Введение к работе
Актуальность темы. Поиск путей улучшения хирургического лечения заболеваний пищевода до настоящего времени остается важной медико-социальной проблемой. Несмотря на все совершенствующиеся методы диагностики и лечения, среди доброкачественных поражений пищевода существуют состояния, которые требуют выполнения пластики пищевода. Это относится к таким заболеваниям, как стриктуры вследствие воздействия химических агентов на стенку пищевода (ожоги различными прижигающими жидкостями, гастроэзофагеальный рефлюкс), нервно-мышечные заболевания пищевода, гигантские доброкачественные опухоли пищевода [Алиев М. А. и соавт., 2005; Жерлов Г. К. с соавт., 2005; Касумов Н. А., 2007; Джафаров Ч. М., Джафаров Э. Ч., 2007; Черноусов А. Ф. и др., 2008; Аллахвердян А. С. и др., 2008; Khan A. Z. et al., 2008; Chirica M. et al., 2010].
В настоящее время для замещения пищевода и восстановления перорального приема пищи используются толсто- или тонкокишечная пластика, пластика желудком (целым или желудочным стеблем, сформированным по ходу большой кривизны желудка) [Аллахвердян А. С., Мазурин В. С., 2005; Лобачев Р. С, Жерлов Г. К., 2008; Черноусов А. Ф. и соавт. 2008; Чернявский А. А., Рыжов М. К., 2008; Скворцов М. Б. и соавт., 2009]. При невозможности использования желудка в качестве пластического материала применяется толсто- или тонкокишечная пластика. Как правило, предпочтение отдается одному виду эзофагопластики. Причина этого кроется в опыте клиники, что не всегда обуславливает правильный выбор метода эзофагопластики.
Основная масса пациентов, которым выполняются данные вмешательства, как правило, является людьми трудоспособного возраста и имеет большую продолжительность жизни, поэтому основным критерием эффективности выполненного оперативного вмешательства являются отдаленные результаты функционирования искусственного пищевода [Верещако Р. И., 2008; Knezevic J. D. et al., 2007; Adhajazadeh M. et al., 2009].
Выше изложенное диктует необходимость более тщательного выбора способа операции и вида эзофагопластики с учетом изучения функциональных особенностей и морфологических характеристик трансплантата в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [Зубарев П. Н., Трофимов В. М., 2005; Черноусов А. Ф. и др., 2008; Скворцов М. Б. и соавт., 2009; de Delva P. E. et al., 2008; Scheepers J. J. et al., 2009].
У части пациентов, перенесших пластику пищевода, развиваются патологические состояния, объединяемые в группу болезней искусственного пищевода. Частота возникновения болезни искусственного пищевода нередко зависит от способа эзофагопластики и не имеет тенденции к уменьшению. Болезни искусственного пищевода возникают от 10 % до 50 % после эзофагопластики [Черноусов А. Ф., 2000, 2008; Дурлештер В. М и др., 2008; Cheng B. C. et al., 2007; Dhir R. et al., 2008].
По данным ряда авторов [Булынин В. В., 2008; Черноусов Ф. А. и соавт., 2008; Мустафин Д. Г. и соавт., 2008; Дурлештер В. М, Мурашко Д. С., 2010; Kinoshita Y. et al., 2009; Chirica M. et al., 2010], в отдаленном периоде до 47 % пациентов нуждаются в различных вмешательствах на искусственном пищеводе, что существенно снижает качество их жизни.
В большинстве публикаций [Черноусов А. Ф и соавт., 2005; Дурлештер В. М, Мурашко Д. С., 2010; Liu Y. C. et al., 2007; Pavlovics G. еt al., 2006; Zhao D. еt al., 2009] внимание уделяется оперативным вмешательствам по созданию искусственного пищевода при незавершенной эзофагопластике, хирургической коррекции патологических состояний после эзофагопластики, но эндоскопические методы диагностики и лечения патологии искусственного пищевода остаются малоосвещенными. В связи с этим недостаточно изучены клинико-эндоскопические эквиваленты болезней искусственного пищевода, не сложилось единое представление об изменениях, возникающих в функционирующем органе-трансплантате.
