Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) за каждые 10 лет увеличивается почти в 2 раза, холецистэктомия, как основной метод лечения больных ЖКБ, занимает в России второе место среди операций после аппендэктомии (Галкин В.А., 1996; Ильченко А.А.,2004; Лейшнер У.,2001). Частота так называемого постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), по мнению ряда авторов, составляет от 10 до 56%. (Ситенко В.М. с соавт., 1972; Савельев B.C. с соавт.,1977; Пиковский Д.Л. с соавт,1978; Эсперов Б.Н.,1980; Земсков В.В. с соавт., 1986; Ильченко А.А.,2004; Mallet-Guy P. et al.,1970).
ПХЭС на сегодняшний день понятие собирательное, включающее все виды патологических изменений в гепатопанкреатодуоденальной зоне после холецистэктомии, проявляющееся в первую очередь в виде болей в правом подреберье и эпигастральной области (Петровский Б.В. с соавт., 1980; Дадвани С.А. с соавт., 2000). Однако, не всегда эти проявления напрямую связаны с патологией желчных протоков, и как следствие этого, частота ПХЭС нередко статистически неоправданно завышена (Благитко Б.М., 2001).
До внедрения эндоскопических методов лечения больных с резидуальным и рецидивным холедохолитиазом, который является одной из наиболее часто встречающейся разновидности ПХЭС, оперативное лечение применялось лишь по жизненным показаниям, с большим процентом осложнений. Сегодня же подобные операции выполняются в крупных клиниках лишь у 5% больных (Гостищев В.К. с соавт., 1998; Нечай И.И. с соавт., 1998; Ильченко А.А., 2001).
Применение эндоскопических методов у больных ПХ ЭС позволило значительно улучшить своевременность и достоверность его диагностики, улучшить результаты лечения данной категории больных (Шаповальянц С.Г. с соавт.,1992; Балалыкин А.С., 2000). Дальнейшее широкое внедрение в клиническую практику видеоэндоскопических технологий при лечении больных ЖКБ и ПХЭС позволит улучшить ближайшие и отдаленные
результаты лечения, снизить количество опасных для жизни осложнений (Колыванова М.В. с соавт.,1998).
Однако, до настоящего времени нет единой концепции применения тех или иных методов диагностики при ГТХЭС, показаний, сроков и объёмов эндоскопических лечебных вмешательств, нет единого определения понятия ПХЭС, его классификации.
Цель исследования. Разработать принципы эндоскопической диагностики и лечения больных постхолецистэктомическим синдромом на основе применения видеоэндоскопических технологий. Задачи исследования:
1. Произвести комплексную эндоскопическую оценку характера
патоморфологических изменений проксимальных отделов пищеварительного
тракта и желчных протоков у больных желчнокаменной болезнью в до - и
послеоперационном периодах.
2. Изучить характер бактериохолии и её состав, чувствительность к
антибактериальным препаратам в дооперационном и раннем
послеоперационном периоде у больных с ЖКБ.
3. Выявить корреляцию между степенью воспалительных изменений
внепеченочных желчных путей при холедохолитиазе с общим микробным
числом и химическим составом желчи при деструктивных формах острого
холецистита по сравнению с хроническим.
4. Изучить основные патогенетические факторы ранних осложнений
эндоскопической палиллотомии (ЭПТ) при лечении больных
холедохолитиазом и гнойным холангитом.
5. Выявить гистологические и микробиологические изменения
внепеченочных желчных протоков в отдалённом послеоперационном периоде
ЭПТ.
6. Дать определение и классификацию ПХЭС.
7. Разработать программу эндоскопической диагностики и лечения
больных при ПХЭС.
Научная новизна. Впервые произведена комплексная сравнительная эндоскопическая оценка патоморфологаческих изменений проксимальных отделов пищеварительного тракта и желчных протоков у больных ЖКБ в дооперационном периоде и у больных ПХЭС. Доказано, что в 39,4% случаев у больных, оперированных по поводу ЖКБ, патология ЖВП (холедохолитиаз) оставалась полностью не выявленной в дооперационном периоде, что явилось причиной развития клинических проявлений ПХЭС в раннем послеоперационном периоде. Установлен характер, частота бактериохолии (от 26,6% до 100%), её состав и чувствительность к антибактериальным препаратам в дооперационном, раннем послеоперационном периоде у больных с осложненными формами ЖКБ. Установлено, что наибольшая бактериальная обсеменённость и разнообразие микробного пейзажа обнаружены у больных с отдалёнными осложнениями холецистэктомии: рецидивным холедохолитиазом, Рубцовым папиллостенозом, осложнённым гнойным холангитом. Установлено два вида гистологических изменений в терминальном отделе ОЖП при синдроме механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом. Доказана корреляция между общим микробным числом, химическим составом желчи и степенью воспалительных изменений при различных формах воспалительных заболеваний внепеченочных желчных протоков. Доказано, что основным патогенетическим фактором развития ранних послеоперационных осложнений ЭПТ - острого послеоперационного панкреатита и гнойного холангита является транзиторная протоковая гипертензия (94,7%). Обоснована программа диагностики и лечения больных с ПХЭС, включающая алгоритм диагностики и лечения. Разработаны новые видеоэндоскопические технологии: а) бесконтрастного определения положения катетера при канюляции внепеченочных желчных протоков; б) сохранения стерильности биопсийного канала. Обосновано новое определение понятия ПХЭС, его классификация.
