Введение к работе
Актуальность проблемы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по праву может быть названа болезнью ХХI века. По результатам различных эпидемиологических исследований распространненость ГЭРБ в популяции достигает 30-40%.
Активные действия, направленные на лечение больных ГЭРБ, объясняются не только необходимостью повышения качества их жизни, но и необходимостью профилактики развития осложнений – язв и пептических стриктур пищевода, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода (Маев И.В., Самсонов А.Н., Яшина В., 2010, Лабезник Л.Б., Машарова А.А. и соавт., 2009).
Пептическая стриктура пищевода считается одним из наиболее тяжелых осложнений гастроэзофагеального рефлюкса при ГПОД, ввиду сложности как консервативного, так и оперативного лечения (Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С., 1999).
Стриктура пищевода наблюдается у 4-10% больных, как следствие язвенного эзофагита при ГПОД, и придает заболеванию более стойкий и тяжелый характер: прогрессирует дисфагия, снижается масса тела, ухудшается самочувствие (Калинин А.В., 2004).
Чаще всего клиницисты прибегали к выжидательной тактике или консервативному лечению, что в целом не решало проблемы, а только ее усугубляло, так как упускалось время для адекватного лечения гастроэзофагеального рефлюкса. Как следствие этого, росло количество пациентов с осложнениями на фоне доброкачественной патологии пищевода и увеличивалась летальность этой категории больных (Пирогов А.И., Морхов Ю.К., Парсаданян А.М. и др., 1989).
Революцию в лечении ГЭРБ и ее осложнений произвели ингибиторы протонной помпы. Однако несмотря на высокую эффективность препаратов этой группы, они, к сожалению, не лишены побочных эффектов. Известно, что подавление кислотопродуцирующей функции желудка вызывает гипергастринемию, наиболее выраженную при приеме ИПП, а гастрин, обладая трофическим эффектом, стимулирует рост клеток разного типа эпителия и повышает риск развития карциноидных опухолей желудка, поджелудочной железы, толстого кишечника (Zalzal G.H., Tran L.P., 2000; Guo Y.S., 2000; Mc Williams D.F., 1998).
По данным американского агентства FDA-U.S.Food and Drug Administration от 25.05.2010, «эпидемиологические исследования указывают на достоверное увеличение риска перелома костей запястья, перелома бедра и позвоночника, вследствие прогрессирования остеопороза на фоне приема ИПП».
Отмена препаратов ИПП приводит к быстрому рецидиву симптомов гастроэзофагеального рефлюкса и лечение становится по сути симптоматическим.
Естественно, что подобная ситуация обусловливает необходимость поиска альтернативных методов лечения ГЭРБ и особенно ее осложнений. В качестве альтернативы рассматриваются антирефлюксные операции. Особенно широко хирургические вмешательства стали применяться для лечения осложненных форм ГЭРБ.
Традиционные операции требуют широкого доступа, адекватного анестезиологического пособия и сопряжены с высоким риском.
Развитие малоинвазивных технологий в хирургии вызвало рост интереса к антирефлюксной хирургии с новой силой. Современное состояние малоинвазивной хирургии диктует возможности расширения лапароскопической хирургии в лечении осложненных форм ГЭРБ и, в частности, пептических стриктур пищевода. Таким образом, выбор оптимальной тактики диагностики и лечения пептических стриктур пищевода на фоне ГЭРБ является предметом дискуссии хирургов и гастроэнтерологов, что в очередной раз подчеркивает актуальность данной проблемы.
Целью данной работы является улучшение результатов лечения больных ГЭРБ, осложненной пептической стриктурой пищевода.
В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:
Определить эффективность эндохирургического лечения больных ГЭРБ, осложненной пептической стриктурой пищевода.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты эндохирургического лечения пептических стриктур пищевода в сравнении с операциями, выполненными из открытого доступа.
Разработать алгоритм лечения больных пептической стриктурой пищевода.
Определить показания к эндохирургическому лечению больных пептической стриктурой пищевода.
Научная новизна
Доказана эффективность эндохирургического лечения пептических стриктур пищевода на фоне ГЭРБ в сравнении с операциями, выполненными лапаротомным доступом.
Подтвержден малотравматичный характер лапароскопических операций по сравнению с лапаротомными путем сопоставления результатов интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных с пептическими стриктурами пищевода.
Разработан оптимальный алгоритм лечения больных пептическими стриктурами пищевода на фоне ГЭРБ, основанный на современных методах диагностики.
Впервые определены показания к эндохирургическому лечению больных с пептической стриктурой пищевода.
Практическая значимость. Полученные данные позволяют рекомендовать видеолапароскопию как основной метод в хирургическом лечении ГЭРБ, осложненной пептической стриктурой пищевода.
Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов операций, выполненных лапаротомным и эндохирургическим способами, показывает несомненные преимущества малоинвазивных операций над традиционными по количеству и тяжести осложнений, а также по материальным затратам.
Предоперационная диагностика включает в себя фиброэзофагогастродуоденоскопию пищевода с обязательным морфологическим исследованием, полипозиционную рентгеноскопию пищевода и желудка, суточную рН–метрию пищевода, иономанометрию желудочно-кишечного тракта.
Оптимальный алгоритм лечения пептической стриктуры пищевода состоит из следующих последовательных этапов:
– бужирование пептической стриктуры пищевода по струне проводнику бужами нарастающего диаметра; за один сеанс увеличение диаметра бужа – не более чем на два-три номера от исходного;
– медикаментозная терапия, включающая ИПП, антисекреторные, местные противовоспалительные и обволакивающие средства, лечение можно начинать на фоне бужирования;
– заключительный этап лечения, обязательная эндохирургическая коррекция гастроэзофагеального рефлюкса. Поддерживающая терапия ИПП в послеоперационном периоде не требуется.
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в работу отделения хирургии пищевода РКОД Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ. Внедрены в работу отделения торакальной хирургии, ГБУ РКБ г. Йошкар-Олы Министерства здравоохранения Республики Марий Эл.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании Республиканского научного хирургического общества Республики Марий Эл (Йошкар-Ола, 2009), VI Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (Йошкар-Ола, 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), II Всероссийской научно-практи-ческой конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2011), совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии и общей эндоскопической хирургии, кафедры лучевой диагностики, кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (Казань, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 1 рисунок, 9 фотографий, 2 графика, 4 диаграммы, включает введение, обзор литературы, 2 главы собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов и практические рекомендации. Список литературы содержит 178 источников, из них 90 отечественных и 88 иностранных авторов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Выполнение антирефлюксной операции является обязательным этапом в комплексном лечении пептических стриктур пищевода на фоне ГЭРБ.
2. Лапароскопическая фундопликация является операцией выбора при лечении ГЭРБ, осложненной пептической стриктурой пищевода.
![Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/210044.png "Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс] Моторин Олег Михайлович")
