Содержание к диссертации
Введение
Глава I Диагностика, профилактика и выбор метода лечения венозных тромбозов и тромбоэмболический осложнений при опухолях живота: современное состояние проблемы (обзор литературы) 10-37
Глава II Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 38-68
Глава III Нарушения гемостаза и флебогемодинамики при опухолях гениталий и забрюшинного пространства 69-81
Глава IV Диагностика, профилактика и лечение тромбозов и тромбоэмболических осложнений при опухолях гениталий и забрюшинного пространства 82-99
Заключение 100-110
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Библиографический указатель 113-133
- Диагностика, профилактика и выбор метода лечения венозных тромбозов и тромбоэмболический осложнений при опухолях живота: современное состояние проблемы (обзор литературы)
- Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования
- Нарушения гемостаза и флебогемодинамики при опухолях гениталий и забрюшинного пространства
- Диагностика, профилактика и лечение тромбозов и тромбоэмболических осложнений при опухолях гениталий и забрюшинного пространства
Введение к работе
Актуальность исследования. Флеботромбозы и тромбоэмболические осложнения развиваются у 13-35% больных различными формами злокачественных новообразований и значительно затрудняют и ухудшают показатели лечения. Риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у данной категории пациентов увеличивается в 6 раз (Яковлев М.В., Яковлев Б.В., 2010; Кириенко А.И., 2011; Agneli G., 2004). Частота тромбозов у умерших от злокачественных опухолей достигает 50% (Reitman R.D. et al., 2003). При этом у онкологических больных с развившейся ТЭЛА смертность в 2-3 раза превышает таковую у пациентов без тромбозов (Савельев В.С., 2008; Sandler D.A., 1999).
Классическая триада Вирхова – гиперкоагуляция, индуцированная опухолевыми клетками, изменения венозной стенки и затруднение венозного оттока – является определяющей при внутрисосудистом тромбообразовании и ТЭЛА у онкологических больных (Сельчук В.Ю., Сомова Н.В., 2008; Лепилов А.В., 1999).
Опухолевые клетки выделяют в кровоток вещества с прокоагулянтной активностью, в частности, высокоактивный тканевой фактор и специфический раковый прокоагулянт, непосредственно активирующий X фактор свертывания крови. Наряду с активацией прокоагулянтного звена системы гемостаза, снижением антикоагулянтной и фибринолитической активности, тромбин опухолевых клеток повышает адгезию и агрегацию тромбоцитов (Озолиня Л.А., 1999; Курочка М.П., 2002; Сухих Г.Т., 2005). Активация основных звеньев системы гемостаза ведет к образованию тромбина и отложению фибрина вокруг опухолевой ткани, который, с одной стороны, является основополагающим фактором развития венозных тромбозов, с другой стороны, связан с опухолевым ростом и метастазированием (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2003; Марченко А.И., 2007).
Риск тромбозов значительно возрастает при проведении хирургических вмешательств, поскольку система свертывания крови дополнительно активизируется во время и после операции (Токарев К.Ю., 2009). По данным Nicolaidas (2006), у 50-60% онкологических больных, подвергающихся операциям, развивается тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протекающий бессимптомно. Из больных, не получающих антитромботической профилактики перед операцией, 1-5% умирают от послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии (Будрин Ю.В., 2002).
Для профилактики нарушений системы гемостаза и тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиями патогенетически обосновано использование гепарина и его низкомолекулярных форм (Аркадьева Г.В., 2006; Дибиров М.Д., 2009). Известно, что применение как нефракционированного, так и низкомолекулярного гепарина уменьшает риск развития тромбозов и ТЭЛА у хирургических больных не менее чем на 60% (Купцова Т.И., 2005). В отличие от нефракционированного гепарина, низкомолекулярные гепарины (НМГ) обладают высокой биодоступностью, вводятся 1-2 раза в сутки, в меньшей степени вызывают тромбоцитопению и не требуют ежедневного лабораторного контроля.
Вместе с тем, в настоящее время вопросы профилактики и лечения тромботических осложнений с помощью НМГ у больных с опухолями гениталий и забрюшинного пространства изучены недостаточно. Нет единого мнения о необходимости проведения комплексных профилактических мероприятий у всех больных в раннем послеоперационном периоде, четко не определена группа пациентов с повышенным риском развития флеботромбозов, не доказана целесообразность использования дезагрегантов, не установлены их дозы и сроки проведения специфической профилактики. Не отработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при уже возникшем флеботромбозе. Все это определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать эффективную схему профилактики и лечения тромбозов системы нижней полой вены при хирургическом лечении опухолей внутренних гениталий и забрюшинного пространства.
