% больных. Обязательным условием для ее выполнения является наличие спонтанного или артифициального наружного желчного свища. Получение полной информации о состоянии желчных протоков у подавляющего большинства больных дает возможность отказаться от других методов диагностики, уменьшая тем самым продолжительность обследования.
Спиральная компьютерная томография в особенности с внутривенным контрастным усилением по своей диагностической значимости сравнима с методами прямого контрастирования желчных путей и МРХГ. Основным ее недостатком является дороговизна оборудования [205,227].
Клиническая характеристика больных
больным при отсутствии перитонита и холангита, руководствуясь степенью выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре. Последнее выражали в количественном отношении согласно разработанной в клинике методике [114], основанной на анализе клинических, лабораторных и ультразвуковых данных. Консервативная терапия включала инфузионную (коллоидные и кристаллоидные раствора), спазмолитическую, антибактериальную (антибиотики широкого спектра действия), симптоматическую. При наличии механической желтухи проводили гемостатическую, антисекреторную и гепатопротекторную терапию.
Оценку динамики течения заболевания осуществляли в течение 2-3 суток с постоянным клиническим и лабораторным контролем (лейкоциты крови, диастаза мочи). При отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения (неразрешающиеся острый холецистит или механическая желтуха) прибегали к неотложным оперативным вмешательствам (малоинвазивным чрескожным, хирургическим и эндоскопическим).
Декомпрессирующие желчный пузырь вмешательства В ретроспективной группе больных показанием к дренированию желчного пузыря под контролем УЗИ считали: ОКХ (преобладающий в клинической картине заболевания), сочетающийся с патологическими изменениями желчевыводящих протоков (клинические, лабораторные и ультразвуковые данные) ОКХ у больных с высоким риском выполнения срочной холецистэктомии и возможностью осуществления отсроченной холецистэктомии. В проспективной группе пациентов показания к УЗ-микрохолецистостомии были сужены и представлены лишь: ОКХ у больных с высоким риском выполнения срочной холецистэктомии и возможностью осуществления отсроченной холецистэктомии.
Ультразвуковое дренирование желчного пузыря методом "свободной руки" выполняли натощак в положении пациента на спине. При ультразвуковом сканировании изображение ЖП на мониторе выводили в длину. Предпочтительным было направление предполагаемого дренажа, проходящее через межреберье, край печени, ложе ЖП и его стенку в месте наибольшего диаметра поперечника желчного пузыря и наиболее близкого расположения к передней брюшной стенке. После проведения местной инфильтрационной анестезии передней брюшной стенки (раствор новокаина 0,5% - 30-40 мл) осуществляли разрез кожи длиной 1 см. Плоскость продвижения стилет-катетера (Malecot-catheter - 4,5 и 3,5мм со стилетом (г. Нижний Новгород), Pigtail-catheter - 9 и 12фр, катетер с фиксирующей нитью 12фр и устройством для дренирования полостных образований (МИТ г. Железнодорожный)) совпадала с плоскостью сканирования. При прохождении стилет-катетера в полость ЖП стилет извлекали, а дренаж заводили глубже. Об эффективности дренирования судили по характеру отделяемого и при промывании полости желчного пузыря асептическими растворами.
Лапароскопическую микрохолецистостомию производили как малоинвазивное вмешательство больным с высоким риском выполнения срочной холецистэктомии. После оценки интраабдоминальной ситуации проводили пункцию ЖП через край печени троакаром диаметром 5 мм. По извлечении стилета по тубусу троакара в просвет ЖП вводили полихлорвиниловый дренаж, противоположный его конец выводили на переднюю брюшную стенку и фиксировали к коже. При наличии перитонита осуществляли санацию и дренирование брюшной полости. Показанием к выполнению хирургической холецистостомии — окончательного вмешательства на ЖП считали: Предельно высокий операционно-анестезиологический риск выполнения неотложной или отсроченной холецистэктомии [95].
