Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы диагностики и малоинвазивные технологии в лечении больных острым холецистом (Обзор литературы) 16
1.1. Роль современных методов диагностики при остром холецистите 16
1.2. Роль прогнозирования исходов хирургического вмешательства в оптимизации лечебной тактики при остром холецистите 23
1.3. Малоинвазивные технологии при остром холецистите 25
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения 32
2.1. Характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы исследования и лечения 36
Глава 3. Современные медицинские технологии в диагностике острого холецистита и сопутствующих поражений желчных протоков 54
3.1. Метод ультразвукового исследования в диагностике и определении тактики лечения острого холецистита 55
3.2. Лапароскопия и ее место среди других методов диагностики и лечения острого холецистита 82
3.3. Гепатобилисцинтиграфия в оценке состояния внепеченочных желчных путей у больных острым холециститом 91
3.4. Рентгено-эндоскопические методы исследования в диагностике поражений желчных путей, сопутствующих острому холециститу 106
Глава 4. Лечебная тактика и современные медицинские технологии прогнозирования исходов хирургического лечения больных острым холециститом 124
4.1. Система прогнозирования исходов хирургического лечения больных острым холециститом 126
4.2. Оптимизация лечебной тактики на основе прогнозирования исходов хирургического лечения больных
острым холециститом 143
Глава 5. Современные медицинские технологии в лечении острого холецистита 178
5.1. Лапароскопическая холецистостомия у больных острым холециститом высокого операционно— анестезиологического риска в сочетании с диагностической и лечебной эндоскопией 178
5.2. Транскутанное чрезпеченочное дренирование желчного пузыря под ультразвукоувым контролем у больных острым холециститом высокого операционно-анестезиологического риска 204
5.3. Лапароскопическая холецистэктомия, и ее место в структуре хирургической помощи больным острым холециститом 212
5.4. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа и ее роль в структуре хирургической помощи больным
острым холециститом 227
5.5. Традиционная холецистэктомия у больных острым холециститом, оперированных в условиях конкурентного применения малоинвазивных вмешательств и операций малых доступов 239
Заключение 249
Выводы 264
Практические рекомендации 267
Список литературы
- Роль современных методов диагностики при остром холецистите
- Метод ультразвукового исследования в диагностике и определении тактики лечения острого холецистита
- Система прогнозирования исходов хирургического лечения больных острым холециститом
- Лапароскопическая холецистостомия у больных острым холециститом высокого операционно— анестезиологического риска в сочетании с диагностической и лечебной эндоскопией
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Широкое распространение острого холецистита и неудовлетворенность результатами его лечения делает проблему лечения этого заболевания чрезвычайно актуальной в современной хирургии (Королев Б.А., Пи- ковский Д.Л., 1990; Емельянов С.И, 1995; Савельев B.C., Филимонов М.И. 1997; Бобров O.E., Семенкж Ю.С., Мендель H.A., Хмельницкий С.И., 2004). При этом летальность после экстренных операций остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах (Ермолов A.C., Иванов П.А., Турко А.П., 1999), а среди пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих рядом тяжелых сопутствующих заболеваний, этот показатель может достигать 27% (Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Дза- расова Г.Ж., 2000; H.A. Кузнецов, С.Н. Игнатенко, А.Т. Бронтвейн, Г.В. Ро- доман, C.B. 2002).
Новые хирургические технологии обладают рядом неоспоримых преимуществ по сравнению с традиционными формами диагностики и лечения острого холецистита и его осложнений. Однако их внедрение затрудняется как из—за сложности самих технологий, так и из—за многообразия форм острого холецистита и экстренного характера помощи, оказываемой этим больным. (Майстренко H.A., Шейко С.Б., Стукалов В.В., 2003; Михайлусов C.B., Смирнов A.C., Хоконов М.А., 2003; Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Моисеенкова Е.В., 2003; Magnuson Т.Н., et al., 1997; Kama N.A., et al., 2001; Rosen M., et al., 2002; Bingener J., et al., 2003).
Даже среди больных с неосложненными формами желчнокаменной болезни внедрение в клиническую практику лапароскопической хирургической технологии в сравнении с открытой холецистэктомией, привело к увеличению частоты интраоперационных осложнений. Так, в частности, частота ятрогенных повреждений желчных протоков возросла в 2—4 раза (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1994; Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., 2003; Perissat, 1993; Nachnani J., Supe A., 2005; Soderlund С., et al, 2005), а по данным некоторых авторов увеличилась в 10 раз (Федоров И.В., 1995, 1998; Deziel et al., 1993; Gigot J.F., et al., 1997; Schafer M., et al., 2001). Появились специфичные только для данной хирургической технологии такие осложнения, как газовая эмболия, троакарные и игловые повреждения внутренних органов (Champault G., et al., 1996; Hashizume M., et al.,1997; Новиков M.A., 2003.), коагуляционная травма внепеченочныхжелчныхпутей и кишки (Berry S.M., et al., 1994; Johnson S.R., et al., 2000), ишсмнческие расстройства внутренних органов (Eleftheriadis Е., et al., 1996).
Возросла также и частота осложнений послеоперационного периода: желчеистечений и кровотечений в брюшную полость (Peters J.H., et al.,1993), подпеченочных абсцессов (Cullis S., et al., 1992), осложнений, связанных с невыявленным холедохолитиазом, стриктурами желчных протоков (Балалыкин А.С. и соавт., 1993; Савельев B.C., Ревякин В.И., 2003; Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В. 2003; Himal H.S., 1996;). Все эти проблемы усугубляются в экстренной хирургии у больных острым холециститом, большая часть которых пожилого и старческого возраста (Майстренко Н.А., Шейко С.Б., Стукалов В.В., 2003; Михайлусов C.B., Смирнов А.С., Хоконов М.А., 2003; Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Моисеенкова Е.В., 2003.; Magnuson Т.Н., et al.,1997; Каша N.A., et al., 2001; Rosen M., et al., 2002; Bingener J., et al., 2003).