Задачи исследования
1. Изучить состояние гемостаза и флебогемодинамики у больных с опухолями внутренних гениталий и забрюшинного пространства.
2. Оценить информативность различных методов диагностики тромбозов вен таза и нижних конечностей.
3. Изучить влияние низкомолекулярных гепаринов на состояние гемокоагуляции при онкологической патологии гениталий и забрюшинного пространства.
4. Разработать эффективную схему консервативной и хирургической профилактики тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.
Научная новизна
Работа является обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей комплексной диагностики флеботромбозов системы нижней полой вены при опухолях гениталий и забрюшинного пространства. Изучено и систематизировано влияние гемостатических и флебогемодинамических нарушений в развитии тромботических осложнений и тромбоэмболий бассейна нижней полой вены.
Изучены возможности диагностики флеботромбозов на основе данных клинической симптоматики, лабораторных исследований, ультразвукового ангиосканирования, данных РКТ и МРТ.
Усовершенствованы схемы лечения, динамического контроля и проведения профилактики тромбозов с применением низкомолекулярных гепаринов до и после операции. Проанализирована эффективность и ближайшие результаты профилактики и лечения тромботических осложнений.
Определены показания к различным вариантам оперативного лечения в зависимости от характера, локализации тромба и ТЭЛА.
Доказана эффективность профилактики и лечения флеботромбозов адекватной антикоагулянтной и неспецифической терапией.
Практическая значимость
На основе проведенного исследования уточнен и дополнен алгоритм диагностики тромбозов системы нижней полой вены.
Уточнены показания к различным вариантам оперативного лечения при флеботромбозах и эмбологенных тромбах.
Разработаны рекомендации по проведению консервативного лечения и мониторинга тромбозов бассейна нижней полой вены.
Доказана высокая эффективность и безопасность применения низкомолекулярных гепаринов (клексана и фраксипарина) при хирургическом лечении опухолей гениталий и забрюшинного пространства.
Положения, выносимые на защиту:
1. При средних и больших по размерам опухолях гениталий и забрюшинного пространства имеется механическое сдавление венозных сосудов с нарушением флебогемодинамики.
2. Онкологическая патология гениталий и забрюшинного пространства сопровождается выраженной гиперкоагуляцией с признаками активного внутрисосудистого свертывания крови.
3. Применение низкомолекулярных гепаринов до, во время и после операции безопасно и эффективно снижает количество тромботических и тромбоэмболических осложнений.
4. Современные методы диагностики: определение Д-димера, ультразвуковое ангиосканирование, компьютерная и магнитно-резонансная флебография – позволяют в подавляющем большинстве случаев диагностировать тромботический процесс и его характер (окклюзионный, неокклюзионный и эмбологенный).
5. Специфическая и неспецифическая профилактика, адекватное консервативное и хирургическое лечение позволяют уменьшить количество тромбозов и улучшить непосредственные результаты лечения при онкологической патологии гениталий и забрюшинного пространства.
Внедрение в практику
Результаты работы используются в Главном клиническом госпитале МВД России, госпитале Ветеранов войн № 1 и ГКБ №№ 50 и 81 г. Москвы и отделениях хирургии, онкологии и гинекологии РКБ Дагестана. Ряд положений диссертации внедрены в учебный процесс: чтение лекций, семинарских и практических занятий студентов и слушателей ФПДО кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедры онкологии МГМСУ.
Степень личного участия автора в проведении исследования
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме и набор клинического материала. При участии автора большинству больных проведено комплексное обследование, работа и анализ медицинской документации. Автор в большинстве случаев самостоятельно выполнила операции при онкологических заболеваниях гениталий. Внедрила и самостоятельно проводила методику специфической и неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений. Наблюдала всех больных в ранние и отдаленные сроки после вмешательств, выполняла статистический анализ и обработку полученных данных, выступала с докладами на конференциях и съездах.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 работы – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста и иллюстрирована 40 рисунками и 12 таблицами.