Практическая значимость. Комплексная оценка патоморфологических изменений в проксимальных отделах пищеварительного тракта позволила
установить большее количество случаев воспалительных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДК) у больных ЖКБ по сравнению с больными с ПХЭС: эритематозная гастропатия 22% -7,8%; геморрагическая гастропатия 7,7%-2,2%; острая дуоденопатия 11,8%-2,9%. Явления атрофического характера преобладали у больных с ПХЭС, чем у больных с сохраненным желчным пузырем: атрофическая гастропатия 21,9%-6,8%; атрофическая дуоденопатия 16,4%-9%. Доказано, что при рецидивном холедохолитиазе и рубцовом папиллостенозе, осложненном гнойным холангитом в пристеночном слое слизи в 100% случаев имеется бактериалъныя флора. Доказано наличие процесса бактериальной пролиферации с числом бактерий от 3,2х10^±0,85х10' при хроническом калькулезном холецистите, до 6,7x10^2,1x10' при гангренозном холецистите. Выявлено, что патогенетическим фактором раннего послеоперационного осложнения ЭПТ -острого панкреатита в 94,7% случаев является реактивный отек рассеченного большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), который сохраняется до 12-14 дня после оперативного лечения. Установлено наличие бактериохолии в 100% случаев в отдаленном периоде (5-10 лет) после выполнения ЭПТ. Использование программы эндоскопической диагностики и лечения больных с ПХЭС позволило сократить с 3,3% до 0% осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и ЭПТ в виде острого панкреатита у больных с доброкачественными заболеваниями желчных протоков; способ сохранения стерильности биопсийного канала эндоскопа позволил получить объективный результат о состоянии микробного пейзажа в исследуемом органе в 100 % случаев. Положения, выносимые на защиту:
1. Применение эндоскопических методов диагностики дает возможность выявить закономерности и причинно-следственную связь между патоморфологическими изменениями со стороны внепеченочных желчных протоков и верхних отделов пищеварительного тракта в до и послеоперационном периоде холецистэктомии.
-
Между общим микробным числом, химическим составом желчи и степенью воспалительных изменений при различішх формах воспалительных заболеваний внепеченочных желчных протоков имеется достоверная корреляция.
-
Морфологическим субстратом панкреатической гипертензии в раннем периоде ЭПТ являются реактивные воспалительные изменения краёв устья общего канала или устья главного панкреатического протока, а предрасполагающим фактором развития острого панкреатита инфицированный билио-панкреатический рефлюкс.
-
В отдалённом послеоперационном периоде ЭПТ в 100% случаев наблюдается бактериохолия и дигестивно-билиарный рефлюкс.
-
Программа новых методов диагностики и лечения больных с ПХЭС, учитывающая новое определение и классификацию ПХЭС, и включающая в себя новый алгоритм эндоскопической диагностики и лечения при ПХЭС, новую технику и методику эндоскопических манипуляций и операций, на внепеченочных желчных протоках, новые принципы организации диагностики и лечения больных с ПХЭС позволяет улучшить результаты видеоэндоскопической коррекции при ПХЭС.
Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике отделений эндоскопии и хирургии Областного государственного учреждения здравоохранения «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (г.Новосибирск) и при чтении лекций курсантам и студентам на кафедре госпитальной хирургии НГМУ.
Апробация. Основные положения диссертации доложены на:
1 Международной региональной конференции врачей Дальнего Востока и Сибири (Южно-Сахалинск, 1993); IV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2000); V Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2001); Пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» (Барнаул, 2001); Пленуме
Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» (Новосибирск, 2003.); VIII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); IX Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005); Российско-Японском симпозиуме (Красноярск, 2005); XI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005); X Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва 2005); городской конференции гастроэнтерологов и эндоскопистов (г. Новосибирск, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них- 21 в ведущих рецензируемых изданиях.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 283 страницах принтерного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 59 рисунками и 32 таблицами. Список использованной литературы включает 389 отечественных, 260 иностранных авторов.