В этих условиях резко возрастает значение своевременной доопе- рационной диагностики и обоснованного применения новых хирургических технологий (Майстренко Н.А., Шейко С.Б., Стукалов В.В., 2003; Михайлусов C.B., Смирнов А.С., Хоконов М.А., 2003; Hannan E.L., et al., 1999; Teixeira J.P., et al., 2000; KamaN.A., et al., 2001; Ros A., et al., 2001; Richards C., et al., 2003; Kologlu M., et al., 2004;).
К сожалению, до сих пор у больных острым холециститом сохраняются трудности в оценке роли методов: УЗИ, лапароскопии, рентгеноэндоско- пических методов изучения желчных путей, пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуковым контролем, показаниях к лапаротомии (Wiebke Е.А., et al., 1996; Hanazaki et al., 1997; Кузнецов H.A., Семенова Т.В., Харитонов C.B., 2000; Михайлусов C.B., Смирнов А.С., Хоконов М.А., 2003; Савельев B.C., Ревякин В.И., 2003).
До сих пор нет простой и эффективной системы оценки физического состояния больных и прогнозирования операционного риска, что сильно затрудняет процесс выбора метода лечения и ухудшает его результаты у больных острым холециститом (Кузнецов Н.А., Данилов К.Ю., Игнатенко С.Н., 1999; Подолужный В.И., Бедин В.В., Тавобилов М.М., 2002).
Существуют разногласия в вопросе о показаниях к лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа (Брискин Б.С., Брюнин А.В., Гудков А.Н., 2003; Майстренко Н.А., Шейко С.Б., Стукалов В.В., 2003; Hannan E.L., et al., 1999; Teixeira J.P., et al., 2000; Ros A., et al., 2001; Каша N.A., et al., 2001; Richards С., et al., 2003; Kologlu M., et al., 2004).
Важнейшим вопросом, требующим изучения и углубленного анализа, является вопрос о своевременной диагностике и адекватной лечебной тактике при разных клинических формах острого холецистита (Кузнецов НА, Байбакова Е.К.,ИванекоЖ.Ф., 1997; БединВ.В., Лукин АЮ.ДавобиловМ.М., 2003; Nachnani J., Supe А, 2005).
Совершенно неизученным и неосвещенным в современной отечественной и зарубежной литературе остается вопрос оценки радиоизотопных исследований дооперационного состояния желчных путей и их влиянии на тактику лечения острого холецистита (Каралкин А.В., Болдин Б.В., Васильев В.Е., 2000).
Все вышесказанное в настоящее время определяет ряд нерешенных задач в лечении больных страдающих острым холециститом.
Особую актуальность приобретает данная работа именно сейчас, в связи с накоплением значительного опыта использования новых методик диагностики и лечения, что требует углубленного изучения, оценки и обобщения результатов их применения.
В соответствии с изложенным, определены следующие цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшение результатов хирургического лечения больных различными формами острого холецистита, путем применения современных медицинских технологий в его диагностике и лечении.
В связи с указанной целью нами были поставлены следующие задачи и исследования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить диагностические возможности метода ультразвукового исследования и его роль в формировании лечебной тактики при остром холецистите.
Уточнить показания к применению лапароскопии в условиях использования конкурентного метода УЗИ.
Изучить роль метода гепатобилисцинтиграфии в оценке проходимости внепеченочных желчных путей и в совершенствовании лечебной тактики при остром холецистите.
Оценить возможности рентгено-эндоскопических исследований в диагностике сопутствующих поражений внепеченочных желчных путей у больных острым холециститом.
Разработать оптимальную и доступную методику оценки физического состояния больных и систему прогнозирования исхода хирургического лечения, которая позволит усовершенствовать тактику лечения больных с острым холециститом.
Изучить результаты применения различных способов формирования холецистостомии и определить ее место в структуре хирургической помощи больным острым холециститом.
Оценить результаты применения лапароскопической холецистэкто- мии, холецистэктомии из мшпщоступа и традиционной холецистэктомии, определить их место в структуре хирургической помощи больным острым холециститом в условиях конкурентного применения.
Оптимизировать лечебную тактику при остром холецистите на основе применения современных методов диагностики и лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Разработана научнообоснованная система комплексной диагностики и хирургического лечения различных форм острого холецистита и его осложненных форм, на основании которой четко определена роль и место современных методов диагностики и лечения в общей структуре хирургического лечения острого холецистита. Впервые четко сформулированы и обоснованы показания к выполнению малоинвазивных операций (лапароскопической, транскутанной чрезпеченочной и традиционной лапаро- томной холецистостомии, лапароскопической и минилапаротомной холецистэктомии).
Разработаны и усовершенствованы методика и техника выполнения этих вмешательств, определено их место и роль в лечении острого холецистита.
Впервые разработана научнообоснованная система прогнозирования и оценки операционного риска у больных острым холециститом, значительно повысившая эффективность тактики лечения этих пациентов.
Предложена концепция дооперационной диагностики острого холецистита и сопутствующих поражений желчных путей, в основу которой положен принцип обязательного выполнения УЗИ и ГБСГ при выборе характера малоинвазивной технологии холецистэктомии.
