Содержание к диссертации
Введение 4
Глава I. Обзор литературы. Хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей 10
Глава П. Материал и методы исследования 23
Глава III. Хирургические методы лечения варикозной болезни нижних конечностей 59
Глава IV. Ближайшие результаты оперативного лечения 90
Глава V. Отдаленные результаты оперативного лечения 95
Заключение 100
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
Введение к работе
Итоги Международного хирургического конгресса (22-25 февраля 2003 г.) убедительно продемонстрировали сохраняющуюся актуальность проблемы диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей. Согласно эпидемиологическим данным, различные формы этого заболевания встречаются у 26-38% женщин и 10-20% мужчин трудоспособного возраста. Только в нашей стране, по данным акад. Савельева B.C., в специализированной флебологической помощи нуждаются более 35 млн. человек. К сожалению, несмотря на напряженную работу флебологических центров, большинство пациентов из-за чрезвычайной распространенности ВБ оперируются в общехирургических отделениях по стандартным схемам, без учета индивидуальных особенностей заболевания. Это обстоятельство является причиной высокой частоты рецидивов, достигающей 70% ( 28; 33; 104; 128).
Дистальная лимфо-венозная гипертензия, сопутствующая варикозной болезни, ведет к резкому нарушению обмена веществ в сосудистой стенке, в прилегающих тканях с формированием трофических расстройств (44; 69; 100), которые чрезвычайно затрудняют лечение больных.
Одним из возможных путей улучшения результатов лечения ВБ является своевременная диагностика и коррекция венозной гемодинамики, в том числе в глубоких и перфорантных венах, т.е. устранение патологического вертикального и горизонтального рефлюкса крови [28; 29; 33; 41; 59; 64; 76; 97; 109; 111; 126].
Затраты на лечение хронических заболеваний вен (лекарства, потери рабочего времени, госпитализация и т.д.) очень высоки [87; 102; 181; 1183; 196]. Так на лечение варикозного расширения вен нижних конечностей в Великобритании расходуется 4 миллионов долларов в год, а осложнения этого заболевания в виде язв требуют 600-900 миллионов долларов. На лечение венозной патологии в США тратится примерно 1 миллиард долларов в год. Суммарная утрата трудоспособности в связи с лечением осложнений варикозной болезни исчисляется многими месяцами [28].
Многие авторы, не колеблясь, относят болезни вен к наиболее тяжелым болезням человека [149]. В течение последних лет появилось много работ, касающихся этой проблемы. Полученные результаты уже сейчас позволяют утверждать, что болезни вен -это серьезная проблема современного здравоохранения как с точки зрения оказания медицинской помощи населению, так и с точки зрения социально-экономических последствий.
Вместе с тем установлено, что сокращение сроков лечения, лучшие косметические результаты достигаются при выполнении операций веносохраняющего характера. При этом удаляются только вены с необратимыми изменениями стенки и одновременно корригируется кровоток в звеньях выявленного нарушенного венозного кровообращения. О преимуществах такого подхода в лечении ВБ свидетельствуют исследования А.Н. Веденского с соавт. (1996); Г.Д. Константиновой с соавт. (1987); В.А. Лесько с соавт. (1999); В.В. Кунгурцева с соавт. (2000); К. Kayano et al. (1988); С. Francheschi (1988); С. Francheschi, А. Franco (1989); М. Friedell et al. (1992); A. Oesch (1999); G. Belcaro (1999) и многих других авторов. Стандартами диагностики и лечения, выработанными Российским совещанием экспертов (Москва, 2000 г.) установлены принципы хирургического лечения ВБНК:
1 - устранение патологического рефлюкса из глубоких вен в поверхностные;
2 - ликвидация варикозно-расширенных поверхностных вен;
3 - сохранение неизмененных сегментов большой и малой подкожных вен.