Диагностика, профилактика и выбор метода лечения венозных тромбозов и тромбоэмболический осложнений при опухолях живота: современное состояние проблемы (обзор литературы)
В последние годы отмечается повсеместный рост опухолей всех локализаций. Так, по данным Кулакова В.И. и Серова В.Н., (2001), Сухих Г.Т., (2005), Адамян Л.Н., (2008), гинекологические доброкачественные и злокачественные заболевания выросли на 12-46%, частота патологии матки и яичников, требующей хирургического лечения варьируется в широких пределах и составляет от 12 до 36 % от общего числа пациенток гинекологического стационара (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2003, Марченко А.И., 2007).
Тромбоз глубоких вен после гинекологических операций достигает до 19% (Bergquist D,1994, Токарев К.Ю., 2009).
Неорганные новообразования забрюшинного пространства являются довольно часто встречающей локализацией опухолей и составляют до 0,3% всех новообразований у лиц трудоспособного возраста. Эти опухоли дифференцируют на первичные доброкачественные и злокачественные из жировой и соединительной тканей, мышц, фасций, нервов, нервных сплетений, лимфатических узлов и сосудов. Кроме них выделяют различные кисты, тератомы и эмбриональные раки. Также, кроме истинных опухолей, существуют объемные образования неопухолевого генеза: аневризмы, гематомы, дермоидные кисты, паразитарные кисты, воспалительные инфильтраты, абсцессы, гранулемы и др. (Чиссов В.И. и соавт., 2000; Schreve R, 2007).
При всем разнообразии различных видов опухолей, требующих оперативного лечение отмечено, что частота тромбозов и тромбоэмболии легочных артерий после удаления забрюшинных опухолей достигает до 15% (Азарин А.Р., 2007).
Тромбозы системы нижней полой вены представляют собой одну из самых серьезных проблем флебологии. Частота тромбозов системы нижней полой вены в общей популяции составляет около 160 на 100000 человек, с фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения [1]. Более 25% случаев тромбозов глубоких вен и ТЭЛА непосредственно связано с различными хирургическими вмешательствами.
Особенно часто флеботромбозы и ТЭЛА в до-, интра- и послеоперационном периодах встречаются у онкологических больных.
Иногда первым и единственным проявлением тромбоза глубоких вен является тромбоэмболия легочной артерии. По данным Bergqvist D., 2000, при проведении исследований с меченым фибриногеном, встречаемость тромбозов системы нижней полой вены у оперированных больных колеблется от 30,0% до 56,0%. Причиной смерти каждого десятого больного хирургического профиля является тромбоэмболия легочной артерии, которая в большинстве случаев развивается в результате тромботического поражения в бассейне нижней полой вены. По протоколам патологоанатомических вскрытий ТЭЛА составляет 12,9 -20,5% всех умерших хирургических больных, причем, в послеоперационном периоде ее частота достигает 25,4 - 39,3%. В 49,0% при ТЭЛА прижизненный диагноз не ставится, лечение не проводится и является находкой патологоанатомов [2, 18].
Взаимосвязь между тромбозом и онкологическим заболеванием известна более 145 лет. В 1865 году известный французский врач Armand Troussean своей лекции «Phlegmasia Alba Dolens» впервые описал случаи сочетания мигрирующего, плохо поддающегося лечению тромбофлебита поверхностных вен со злокачественной опухолью и высказал мысль о том, что выявление тромбофлебита должно предполагать наличие у пациента еще нераспознанного злокачественного новообразования [90,165,233]. Тогда же A. Trousseau заметил, что этому тромбообразованию при опухолях должна способствовать специфическая предрасположенность крови больного к гиперкоагуляции. Свое предположение A. Trousseau подтвердил печальным личным опытом. Обнаружив у себя тромбофлебит поверхностной вены левой руки, он предсказал и позднее диагностировал у себя рак желудка, от которого и погиб несколько месяцев спустя [34,111,124].
R.Askerman и J.Estes (1951) показали значение флеботромбоза и ТЭЛА для выявления онкопатологии. По их данным рак был выявлен у 9% наблюдавшихся. Венозные тромбозы и эмболии могут оказаться основными клиническими проявлениями не манифестированного рака. При флеботромбозах и эмболиях легочной артерии вероятность наличия злокачественного заболевания составляет 15-20% [38, 40, 42, 47, 118, 123, 199].