Разработаны способы дифференциальной ультразвуковой диагностики различных форм деструктивного холецистита, радиоизотопной диагностики проходимости желчных путей, высокоэффективной в условиях функционального нарушения состояния гепатобилиарной системы, позволяющие дифференцированно подходить к выбору оперативного доступа и способа холецистэктомии (Патенты на изобретение №1701288 выдан 01.09.1989 г., №2158548 выдан 09.07.1998 г., №2212846 выдан 27.09.2003 Российскому государственному медицинскому университету).
Усовершенствована методика выполнения рентгеноэндоскопичес- ких исследований желчных путей при осложненных формах холецистита, позволяющие дифференцировать характер поражения желчных путей и тем самым предотвращать интраоперационные повреждения желчных путей.
Впервые на большом клиническом материале четко сформулированы и обоснованы принципы применения современных диагностических и лечебных методов у больных острым холециститом и определена их роль в улучшении результатов лечения острого холецистита.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Значимость работы определяется комплексным подходом к решению лечебно-диагностических задач при остром холецистите. Даны четкие рекомендации по применению основных методов современной дипюстики и лечения, а также их сочетаний в этапном лечении больных.
Разработанный способ дифференциальной ультразвуковой диагностики различных форм острого холецистита позволяет повысить диагностическую эффективность метода и своевременно выявить его деструктивные формы. Сравнительная оценка диагностической эффективности ультразвукового метода и лапароскопии и их роли в лечебной тактике позволяет до минимума сократить показания к применению лапароскопии с диагностической целыо.
Выбор способа холецистэктомии при остром деструктивном холецистите на основании ультразвуковой оценки плотности перипузырного инфильтрата позволяет избежать необоснованного применения малоин- вазивных технологий и свести к минимуму число конверсии, т. е. переходов от малоинвазивных методик холецистэктомии к широкой лапарото- мии.
Применение метода радиоизотопного исследования внепеченочных желчных путей дает возможность оценить их состояние и в случае отсутствия в них изменений отказаться от интраоперационной холаншографии, избежать диагностических холедохотомий.
Предложен метод прогнозирования исходов операции у больных с острым холециститом, позволяющий объективно судить о тяжести физического состояния больного и дифференцированно подходить к построению программы хирургического лечения. Система бальной оценки тяжести физического состояния проста и доступна для лечебных учреждений разного уровня.
Высокой разрешающей способностью в сложных для диагностики случаях обладает ЭРПХГ, дополненная эндоскопической папиллотомией, инструментальной ревизией желчных путей и селективной холеграфией. ЭРПХГ в комплексе с этими инструментальными исследованиями позволяет уточнить характер поражения проксимального отдела холедоха (синдром Миризи, стриктуры холедоха, холехохолитиаз), а также дифференцировать причины поражений дистального отдела холедоха (стеноз БСДК, холедохо- литиаз, сдавление извне).
Усовершенствованная тактика лечения больных острым холециститом на основе прогнозирования исходов операции позволяет уже в первые часы пребывания больного в стационаре определить сроки подготовки больного к операции и выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства.
Новые тактические подходы в применении современных методов диагностики и лечения больных острым холециститом позволяют сокращать срок пребывания больного в стационаре со значительным экономическим эффектом.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Ультразвуковой метод исследования позволяет с высокой достоверностью диагностировать острый холецистит и объективно судить о характере морфологических изменений в стенке желчного пузыря, его содержимого и перивезикальных тканей.
Экстренное ультразвуковое обследование дает возможность с первых часов пребывания больного в стационаре установить степень изменений стенки желчного пузыря и определить показания к экстренному хирургическому вмешательству без применения сложных и инвазивных методов неследования. Многократное производимое в динамике наблюдения больного ультразвуковое сканирование позволяет контролировать характер морфологических изменений в желчном пузыре и брюшной полости, своевременно выявлять признаки прогрессирования воспалительного процесса и принимать своевременные решения для оказания адекватной хирургической помощи.
Лапароскопия является высоко информативным, но инвазивным методом диагностики острого холецистита. Диагностическая эффективность лапароскопии в оценке степени воспалительных изменений желчного пузыря существенно не отличается от информативности ультрасоногра- фии. Поэтому в связи с инвазивным характером лапароскопии показания к ее применению должны быть ограничены случаями неясного диагноза и неинформативного ультразвукового исследования у больных с «острым животом».
Гепатобилисцинтиграфия — неинвазивное радионуклидное исследование для выявления нарушений функции печени и оттока желчи по холедоху. Нешшазивный характер и высокая информативность сцинти- графии делают метод высокозначимым для диагностики поражений желчных путей у больных острым холециститом. Высокая чувствительность, специфичность и достоверность результатов метода позволяют отказаться во время операции от инструментального исследования желчных путей у большинства больных.
ЭРПХГ в сочетании с папиллосфинктеротомией, инструментальной ревизией желчных протоков и селективной холангиографией дает исчерпывающую информацию о характере патологического процесса в терминальном и проксимальном отделах бшшарного тракта. Высокая эффективность рен- тгеноэндоскопического комплекса исследований желчных путей позволяет определять тактику лечения и объем оперативного пособия у большинства больных с острым калькулезным холециститом, осложненным поражением желчных путей.
Оценка физического состояния больного и его резервных возможностей — основной элемент лечебной тактики у больных острым холециститом. Построение лечебной тактики и выбор вида операции, основанный на возрастных критериях больного и простом учете сопутствующих и перенесенных заболеваний не позволяет правильно подходить к выбору вида операции. Объективная оценка тяжести физического состояния больного возможна с помощью шкалы факторов операционного риска, при учете которых можно строго индивидуально определять тактику хирургического лечения у больных с острым холециститом и прогнозировать исход операции. Дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства, основанный на прогнозе исхода операции, способствует улучшению ближайших результатов лечения, что проявляется в снижении послеоперационной летальности, повышению числа радикальных и снижению числа паллиативных хирургических вмешательств.