Вмешательство производили под местной анестезией с сочетании с нейролептанальгезией из небольшого (6-8 см) доступа в правом подреберье в области проэкции дна ЖП на переднюю брюшную стенку. Производили пункцию ЖП с аспирацией его содержимого, затем иссекали часть его стенки в области дна (диаметром 10-15 мм - место наиболее близкого расположения к передней брюшной стенке). Удаляли конкременты (холецистолитотомия) и полость ЖП дренировали катетером Петцера, который герметично фиксировали к серозно-мышечному слою стенки (контроль герметичности его установки осуществляли гидропробой). При наличии "мобильного" ЖП дно его фиксировали к париетальной брюшине, в иной ситуации выполняли холецистостомию "на протяжении". При перитоните производили санацию и дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде дебиту желчи по холецистостоме отводили немаловажное значение. Последний может указывать на наличие фиксированного в шейке конкремента, т.е. на неразрешившуюся окклюзию, а также на имеющиеся доброкачественные патологические изменения ЖВП.
Эндоскопическую папиллосфинктеротомию (выполняли больным при выявлении патологических изменений желчевыводящих протоков или БДС. Предпочтение отдавали канюляционному (типичному) способу. Для этих целей применялись папиллотомы фирмы Olympus KD- 4Q, KD- 6Q, KD- 16Q, KD- 22Q. В тех случаях, когда подобное вмешательство было невыполнимо из-за невозможности канюляции ампулы БДС прибегали к неканюляционным, атипичным способам. При этом применялись торцевые папиллотомы KD-10Q и папиллотомы тип «от себя» (рис.2.11).
Методы статистической обработки данных
Сочетание ОКХ с доброкачественными патологическими изменениями ЖВП значительно усложняет выбор рационального хирургического лечения данной категории пациентов. Несмотря на существующее в настоящее время разнообразие применяемых тактических схем с использованием различных комбинаций хирургических, эндоскопических и чрескожных малоинвазивных вмешательств, частота ПХЭС и, в частности, резидуального холедохолитиаза у этих больных достигает 15%.
Диагностика холедохолитиаза и папиллостеноза основывается на комплексе клинико-лабораторных и инструментальных данных. С учетом различной информативности и инвазивности инструментальных методов исследования, завершающих диагностический этап, многими хирургами делаются попытки выделения прогнозирующих критериев (клинических, биохимических и ультразвуковых), определяющих необходимость более углубленного исследования внепеченочных желчных протоков. На сегодняшний день имеется достаточно большое число работ, посвященных прогнозированию доброкачественных патологических изменений гепатикохоледоха, однако неоднозначная трактовка предлагаемых данных не позволяет практическим врачам построить логичную систему диагностики.
В лечении ОКХ, сочетающегося с холедохолитиазом или папиллостенозом в настоящее время предлагаются различные тактические подходы. При деструктивном процессе в ЖП холецистэктомия с холедохолитотомией со свойственным ей большим количеством осложнений уходит в прошлое, оставаясь операцией резерва.
Наибольшую популярность в настоящее время приобрела трехэтапная тактика лечения представленных сочетанных осложнений ЖКБ, предполагающая выполнение первично срочной декомпрессии желчного пузыря под контролем УЗИ или лапароскопии, затем после купирования воспалительных явлений — эндоскопическое вмешательство на БДС и, наконец, холецистэктомию.
Несколько меньшее распространение получил двухэтапный способ лечения больных с ОКХ и осложнениями со стороны желчных протоков, заключающийся в выполнении первично срочного эндоскопического вмешательства на БДС с санацией холедоха, а затем в ближайшие сутки — холецистэктомии.
Представленные тактические схемы имеют как положительные, так и отрицательные стороны и до настоящего времени показания к каждой из них до конца не определены.