Важным моментом, показывающим эффективность выполненного оперативного вмешательства, является изучение уровня качества жизни пациентов. В отечественной и зарубежной литературе публикаций по данной проблеме немного [Батаев С.-Х. М и др., 2002; Исаков Ю. Ф. и соавт., 2003; Мустафин Д. Г. и др., 2008; Schneider l., et al., 2010].
Для разработки тактики диспансеризации пациентов с искусственным пищеводом, наблюдения и составления алгоритма обследования и лечения, превентивных и реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни больных после эзофагопластики, необходим многосторонний клинический и инструментальный анализ этих состояний, включающий и патоморфологическое исследование трансплантата. Нет единой концепции применения тех или иных методов диагностики при болезнях искусственного пищевода, отсутствует единое определение понятия болезни искусственного пищевода, его классификация.
Изложенные положения определяют цель и задачи данного исследования.
Цель исследования. Улучшение результатов диагностики, профилактики и лечения пациентов с болезнями искусственного пищевода.
Основные задачи исследования
1. Произвести комплексную клинико-рентгенологическую и эндоскопическую оценку изменений искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки.
2. Произвести комплексную клинико-рентгенологическую и эндоскопическую оценку изменений искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки.
3. Оптимизировать использование эндоскопического исследования и лечение по срокам и объему вмешательства для лечения и профилактики болезней искусственного пищевода.
4. Оценить диагностическую ценность эндоскопического ультразвукового исследования в динамике состояния искусственного пищевода в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
5. Показать преимущества применения видеомедиастиноскопии при экстирпации пищевода по поводу его доброкачественных заболеваниях в сравнении с традиционной методикой экстирпации.
6. Изучить уровень качества жизни пациентов, перенесших эзофагопластику при доброкачественных заболеваниях пищевода, для обоснования выбора метода эзофагопластики.
7. Разработать лечебно-диагностический алгоритм для профилактики и лечения болезней искусственного пищевода.
8. Предложить модифицированное определение болезней искусственного пищевода, дополнить классификацию болезней искусственного пищевода.
Научная новизна
-
Проведено детальное (клиническое, эндоскопическое, рентгенологическое) исследование искусственного пищевода после эзофагогастропластики, пластики правой и левой половиной ободочной кишки у пациентов, оперированных по поводу доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода. Установлено, что у пациентов основными патологическими состояниями после эзофагопластики являются стеноз анастомоза, астенический синдром, деформация трансплантата.
-
Впервые проведено эндоскопическое ультразвуковое исследование искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки и левой половины ободочной кишки. Получены данные об особенностях строения эзофагогастроанастомоза при различных способах его формирования и эзофагоколоанастомоза, трансплантата.
-
Впервые выделены три варианта кровоснабжения трансплантата и зоны анастомоза (магистральный, рассыпной, смешанный), позволяющие прогнозировать возможность возникновения его стеноза в послеоперационном периоде.
-
Показаны преимущества видеоассистированной медиастиноскопической экстирпации пищевода при хирургическом лечении больных доброкачественными заболеваниями пищевода по сравнению с традиционной экстирпацией пищевода.
-
Впервые проведена оценка уровня качества жизни пациентов после эзофагопластики при помощи опросников SF-36 и GIQLI, показывающая преимущество экстирпации пищевода с эзофагогастропластикой по сравнению с эзофагоколопластикой.
-
Разработаны дополнения к классификации болезней искусственного пищевода.
-
Разработан способ эзофагопластики двумя кожно-мышечными лоскутами на питающих ножках (положительное решение на изобретение 2010 113 895, приоритет от 08.04.2010).
Практическая значимость
1. Разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм диагностики у пациентов после эзофагопластики с протоколом эндоскопического исследования.
2. Внедрение видеоассистированной экстирпации пищевода при его доброкачественных заболеваниях позволило уменьшить время операции, снизить количество интра- и послеоперационных осложнений.