Применение способа транскутанной чрезпеченочной холецис- тостомии, проводимой под контролем эхотомографии, дает возможность быстро купировать острое воспаление желчного пузыря и способствует улучшению результатов лечения больных острым холециститом. Частота развития серьезных осложнений при чрескожном чрезпеченочном дренировании желчного пузыря невелика и составляет всего 2,1%. Применение этого метода способствует снижению летальности в группах больных с высоким операционно-анестезиологическим риском более чем в 10 раз (с 30 до 2,7%). Радикальному лечению такие пациенты должны подвергаться после стихания воспалительного процесса и при условии снижения риска операции.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) технически выполнима у большинства пациентов с острым холециститом. Сложность выполнения основных этапов операции в условиях острого воспаления желчного пузыря ведет к нарастанию числа интраоперационных осложнений и увеличению длительности оперативного вмешательства. Однако использование рациональной техники удаления воспаленного желчного пузыря позволяет свести до минимума развитие осложнений, влияющих на тактику ведения и длительность послеоперационного периода. Выполнение лапароскопической холе- цистэктомии у больных острым холециститом в первые 72 часа заболевания и при условии отсутствия выраженных воспалительно-инфильтративных изменений перипузырных тканей позволяет достичь максимальной эффективности применения метода.
Открытая лапароскопическая холецистэктомия (ОЛХЭ), то есть холецистэктомия из минилапаротомного доступа, технически проста и выполнима у большинства пациентов, страдающих острым холециститом, не требует применения сложного медицинского оборудования. ОЛХЭ в отличие от ЛХЭ легко выполнима у больных с ожирением, пупочной грыжей и перенесших ранее операции на верхнем этаже брюшной полости. Холецис- тэктомия из минидоступа является операцией выбора у больных острым холециститом со сроками заболевания больше 72 часов, исключая случаи выраженных, по данным УЗИ, рубцовоинфильтративных изменений пе- ривезикальных тканей. Внедрение в широкую практику ОЛХЭ приводит к уменьшению числа общесоматических осложнений и сокращению послеоперационного периода реабилитации и снижению послеоперационной летальности.
9. В ургентной хирургии острого холецистита традиционная открытая холецистэктомия остается основным хирургическим вмешательством у больных с распространенным перитонитом и при подозрении на наличие сопутствующей патологии в желчных протоках.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Результаты проведенных исследований и методов диагностики и лечения острого холецистита и сопутствующих поражений желчных путей внедрены в практическую деятельность ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы и ЦКБ Московской Патриархии г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии с курсом с курсом анестезиологии-реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ РГМУ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертация апробирована на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом с курсом анестезиологии-реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ РГМУ, сотрудников и врачей ГКБ № им. Н.И. Пирогова г. Москвы и ЦКБ Московской Патриархии г. Москвы.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Кузнецов H.A., Филимонов М.И., Лопухин С.Ю., Васильев В.Е. Влияние инфузионной терапии на систему гемостаза у больных механической желтухой // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1984. — Т. 132. — №6. — С. 116-123.
Васильев В.Е., Зубарев А.Р., Старков Ю.Г.. Ультразвуковое исследование плотности желчи и стенок желчного пузыря при различных формах острого холецистита // Хирургия. — 1988. — №7.— С. 66-69.
Зубарев А.Р., Васильев В.Е.,. Вертков А.Г. Ультрасонография в дифференциальной диагностике желтух// В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Тезисы 7 Всерос. съезда хирургов. — Ленинград. — 1989.-С. 160-161.
Тихомиров А.Н., Аксенова Т.И., Васильев В.Е. Клинико-морфологи- ческая оценка реактивности микроциркуляторного русла в динамике хирургической операции // В кн.: Эпителий и соединительная ткань в нормальных экспериментальных и патологических условиях. — Тюмень. — 1990. — Т.2. — С. 281-282.
Филимонов М.И., Васильев В.Е., Вертков А.Г. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике желтухи // Хирургия. — 1990. — № 10.-С. 58-61.
Савельев C.B., Филимонов М.И., Васильев В.Е., Старков Ю.Г. Способ определения показаний к дистанционному дроблению конкрементов при желчнокаменной болезни // Патент на изобретение № 1727069 выдан 15.12.1991 г. Российскому государственному медицинскому университету.
Филимонов М.И., Васильев В.Е., Старков Ю.Г., Зубарев А.Р. Способ диагностики острого холецистита // Патент на изобретение №1701288, выдан 01.09.1991 г. Российскому государственному медицинскому университету.
Подачин П.В., Васильев В.Е., Винокуров М.М. Антибактериальная терапия и профилактика в билиарной хирургии // В кн: Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. — Курск. — 1991. — С. 73—75.
Филимонов М.И., Андреев Ю.В., Васильев В.Е., Винокуров М.М. Балльная оценка физического состояния больных в тактике лечения больных острым холециститом // В кн: Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. — Курск. — 1991. — С. 51—52.
Тихомиров А.Н., Аксенова Т.И., Васильев В.Е., Любимцева Е.А., Юмашева М.И. Метод ускоренной фиксации биоптатов для импрегнации сосудов микроциркуляторного русла нитратом серебра // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. — Ленинград. — 1991. — № 6. — С. 91—93.