В этой связи задачами нашего исследования явились создание системы прогнозирования наличия холедохолитиаза и папиллостеноза, а также разработка дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных с ОКХ. Ретроспективную группу исследования составили 82 больных с ОКХ и достоверно изученным состоянием внепеченочных желчных протоков. Объективными методами оценки состояния гепатикохоледоха считали прямое контрастирование желчных путей путем ЭРХГ (п=34 (41,4%)), фистулохолангиографии (п=54 (85,7%)), интраоперационной холангиографии (п=4 (4,8%)), либо эндоскопическую ультрасонографию (п=14 (17,0%)). Тактика лечения больных с ОКХ носила активно-выжидательный характер. В экстренном порядке оперировали 3 (3,7%) больных с клинической картиной перитонита, 2 из них выполнили лапароскопическую и 1 - хирургическую холецистостомию с дренированием брюшной полости. В срочном порядке оперативные вмешательства предприняли у 62 (75,6%) пациентов. Из них: 59 осуществили холецистостомию (52 ультразвуковых, 5 хирургических и 2 лапароскопические (после неудачной попытки УЗ-дренирования желчного пузыря)), а 3-м больным произвели холецистэктомию. Послеоперационный период после УЗ-микрохолецистостомии осложнился миграцией дренажа у 4 пациентов (7,7%), троим из них в связи с этим выполнили неотложную холецистэктомию с наружным дренированием холедоха в двух случаях, состояние четвертого больного не потребовало экстренного оперативного вмешательства. В результате проведенной консервативной терапии у 17 (20,7%) пациентов отметили купирование воспалительного процесса в ЖП и после дообследования им при необходимости проводили эндоскопическую коррекцию изменений гепатикохоледоха. Отсроченную холецистэктомию предприняли у 52 (63,4%) больных с разрешившимся консервативно или малоинвазивно острым холециститом. При прямом контрастировании или ЭУС отсутствие доброкачественных патологических изменений магистральных ЖВП констатировали у 32 (39%) пациентов, а изменения гепатикохоледоха и/или Фатерова сосочка выявили у 50 (61%) больных (холедохолитиаз - у 27 (32,9%), папиллостеноз - у 10 (12,2%), холедохолитиаз в сочетании с папиллостенозом - у 9 (11%), парапапиллярный дивертикул и аденома БДС -У 4 (4,9%)). Среди пациентов с выявленными изменениями гепатикохоледоха (п=50) эндоскопические вмешательства (ЭПСТ или эндоскопическая балонная папиллодилятация) выполнили 40 (80%) больным. Средний койко-день в ретроспективной группе пациентов составил 23,8±9,3 суток. Большую часть анализируемых больных лечили двух- и трехэтапно в зависимости от наличия или отсутствия холедохолитиаза или папиллостеноза. При этом первым этапом им, в основном, осуществляли декомпрессию желчного пузыря под контролем УЗИ (52 из 82 пациентов - 63,4%). Среди этих больных у 14 пациентов (26,9%) выполнение подобного вмешательства определяли исключительно необходимостью коррекции тяжелых сопутствующих заболеваний, в то время как оснований предполагать у них холедохолитиаз или папиллостеноз по традиционным клиническим, биохимическим и ультразвуковым признакам не было. Однако, при рутинном обследовании (фистулохолангиография) в 5 (35,7%) наблюдениях доброкачественные патологические изменения гепатикохоледоха у них все-таки были обнаружены. Это подчеркивает высокую вероятность бессимптомного течения холедохолитиаза или папиллостеноза у больных с ОКХ. Таким образом, при использовании традиционного подхода частота ложноотрицательных результатов диагностики холедохолитиаза или папиллостеноза должна была составить 35,7%, если бы этим больным по тяжести соматического статуса не осуществили холецистостомию.
Результаты диагностики и лечения больных ретроспективной группы
Для проверки предложенной лечебно-диагностической схемы провели проспективное исследование 40 пациентов с ОКХ, причем среди них, в отличие от ретроспективных, микрохолецистостомию производили лишь при их тяжелом соматическом состоянии.
Клиническая характеристика этих больных соответствовала таковой в ретроспективной группе, что позволило нам проводить сравнительные исследования.
После получения необходимых клинико-лабораторных и ультразвуковых данных всем пациентам рассчитывали ПК. При этом по сумме баллов пациенты разделились на 3 группы.
Для уточнения состояния ЖВП при минимальной вероятности наличия холедохолитиаза или папиллостеноза в первой группе (п=21) у 17 больных провели ЭУС, причем ни у кого из них доброкачественные патологические изменения ЖВП не обнаружили, 16 из них в дальнейшем выполнили холецистэктомию. Соматический статус других 4 пациентов был отягощен сопутствующими заболеваниями, поэтому им первым этапом произвели срочную холецистостомию (ультразвуковую - 1, лапароскопическую -1, хирургическую - 2). При фистулографии у этих больных патологических изменений ЖВП мы не выявили. Хирургическая холецистостомия явилась окончательным вмешательством на ЖП, микрохолецистостомию выполнили как первый этап лечения, эти пациенты были выписаны на реабилитацию для последующей холецистэктомии.
Таким образом, результаты обследования больных первой группы (минимальный риск наличия холедохолитиаза или папиллостеноза, согласно разработанному алгоритму) полностью подтвердили наше предположение.