В начальных стадиях заболевания такая тактика оправдана еще и потому, что большая подкожная вена является основным фактором венозного возврата при остром тромбозе глубоких вен и посттромбофлебитической болезни. Кроме этого, она широко используется в качестве пластического материала в хирургии коронарных и периферических артерий [27; 31; 41; 50; 81; 82; 151; 177]. Это диктует важность сохранения большой подкожной вены и предотвращения ее варикозной трансформации [31]. Уменьшение травматичности вмешательств ведет также и к уменьшению частоты послеоперационных осложнений [72; 96; 128].
К настоящему времени предложено свыше трехсот способов оперативного лечения, но ни один из них не является достаточно радикальным. Кроме того, широко применяемые способы операций требуют для выполнения много времени, травматичны (операции Маделунга, Линтона, Фельдера и др.), нередко ведут к развитию грубых рубцов из-за больших разрезов, некупирующихся лимфатических отеков нижних конечностей, краевых некрозов кожи и нагноению раны (24; 26; 28).
Несмотря на успехи флебологии за последние годы, достигнутые многими специалистами, ряд вопросов рациональной диагностики и оптимальных способов оперативного лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей остается не решенным. Следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику высокоинформативных способов диагностики и эффективных способов оперативного лечения определяют актуальность данной проблемы, и ее большое социальное значение.
Однако, вопросы рациональной диагностики и оптимального адекватного объема операций без потери радикальности их лечебного эффекта изучены явно недостаточно [13; 87].
В этом плане важное значение имеют работы, посвященные исследованию различных видов оперативных вмешательств на подкожных венах у больных варикозной болезнью нижних конечностей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов хирургического лечения варикозной болезни за счет рациональной диагностики и оптимального оперативного вмешательства без ущерба радикальности.
ЗАДАЧИ:
• Обосновать преимущества неинвазивных методов исследования варикозной болезни нижних конечностей.
• Обосновать объем селективных операций на подкожных венах при варикозной болезни нижних конечностей.
• Изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированных щадящих операций.
• Определить показания к выполнению различных видов оперативных вмешательств.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Обоснована целесообразность выбора оптимального объема оперативного вмешательства в зависимости от тяжести варикозной болезни.
. Определены показания к селективным оперативным вмешательствам на основе комплексного обследования больных. Проведено сопоставление клинических и ультразвуковых признаков варикозной болезни по их значению в выборе селективного оперативного вмешательства.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Выполнение селективных флебэктомий даёт лучший косметический эффект по сравнению с флебэктомиями в полном объёме, сохраняет неизменённые участки подкожной венозной сети для естественного кровотока и как возможный аутопластический материал, уменьшает частоту послеоперационных раневых осложнений.
Меньшее по объёму, но адекватное оперативное вмешательство на подкожных венах позволяет уменьшить травматичность операций, сократить сроки пребывания больных в стационаре и улучшить отдалённые результаты лечения.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
• Возможным и целесообразным у ряда больных варикозной болезнью нижних конечностей является рациональное уменьшение объёма оперативного вмешательства на венах нижних конечностей без снижения эффекта радикальности лечения.
• Селективная флебэктомия может быть выполнена только после комплексного обследования больных с учётом индивидуальных особенностей развития и течения варикозной болезни.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора Р.П. Аскерханова (г. Махачкала, 2000); на I Всероссийском съезде лимфологов (г. Москва, 2003); на научно практической конференции на тему: » Современные технологии в клинической больнице» (г. Москва, 2003). Предварительная экспертиза диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней №1 лечебного факультета, с курсами маммологии и нейрохирургии ФПДО МГМСУ, оперативной хирургии, анестезиологии и реанимации, оперативной хирургии и топографической анатомии леч. факультета МГМСУ с участием сотрудников ГКБ № 33, МСЧ №32 г. Москвы.
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано пять научных работ, в которых отражены основные положения диссертации.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 17 таблиц, 24 рисунков. Список литературы включает 254 источников, в том числе 133 работ отечественных авторов и 121 иностранных.