Тихомиров А.Н., Аксенова Т.И., Новиков И.И., Васильев В.Е. Разработка обобщающих критериев оценки изменений системы микроциркуляции в эксперименте и клинике // В кн.: Узбекистан морфологпариней би- ринги съезди. - Ташкент. — 1993. — С. 296—297.
Новиков И.И., Савельев B.C., Тихомиров А.Н., Стефанов С.Б., Ва- сильеав В.Е., Аксенова Т.И., Любнмцева Е.А., Дубинина C.B. Обобщающий клинико-морфологический показатель микроциркуляции и его оценка при некоторых формах холецистита // В кн.: Актуальные вопросы медицинской морфологии. — Москва. — Выпуск № 2. — Часть 3. — 1993. — С. 436—440.
Болдин Б.В., Васильев В.Е., Каралкин A.B., Мисюра О.С., Аркадан Н.Р. Роль гепатобилиосцинтиграфии в определении проходимости желчных путей у больных с острым холециститом // Проблемы ядерной медицины, 1 Съезд межрегионального общества ядерной медицины. — г. Дубна. — Сб.тез. — 9—12 июня 1997 г.-С. 10.
Васильев В.Е., Мисюра О.С. Способ выбора оперативного доступа при холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом // Патент на изобретение № 2158548 выдан 09.07.1998 г. Российскому государственному медицинскому университету.
Васильев В.Е., Каралкин A.B., Матюшенко A.A., Думпе Л.Э. Гепа- тобилисцинтиграфия в хирургии желчнокаменной болезни // Анналы хирургии. - 2000. - № 1. - С. 48-52.
Каралкин A.B., Болдин Б.В., Васильев В.Е., Климов П.В., Саитова Г.Д., НитецкаяТ.А. Значение гепатобилисцинтиграфии у больных желчнокаменной болезнью, осложненной нарушением проходимости холедоха// Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 2000. — С. 33—37.
Васильев В.Е., Перунов А.Б. Острый холецистит, современные технологии лечения // Консилиум. — 2001. — № 7. — С. 36—42.
Каралкин A.B., Филимонов М.И., Васильев В.Е., Фомин Д.К.. Роль гепатобилисцинтиграфии в оценке проходимости холедоха у больных острым холециститом // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - Москва. - 2002. - Т. 46. - № 3. - С.42-45.
Каралкин A.B., Филимонов М.И., Васильев В.Е., Фомин Д.К., Саитова Г.Д., Перунов А.Б., Мисюра О.С. Способ диагностики проходимости желчных путей // Патент на изобретение № 2212846 выдан 23.9.2003.
Васильев В.Е., Каралкин A.B., Перунов А.Б., Фомин Д.К., Мисюра О.Н. Роль гепатобилисцинтиграфии в определении тактики лечения при остром холецистите //В кн.: Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. — Якутск. — 2003. — С. 36—39.
Васильев В.Е., Ревякин В.И., Куликов В.М. Эффективность различных видов дренирования желчного пузыря у больных острым деструктивным холециститом // Эндоскопическая хирургия. — № 3. — 2006. — С. 27.
Васильев В.Е., Куликов В.М., Перунов А.Б., Мисюра О.С. Выбор метода холецистэктомии по данным УЗИ у больных деструктивным холециститом // Эндоскопическая хирургия. — № 3. — 2006. — С. 28.
Васильев В.Е., Каралкин А.В., Ревякин В.И. Роль гепато-билис- цинтиграфии в определении скрытых поражений желчных путей при остром холецистите // Эндоскопическая хирургия. — № 3. — 2006. — С. 29.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация написана на русском языке с использованием текстового редактора Word 7 for Windows шрифтом 14 Times New Roman на 291 страницах, иллюстрирована 22 рисунками и 58 таблицами. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список сите- ратуры включает 172 отечественных и 130 иностранных источников.
Роль современных методов диагностики при остром холецистите
Острый холецистит занимает второе после острого панкреатита место в структуре ургентной хирургии России, а по уровню послеоперационной детальности удерживает четвертое место. Среди больных острым холециститом преобладают лица старше 60 лет — 58—87% (Кононенко С.И. и др., 1994; Ермолов А.С., 1999; Кузнецов Н.А., 1999, 2003.; Панфилов Б.К., 2001, 2002; Hadas—Halpern, I., et al., 2003). Параллельно с ростом частоты заболевания увеличивается число осложненных форм острого холецистита, достигая 80% у этой категории больных (Лупальцев В.И. и др., 1993; Панцырев Ю.М. и др., 1994; Алиев С.А., 1998). Однако исходы хирургического лечения острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста остаются неудовлетворительными. Послеоперационная летальность при остром холецистите в этой возрастной группе составляет 10—26% и не имеет существенной тенденции к снижению (Шаповальянц С.Г. и др., 1997; Иванов C.B., Охотников О.И., 1998; Pearse D.M., et al., 1984; Klimberg S., et al., 1987).
Столь высокую летальность объясняют особенностями течения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста (Ваганов В.Н., 1995; Кузнецов Н.А., 1997).
Внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий привело к пересмотру сложившейся тактики ведения больных с острым холециститом и улучшению результатов его лечения (Арутюнян Ю.А.,2001; Ардасенов Т.Е.,2004; Бахитов Р.А.,2004; Брискин Б.С. и соавт., 2003). Однако до сих пор выбор характера обследования и вида вмешательства остается трудной задачей, что обусловлено многообразием форм заболевания, а также применяемых диагностических и лечебных методик.
Одной из причин, влияющих на неудовлетворительные результаты лечения острого холецистита, является поздняя диагностика заболевания.