У больных раком тромбоз глубоких вен одной или обеих ног встречается чаще, чем у больных с другими заболеваниями [196, 197, 204]. Установлено, что при злокачественном новообразовании на любой его стадии возможно развитие венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Онкологическое заболевание является важным фактором венозного тромбоза, и его наличие увеличивает в 6 раз риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии [119, 166, 171, 198]. От 15% до 35% онкологических больных имеют клинически очевидные тромбоэмболические осложнения. Посмертные исследования показали существенное увеличение распространенности тромбоэмболической болезни: среди больных, умерших от рака, частота выявления тромбоза достигает 50%. В настоящее время установлено, что тромбоэмболические осложнения являются второй причиной смерти у онкологических больных [38,90,225,216].
Вероятность возникновения венозных тромбозов различается в зависимости от характера опухоли. Особенно предрасположены к развитию венозных тромбоэмболических осложнений больные с аденокарциномами желудочно-кишечного тракта, миелопролиферативными заболеваниями, больные раком поджелудочной железы, раком легкого, раком яичников и матки и опухолями забрюшинного пространства.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии представляют собой наиболее часто выявляемые тромбоэмболические осложнения у онкологических больных. Однако могут иметь место значительно реже встречающиеся тромбозы необычной локализации: мигрирующий поверхностный тромбофлебит, синдром Бадд-Хиари, тромбоз портальных вен, церебральный микроваскулярный артериальный тромбоз и артериальный тромбоз пальцев ног и рук, небактериальный тромботический эндокардит. Было опубликовано несколько случаев тромбоза внутренней яремной вены.[34Д24,165].
Синдром Труссо (мигрирующий поверхностный тромбофлебит) -достаточно редкий вариант тромбоэмболического осложнения, который характеризуется возвратным венозным тромбозом поверхностных вен необычной локализации (рук, передней грудной стенки и т.д.).
Патогенетические механизмы, обусловливающие развитие тромботических осложнений у онкологических больных включают комплекс взаимодействий между опухолевой клеткой, больным, системой гемостаза и сдавлением сосудов.
Основными причинами внутрисосудистого тромбообразования, как было показано Р.Вирховым (1846-1856 г.г.), являются: повреждение сосудистой стенки, повышенная склонность крови к свертыванию и замедление скорости кровотока. Из этих элементов классической триады Вирхова все факторы при опухолях гениталий и забрюшинного пространства имеются в наличии.
Патогенез активации свертывания крови у онкологических больных.
Опухолевые клетки могут непосредственно продуцировать различные прокоагулянтные молекулы, которые активируют свертывание крови. Наиболее изучены две прокоагулянтные активности, связанные с опухолевыми клетками: тканевой фактор и раковый прокоагулянт [45, 49, 100, 166].
Тканевой фактор (TF) - трансмембранный гликопротеин, представляющий собой одноцепочечную молекулу, которая состоит из 263 аминокислотных остатков. Он действует как поверхностный рецептор и кофактор активации фактора VII. Объединение TF с фактором VII приводит к созданию комплекса, активирующего факторы Ха и тромбин, запускающие процесс внутрисосудистого свертывания крови. Тканевой фактор выделен из большинства опухолевых тканей.
Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования
Проанализирован материал клиники и гинекологических отделений ГКБ №50, ГКГ МВД РФ И РКБ республики Дагестан. В исследуемую основную группу вошли 46 женщин, оперированных по поводу онкологических и 20 больных обоего пола с забрюшинными неорганными опухолями, которым проводилась целенаправленная профилактика и лечение тромбозов и тромбоэмболии низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан). Контрольная группа составила 38 и 8 пациентов, соответственно, которым не проводились целенаправленная профилактика и лечение тромбозов и эмболии. Всего проанализирован клинический материал, состоящий из 112 больных: 84 - онкологических и 26 с опухолями забрюшинного пространства. Из 46 больных рак матки был выявлен у 20 (46%), рак яичников-18 (39%), рак шейки матки и вульвы-6(13%), доброкачественные большие кисты яичников - 2 (4%).
В контрольной группе рак матки был у 14 (37%) из 38, опухоль яичников - 20 (53% ), шейки матки и вульвы - 4 (10%). По размерам опухоли от 5 до 15 см были у 14(31%), большие и гигантские 15 см - 32 (69%) в основной группе. В контрольной группе средних и больших размеров - 24%, больших и гигантских - 76%. Данные по нозологии и размерам приведены в табл.№1.