3. По результатам исследования уровня качества жизни пациентов после эзофагопластики отмечены лучшие результаты качества жизни у пациентов после эзофагогастропластики, чем у пациентов после колопластики.
-
Обосновано применение в клинической практике специализированных отделений, занимающихся лечением пациентов с патологией пищевода, видеомедиастиноскопической экстирпации пищевода при хирургическом лечении его доброкачественных заболеваний.
-
Выделены три типа кровоснабжения трансплантата и, что более значимо, зоны проксимального анастомоза, показывающие, что при рассыпном типе кровотока в зоне проксимального анастомоза количество стенозов значительно меньше, чем при магистральном, что позволяет в более ранние сроки выделить группу риска возникновения стеноза, проводить наблюдение и эндоскопические лечение у этих пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для желудочного трансплантата характерным является появление смешанной или атрофической гастропатии. Для толстокишечного трансплантата характерным является появление воспаления трансплантата, его деформация и провисание с задержкой пищевых масс в его просвете. Желудочный трансплантат в меньшей степени подвержен патологическим изменениям.
-
Эндоскопические методы диагностики являются обязательными у всех пациентов в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год после эзофагопластики, поскольку позволяют установить или уточнить характер изменений анастомоза(ов), трансплантата, своевременно диагностировать патологические изменения трансплантата. При невозможности выполнения эндоскопического вмешательства должен быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении.
-
Видеоассистированная медиастиноскопическая экстирпация пищевода является методом выбора при его доброкачественных заболеваниях.
-
Уровень качества жизни пациентов после эзофагогастропластики значимо выше, чем у пациентов после эзофагоколопластики.
-
Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищеводных анастомозов и трансплантата в послеоперационном периоде позволяет прогнозировать возможный стеноз анастомоза.
-
Применение при лечении стенозов пищеводных анастомозов его бужирования и последующей дилатации уменьшает частоту возникновения рестеноза на 44 %.
-
Предложенные алгоритмы диагностики и лечения пациентов после эзофагопластики улучшают результаты диагностики и лечения пациентов с болезнями искусственного пищевода. Методы профилактики болезней искусственного пищевода позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты эзофагопластики.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XII симпозиуме Японо-Российского медицинского обмена (Красноярск, 2005), на XV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005), на Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Б. А. Вицына (Новосибирск, 2006) на XI, XII, XIII, XIV международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010), на XIII, XIV, XV, XVI Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010), на Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии» (Казань, 2008), на VII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008), на I международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), на Заседании Новосибирского областного хирургического общества (Новосибирск, 2008), на I Всероссийском съезде хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы современной гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008), на III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), на 20-м расширенном пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН (Ярославль, 2009), на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А. Русанова (Санкт-Петербург, 2009), на III международном молодежном медицинском конгрессе к 160-летию академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2009), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010) и на совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, детской хирургии лечебного факультета, кафедры хирургии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета (ФПК и ППВ НГМУ) (Новосибирск, 2010).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный АОА «РЖД» (г. Новосибирск), Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАМН. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры хирургии ФПК и ППВ НГМУ, при подготовке врачей при специализации по хирургии, эндоскопии, торакальной хирургии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, из них 23 – в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов диссертационных исследований, и 2 монографии в соавторстве. Разработан способ эзофагопластики двумя кожно-мышечными лоскутами на питающих ножках (положительное решение на изобретение 2010 113 895, приоритет от 08.04.2010).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав описаний собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя; содержит 42 таблицы и 72 рисунка. Библиографический указатель включает 411 работ (150 отечественных и 261 зарубежных авторов).
Личное участие автора. Автором сформулирована концепция работы, составлен план её выполнения, лично и с его участием выполнено большинство эндоскопических исследований и эндоскопических вмешательств у пациентов после эзофагопластики. Автор принимал участие в реконструктивных вмешательствах у пациентов с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода, выполнял этап видеомедиастиноскопии более чем у 50 % прооперированных пациентов.
Автором оценивались все первичные данные по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики, лично собран клинический материал, произведена его статистическая обработка и анализ полученных результатов. Опубликованные работы написаны автором или при непосредственном его участии.