Своевременная диагностика деструктивных изменений желчного пузыря с помощью лапароскопии позволила активизировать тактику ведения этих больных, сократить количество операций при осложненных формах острого холецистита, число интра и послеоперационных осложнений. Большие лечебные возможности метода позволили улучшить результаты лечения больных острым холециститом высокого операционно-анаестезиологичес- кого риска. Однако внедрение новых методов диагностики и лечения острого холецистита привело к необходимости уточнения показаний к применению метода и оперделению его роли в структуре хирургической помощи этим пациентам (Панцырев Ю.М., Лагунчик Б.П., Ноздрачев М.И., 1990; Охотин А.И., 1994).
Поэтому особенно актуальными стали исследования направленные на уточнение роли лапароскопии в условиях широкого применения других методов диагностики (Демидов В.Н., 1987; Буянов В.М., 1994). Лапароскопия является ценным методом диагностики воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Этот метод исследования позволяет не только выявить признаки воспаления желчного пузыря, макроморфологические изменения его стенки, но и установить наличие воспалительного инфильтрата в правом подреберье и степень распространения перитонита. Современная лапароскопия не ограничивается только диагностикой формы воспаления желчного пузыря, а у определенного контингента больных она заканчивается наложением лечебной лапароскопической холецистостомы. Лапароскопия позволяет в кратчайшие сроки определить характер поражения желчного пузыря и на основании полученных данных оказать своевременную хирургическую помощь. Этот метод позволяет повысить хирургическую активность, отказаться от вынужденного периода наблюдения предусмотренного широкораспространенной активновыжидательной тактикой, сократить количество вынужденных операций, обусловленных прогрессом воспалительных изменений в желчном пузыре, несмотря на проводимую консервативную терапию (Лупальцев В.И., Дехтярук И.А., Кутафин Ю.Н., 1993; Кочнев О.С., Шайморданов Р.Ш., Малков И.С., Минабутдинов P.M., 1996; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2001).
Метод ультразвукового исследования в диагностике и определении тактики лечения острого холецистита
Конкремент, ущемленный в гартмановом кармане или пузырном протоке, выявлен у 516 (69,4%) пациентов. Камни в желчном пузыре, конечно, не могут служить признаком острого холецистита, но конкремент, «вколоченный» в области шейки и несмещаемый при изменении положения тела во время обследования является дополнительным признаком острого холецистита.
На эхограмме конкремент выглядит как гиперэхогенное округлое образование с наличием акустической тени. Ложноотрицательный результат отмечен в 25 (3,4%), ложноположительный — в 10 (1,4%) случаях. Обычно ошибки отмечались при выраженном околопузырном инфильтрате и не влияли на окончательный диагноз, так как все признаки учитывались лишь в комплексе.
Неоднородное содержимое желчного пузыря не является прямым признаком острого холецистита, но всегда присутствует при патологии желчного пузыря с нарушением функции. Данный признак отмечен у всех больных с острым деструктивным холециститом. Неоднородность связана с наличием густой желчи, гноя, взвеси. Для густой желчи и взвеси характерно появление раздела сред между более жидким и более густым содержимым с ярковыра- женным уровнем жидкости. Для гноя более характерна неоднородность всего просвета без образования уровня.
Перивезикалы1ыеизмененияобычносв1щетельствуютопереходе воспаления на окружающие ткани. Появление гипоэхогенной полосы 1—3 мм по окружности пузыря связано с появлением экссудата вокруг желчного пузыря. Этот признак отмечен в 158 (22%) случаях. Разрыв контура стенки желчного пузыря на фоне данного признака указывает на гангренозно-перфоративную форму острого холецистита и образование периве-зикального абсцесса.
Перивезикальные изменения всегда связаны с острым воспалением желчного пузыря и являются основными критериями острого холецистита. Второй вариант перивезикальных изменений — это образование околопузырного инфильтрата. Встречаемость различных ультразвуковых признаков у наших больных представлены в табл. 11
Деструктивные формы острого холецистита сопровождаются образованием участков некроза стенок пузыря. При флегмонозном воспалении обычно увеличивается размер желчного пузыря. За счет воспаления сливаются слои стенки, толщина ее достигает 7—9 мм и более, появляется двоI шой контур при эхоскопии. При флегмонозном холецистите при дозированной компрессии отмечается выраженная ригидность стенки пузыря. Морфологическим субстратом такой картины является обширная воспалительная инфильтрация с отеком стенок и прилежащих к ним тканей. Содержимое пузыря обычно повышенной плотности из-за наличия не только конкрементов, но и находящихся во взвешенном состоянии хлопьевидных включений, которые представляют собой гной и нити фибрина.
Флегмонозный холецистит диагностирован у 398 (53,5%) наших больных. Его характерные ультразвуковые признаки и частота их встречаемости представлены в табл. 13.
При гангренозной форме острого холецистита, которая была выявлена у 102 (13,7%), эхокартина отличается от флегмонозной более грубым изменением стенки желчного пузыря, нарушением ее слоистости на отдельных участках за счет разрушения слизисто—подслизистого слоя. Как правило, вокруг желчного пузыря определяется рыхлый инфильтрат. Контуры стенок пузыря прослеживаются неотчетливо и неотделимы от изображения инфильтрированных прилежащих тканей. Возникновение ограниченных жидкостных участков в области желчного пузыря, уменьшение его размеров свидетельствует о появлении перфоративного отверстия в стенке.
Мы смогли выявить дефект стенки желчного пузыря у 9 из 13 больных с перфоративным холециститом. Величина дефекта стенки колебалась от 0,5 до 1,5 см.