Из ПО больных сопутствующая патология выявлена у 46 (42%): ишемическая болезнь сердца - 26 (24%), гипертоническая болезнь I - II ст.-28 (25% ), сахарный диабет -14 (13%), бронхиальная астма -3 (3%), ХОБЛ -8 (7%), патология почек -8 (7%), ожирение - 9 (8%), хронические заболевания ЖКТ -26 (24%).
Все 110 больных основной и контрольной групп оперированы. Характер выполненных операций представлен в табл.№4. Специфическая и неспецифическая профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений согласно Российским рекомендациям от 2002 года, составленных под руководством академика B.C. Савельева.
В целях профилактики послеоперационных ВТЭО применяли патогенетически обоснованные методы ускорения венозного кровотока в синусах икроножных мышц и фармакологические средства. Физические (механические) методы, ускоряющие венозный кровоток в нижних конечностях Ускорение кровотока в магистральных венах - базовый элемент системы антитромботической профилактики. В связи с этим в нашем исследовании уделено большое внимание медицинским компрессионным эластическим изделиям и пневматической перемежающейся компрессии нижних конечностей.
Медицинские компрессионные эластические изделия Наряду с ранней активацией у всех больных использовались медицинские компрессионные эластические изделия (МЭКИ): эластичные бинты длинной растяжимости для бинтования нижних конечностей.
При бинтовании нижних конечностей необходимо понимать, что натяжение текстильного бинта часто приводит к венозному застою вследствие создания «эффекта жгута», либо бинт ослабляется и не выполняет свои функции. Наложение компрессионного бандажа из нескольких бинтов требует постоянного ухода, что не всегда выполнимо.
Придерживаясь европейских стандартов МЭКИ (CEN/TC 205/WG2) у 52 (21,3%) наших пациентов применялся медицинский компрессионный трикотаж «Sigvaris» производства «Ganzoni CIE&AG», внесенный в «Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств», а у остальных эластические бинты отечественного производства. Пневматическая перемежающаяся компрессия
В целях максимального увеличения скорости кровотока по венам нижних конечностей у 26 (31%) наших пациентов основной группы осуществляли до, во время, и после операции пневматическую перемежающуюся компрессию (ПИК) ног в режиме последовательной компрессии в течение всего компрессионного цикла. Клиническое действие ППК обусловлено возможностью создания высокого пульсового кровотока, который периодически опорожняет вены, освобождая синусы икроножных мышц, магистральные вены, клапанные синусы.
Клинически проверенные параметры градуированного уровня давления составили 40-60 мм рт.ст. с воздействием на ногу по всей длине последовательно: сначала на лодыжку, затем на голень и на бедро. Использовалась компрессионная система SCD responce фирмы «TYCO Healthcore Group AG», США.
Компрессионная система SCD снабжена микропроцессором и функцией электронного хронометража, что позволяет индивидуально устанавливать время заполнения манжет и поддерживать разный уровень давления на отдельные венозные системы.
У больных с высоким риском интраоперационного кровотечения, когда антикоагулянтная тромбопрофилактика проводится в отсроченном режиме, проведение прерывистой пневмокомпрессии является методом выбора. Фармакологические средства
Фармакологические средства, используемые для профилактики ВТЭО у наших больных, включали низкомолекулярные декстраны и прямые антикоагулянты.
Антикоагулянты непрямого действия (АНД) - антивитамины К, для первичной профилактики ТГВ не применялись в связи с высоким риском геморрагических осложнений и сложностью адекватного мониторинга системы гемостаза. При этом нами использовались лечебные дозы НМГ (30 мг фраксипарина или 40 мг клексана) за сутки до и во время операции, а после операции 60 или 80 мг 1 раз и/к. Применяемая тактика в настоящее время является основой профилактики тромбозов и ТЭЛА при онкологических операциях.
При профилактике ТЭЛА и лечении ТГВ у наших пациентов мы использовали следующие препараты:
Нефракционированный гепарин - смесь фракций с разной длиной полимерной цепи и с молекулярной массой от 3000 до 40000 дальтон, которая является «прямым антикоагулянтом »по механизму своего действия поскольку, соединяясь с антитромбином III (AT III) ингибирует тромбин и Ха фактор. В результате активность AT III возрастает примерно в 1000 раз. Однако, учитывая механизм действия при дефиците AT III (врожденном или приобретенном) эффективность гепарина зависит от возмещения потерь AT III. Вот почему наряду с исследованием общекоагуляционных тестов, является важным определение уровня AT III. Профилактику ВТЭО нефракционированным гепарином проводили в дозе 200 ЕД/кг/с. до 20000 ЕД/с. под кожу передней брюшной стенки. При развившемся венозном тромбозе для предупреждения прогрессирования тромботического поражения и рецидива тромбоэмболических осложнений у неоперированных больных и в послеоперационном периоде гепарин назначали в терапевтических дозах: в виде внутривенной инфузии в дозе 15 ЕД./кг/ч (т.е. в среднем 1000 ЕД/ч). Непосредственно перед инфузией достижения быстрого эффекта препарат вводили внутривенно струйно в дозе 5000 ЕД.