Во второй группе (п=8) ЭУС провели у всех, при этом у 6 (75%) из них изменений печеночно-желчного протока не выявили, всем им произвели холецистэктомию. У остальных 2 (25%) больных с разрешенным консервативно ОКХ выявили наличие холедохолитиаза (1) и папиллостеноза (1), что было подтверждено при ЭРХГ. Первым этапом лечения им выполнили ЭПСТ, а впоследствии и холецистэктомию.
В третье группе (п=11) 5 больным в связи с неразрешающимся консервативно ОКХ и высоким операционно-анестезиологическим риском, первым этапом осуществили срочную холецистостомию (ультразвуковую - 3, хирургическую - 2). При фистулографии у 4 из них выявили холедохолитиаз, по поводу чего предприняли ЭПСТ, а 1 из них после коррекции сопутствующих заболеваний и отсроченную холецистэктомию. У пятого пациента при фистулографии ЖВП оказались интактными, от холецистэктомии он отказался. У остальных 6 больных воспаление в ЖП купировали консервативно. При ЭРХГ предположение о наличии патологических изменений ЖВП подтвердили у всех них (холедохолитиаз - 3, папиллостеноз - 2, их сочетание - 1), по поводу чего выполнили ЭПСТ, затем 5 из них - холецистэктомию, один пациент от операции отказался.
Таким образом, предположение о наличии доброкачественных патологических изменений гепатикохоледоха среди больных третьей группы совпало со статистическим расчетом на 90,9%. Умер 1 больной от полиорганной недостаточности на фоне длительной полной механической желтухи и холангита. Мы расчитали вероятность наличия холедохолитиаза и папиллостеноза у больных ретроспективной и проспективной групп (п=120): 1 группа - больные с интегральным ПК менее (-11) баллов, риск наличия доброкачественных патологических изменений печеночно-желчного протока минимален и составляет 4,1% 2 группа - пациенты с суммарным ПК от (-11) до (+9) баллов, вероятность обнаружения холедохолитиаза или папиллостеноза достаточно высокая и составляет 61,3% 3 группа — больные с суммарным ПК более (+9) баллов, риск наличия доброкачественных патологических изменений ЖВП крайне высокий и составляет 97,5%. При расчете значимости созданного алгоритма диагностики доброкачественных патологических изменений ЖПВ у больных ретроспективной и проспективной групп мы получили: чувствительность - 96,7%, специфичность - 98,3% и диагностическую точность системы, равную 97,5%. Наряду с более точными результатами диагностики холедохолитиаза и папиллостеноза (сокращение ложноотрицательных результатов диагностики с 35,7% до 4,1%, ложноположительных - с 44,7% до 2,5%), мы отметили достоверное (р 0,05) сокращение среднего койко-дня в проспективной группе пациентов (с 23,8±9,3 до 16,3±6,5). 1. Факторами риска наличия доброкачественных патологических изменений желчевыводящих протоков у больных с ОКХ является совокупность достоверно значимых клинических (проявления ЖКБ в анамнезе, механическая желтуха при поступлении), биохимических (концентрация общего и прямого билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ), ультразвуковых (размеры и количество конкрементов в желчном пузыре, диаметр общего желчного протока) показателей. 2. Разработанная прогностическая система оценки вероятности наличия холедохолитиаза и папиллостеноза, основанная на объективных клинико-лабораторных и ультразвуковых критериях, является высокоточным способом диагностики доброкачественных патологических изменений внепеченочных желчных протоков у пациентов с ОКХ. Обнаружена прямая зависимость между значением прогностического коэффициента и частотой выявления обструкции гепатикохоледоха у этой категории больных. 3. У пациентов 1 группы (ПК менее "-11" баллов) вероятность наличия доброкачественных патологических изменений желчевыводящих протоков составила 4,1%. Во 2 группе (ПК от "-11" до "+9" баллов) холедохолитиаз и/или папиллостеноз обнаружили у 61,3% больных. В третьей группе (ПК более "+9" баллов) доброкачественные патологические изменения гепатикохоледоха встретились у 97,5% пациентов. 4. Расчет прогностического коэффициента у пациентов с ОКХ предполагает сокращение количества ложноотрицательных результатов диагностики холедохолитиаза и/или папиллостеноза до 4,1%, ложноположительных - до 2,5%. Использование созданной прогностической системы у данной категории больных позволяет достоверно уменьшить частоту выполнения необоснованных инвазивных диагностических методик и оперативных вмешательств, а также сократить число пациентов с постхолецистэктомическим синдромом.