Система прогнозирования исходов хирургического лечения больных острым холециститом
Регрессионный анализ был проведен в обеих группах больных (живые и умершие). Зависимая переменная «живые-умершие» рассматривалась как линейная комбинация всех остальных 64 переменных.
В результате регрессионного анализа оказалось, что переменная («живые», «умершие») зависит от 13 из представленных 64 признаков или факторов риска: 12, 16, 20, 22, 23, 24, 28, 32, 39, 42, 46, 62, 64. К ним относятся: гипотония; экстрасистолия; нестабильная стенокардия; ЦВД ниже 2 см вд ст; одышка свыше 30 дыханий в 1 минуту; ЖЕЛ меньше 60% к должной ЖЕЛ; Р02 арт. ниже 60 мм рт ст; выделение гнойной мокроты свыше 50 мл в сутки; гемоглобин ниже 80 г/л; белок меньше 55 г/л; калий ниже 3,0 ммоль/л; параличи, парезы в анамнезе; искусственный водитель ритма.
При этом оказалось, что математическая зависимость переменной («живые», «умершие») от отобранных признаков выражается следующим уравнением:
У жив, умерш = 1,996 - Х(12) X 0,09 - Х(16)Х X 0,08 - Х(20) X 0,03 - Х(22) X 0,03 + Х(23) X 0,09 - Х(24) X 0,16 - Х(28) X 0,08 + Х(32) X 0,14 + Х(39) X 0,12 - Х(42) X 0,11 - Х(46) X 0,24 - Х(62) X 0,099 + Х(64) X 0,14.
Между переменной («живые», «умершие») и этими тринадцатью признаками (факторами риска) существует достоверная регрессионная зависимость Р 99,9%. Стандартная ошибка оценки регрессии равна 0,224.
Дискриминантный анализ
Дискриминантный анализ используется в клинических исследованиях с целыо построения на основе данных обучающих выборок решающего правила для прогноза, то есть отнесения нового обьекта или наблюдения характеризуемого набором признаков к одному из заранее заданных классов. В процессе построения решающего правила выявляются информативные и неинформативные для прогноза признаки и сокращается число признаков для построения решающего правила без существенного ухудшения качества диагностики.
В настоящем исследовании дискриминантный анализ был проведен по всем 64 признакам (факторам риска). В результате дискриминантного анализа наиболее информативными или значимыми факторами-признаками различения исходов хирургического лечения больных с острым холециститом, то есть наилучшими различителями оказались следующие признаки: 3, 6, 12, 18, 22, 23, 24, 25, 32, 42, 46, 56, 64. А именно: экстренность операции, выраженный коронарокардиосклероз (ЭКГ-диагностика), гипотония — АД ниже 120/80, наличие сердечной недостаточности НК II—III ст., ЦВД ниже 2 см вд ст, одышка свыше 30 дыханий в 1 минуту, ЖЕЛ меньше 60% к должной ЖЕЛ, проба Тифно меньше 50%, проба Штанге меньше 15 секунд, проба Со- образе меньше 10 секунд, выделение гнойной мокроты свыше 50 мл в сутки и др. (см. табл. 23). Остальные переменные не вносят значимого улучшения в предсказании исхода. Эти отобранные признаки вошли в уравнение двух линейных дискриминантных функций: D(l) — живые; D(2) — умершие
D(l) = - 1,61 + Х(3) X 0,325 + Х(6) X 0,74 + Х(12) X 0,38 + Х(18) + Х(22) X 0,23 - Х(23) X 0,45 + Х(24) X 0,32 + Х(25) + 0,06 + Х(32) X 0,17 + Х(42) X 0,48 + X X (46) х 0,16 - Х(56) X 0,18 - Х(64) X 0,137
D(2) = - 8,27 + Х(13) X 0,76 + Х(6) X 1,3 + Х(12) X 2,73 + Х(18) X 1,56 + Х(22) X 0,94 - Х(23) X 4,03 + Х(24) X 3,86 + Х(25) X 0,89 - (32) X 1,88 + Х(42) X 2,42 + Х(46) X 4,66 - Х(56) X 2,98 - Х(64) X 2,44
Им соответствуют следующие вероятности ошибочных классификаций: 0(1) живые; 0(2) умершие — ошибки диагностики; 0(1) = 4% — ошибки отнесения; 0(2) = 58% — ошибки отнесения. Анализ коэффициентов сопряженности
Расчет и последующий анализ коэффициентов сопряженности проводился с целью попарного сравнивания групп больных по качественным признакам. При этом вычислялись значения Хи-квадрат критерия и коэффициентов сопряженности, которые можно считать мерой информативности исследуемого признака (фактора риска). В нашем исследовании проводилось сравнение трех групп: 1) «умершие» — 50 больных; 2) «без осложнений» — 50 больных; 3) «с послеоперационными осложнениями» —50 больных.
Чем больше величина коэффициента сопряженности, тем больше различаются по данному признаку сравниваемые группы. Появляется возможность из представленных признаков выбрать те, которые будут являться наиболее информативными и расположить их в таблице по мере убывания информативности.
При сравнении групп «умершие» и «с осложнениями» ранжировка параметров была следующей: 25, 24, 26, 20, 54, 28, 34, 31, 14, 21, 30, 29, 51, 16, 23, 15, 48, 39, 42, 58, 45, 60, 47, 53, 63, 2, 11, 6, 17, 27, 44, 1,5.
К ним относятся: пробы Сообразе, Штанге, Тифно; ЖЕЛ меньше 60% к должной ЖЕЛ; максимальная вентиляция легких; нестабильная стенокардия, увеличение печени + 4 см; Р02 арт ниже 60 мм рт ст, бронхиальная астма, хронический бронхит, ХНЗЛ; легочный шунт свыше 15%; нарушение ритма и проводимости; ЦВД выше 14 см вд ст; РС02 арт. ниже 30 мм рт ст; Р02 арт выше 45 мм рт ст; ВЕ меньше —5,0; одышка свыше 30 дыханий в 1 минуту; атриовентрикулярная блокада I—II степени; билирубин свыше 40 мг/л и другие факторы.
Лапароскопическая холецистостомия у больных острым холециститом высокого операционно— анестезиологического риска в сочетании с диагностической и лечебной эндоскопией
В случаях сочетания острого холецистита с поражением внепеченоч- ных желчных протоков операцию холецистэктомию мы дополняли вмешательством на желчных протоках. Расширенный объем оперативного вмешательства производился у тех больных острым холециститом, у которых во время операции обнаруживали камни в желчных протоках, обтурацнонный холангит или стеноз большого дуоденального сосочка.
Операция изолированная холецистэктомия или в сочетании с вмешательством на желчных протоках произведена 237 больным с I—II—III категорией тяжести. Хотим отметить, что среди оперированных было 80 больных в возрасте 60-69 лет и 53 больных — 70—89 лет. У многих больных старше 60 лет имелись возрастные изменения со стороны различных систем организма и ранее наблюдались тяжелые заболевания, такие как: инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и другие. Однако правильная оценка категории тяжести физического состояния этих больных по факторам операционного риска и прогнозирование благоприятного хирургического исхода позволило нам правильно выбрать характер оперативного вмешательства адекватный заболеванию.
В качестве примера выполнения операции изолированной хо- лецистэктомии больному со II категорией тяжести физического состояния приводим следующее наблюдение.
Больной Е., 81 года, поступил в клинику 4 февраля 1992 года в 12 часов с жалобами на боли в правом подреберье, сухость во рту, жажду, тошноту. Заболел двое суток назад после погрешности в диете. Подобный приступ болей отмечает впервые. Страдает ИБС, стенокардией напряжения, хроническим бронхитом, язвенной болезнью желудка в стадии ремиссии. В 1945 году перенес ампутацию левой нижней конечности на уровне верхней трети бедра по поводу огнестрельного ранения.
Состояние больного средней тяжести. Умеренного питания. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Температура 37С. Дыхание везикулярное. Число дыхательных движений 24 в минуту. Дыхательная проба Штанге — 20 секунд; проба Сообразе — 16 сек. Тоны сердца ритмичные. Пульс 84 в минуту. АД 130/80 мм рт ст. Язык сухой. Живот симметричный, не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Печень не увеличена. Симптом Щеткина-Блюм- берга положительный в правом подреберье. Лейкоциты крови — 10,2 X 109.
На ЭКГ — блокада правой ветви пучка Гиса. На рентгенограмме грудной клетки — эмфизема и пневмоеклероз легких. Ультразвуковое исследование: острый калькулезный флегмонозный холецистит. Конкремент в шейке желчного пузыря.
Произведена оценка факторов операционного риска: сумма баллов по факторам операционного риска равна 25, что соответствует II категории тяжести физического состояния.
Установлен клинический диагноз: острый калькулезный флегмонозный холецистит. Сопутствующая патология: ИБС. Стенокардия напряжения. Хронический бронхит вне обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмоеклероз. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Категория тяжести физического состояния II.
Больному в предоперационном периоде в течение 6 часов проводилась инфузионно-медикаментозная подготовка, включавшая введение 5% раствора глюкозы — 450,0 мл; раствора Рингера-Локка — 450 мл; реополиглюкина 200,0 мл, а также назначание спазмолитиков но-шпы 2,0 мл, платифиллина 1,0 мл. После проведенной корригирующей терапии при повторной оценке тяжести физического состояния отмечалось снижение исходной суммы баллов по факторам операционного риска на 5 баллов за счет отсутствия у больного жажды. 4 февраля в 18 часов под эпдотрахеальным наркозом произведена операция. Удален флегмонозно-гангренозный желчный пузырь. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление операционной раны первичным натяжением. Больной выписан на 14 сутки в удовлетворительном состоянии.
Операция изолированная холецистэктомия или в сочетании с вмешательством на желчных протоках произведены еще 4 больным с IV категорией тяжести и 4 больным с V категорией тяжести физического состояния. У 6 из этих больных расширенное оперативное вмешательство произведено в связи с осложнением острого холецистита разлитым перитонитом, что потребовало проведения широкой лапаратомии для санации брюшной полости. Большой объем оперативного вмешательства у этих 6 больных с высокой степенью операционного риска был вынужденным в связи с характером основного заболевания, хотя неблагоприятный исход оперативного вмешательства был прогнозирован.
Операция в объеме холецистэктомии произведены еще 2 больным, которым в соответствии с IV и V категорией тяжести физического состояния и, следовательно, с возможным неблагоприятным исходом следовало произвести холецистостомию. Однако оперирующий хирург пренебрег учетом категории тяжести и выполнил этим больным радикальную операцию. Оба пациента погибли от нарастающей полиорганной недостаточности.
Итак, больным I, II и III категории тяжести физического состояния, относящимся к группе больных с невысокой степенью операционного риска, мы производили изолированную холецистэктомию или в сочетании с вмешательством на желчных протоках. Показания к выполнению радикального оперативного вмешательства соответствующего характеру заболевания нами ставились с учетом прогнозируемого благоприятного исхода операции.
Похожие диссертации на Современные технологии в диагностике и лечении острого холецистита и сопутствующих поражений желчных протоков