Нарушения гемостаза и флебогемодинамики при опухолях гениталий и забрюшинного пространства
Состояние системы гемостаза у больных до операции
При изучении исходного состояния системы гемостаза у больных установлено достоверное укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и увеличение концентрации фибриногена в 1,5 раза, что свидетельствует об активации прокоагулянтного звена свертывающей системы крови (рис 17 и 18).
У больных этой группы отмечалось усиление функциональной активности тромбоцитов в виде повышения степени агрегации (в 1,2 раза) (рис. 18).
Активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза у онкологических больных сопровождается снижением антитромбиновой активности плазмы: уровень антитромбина III и протеина С достоверно снижался по сравнению с нормой.
У больных исследуемой группы наблюдалось также снижение защитной функции фибринолитической активности плазмы: концентрация плазминогена была снижена (Р 0,05) по сравнению со значениями, характерными для доноров (рис. 20)
Концентрация Д-димера, еще одного маркера внутрисосудистого тромбообразования, была увеличена в 2,8 раза.
При изучении фактора Виллебранда у больных этой группы установлено повышение уровня исследуемого фактора в 2,1 раза (табл. №7).
Следовательно, у большинства 36 из 48 онкологических больных до операции имела место гиперкоагуляция с признаками хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Влияние фраксипарина и клексана на систему гемостаза у онкологических больных
Изучена система гемостаза у онкологических больных в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней.
Проведенные исследования показали, что оперативные вмешательства вызывают дальнейшую активизацию системы гемостаза (таблица 19).
У больных контрольной группы, не получавших профилактической терапии, усиливалась активность прокоагулянтного звена системы гемостаза: наблюдалось дальнейшее укорочение АЧТВ (Р 0,05) уже с первых суток после операции, максимально нарастающее к 3-6 суткам. Выявлено усиление активности факторов протромбинового комплекса с 3-4 суток после операции и существенное повышение концентрации фибриногена, начиная со вторых суток. На 5-6 сутки после операции концентрация фибриногена увеличивалась 1,5 раза (785 мг/дл) и оставалась высокой на протяжении всего периода наблюдения (722 мг/дл на 10 сутки после операции) (табл. 7).
У больных, получавших фраксипарин и клексан соответственно, отмечалось, напротив, постепенное и отчетливое снижение активности прокоагулянтного звена системы гемостаза по сравнению с контрольной группой.
У больных, получавших профилактическую терапию, наблюдалось удлинение АЧТВ (Р 0,05) и снижение активности факторов протромбинового комплекса со 2-4 суток послеоперационного периода, достоверно .отличающееся от больных контрольной группы. Следует отметить, что удлинение активированного частичного тромбопластинового времени не выходило за рамки значений, характерных для доноров (38-40 сек), что свидетельствовало о безопасности низкомолекулярных гепаринов.
Концентрация фибриногена у больных, получавших фраксипарин и клексан, постепенно увеличивалась в послеоперационном периоде (620 мг/дл и 670 мг/дл соответственно на 5-6 сутки); однако уровень фибриногена возрастал в меньшей степени (Р 0,05) по сравнению с больными контрольной группы ( 525 мг/дл на 5-6 сутки).
Установлено дальнейшее повышение концентрации Д-димера в послеоперационном периоде у больных, не получавших профилактической терапии. К 3-6 суткам содержание Д-димера возрастало в 2 раза по сравнению исходными значениями и в 8 раз по сравнению с донорами.
У больных, получавших фраксипарин и клексан, концентрация Д димера мало менялась после операции, что свидетельствовало о умеренном тромбино-фибринообразовании под влиянием низкомолекулярных гепаринов.
Изучена концентрация фактора Виллебранда в послеоперационном периоде у онкологических больных. Установлено дальнейшее повышение уровня этого фактора у больных контрольной группы.
На 5-7 сутки послеоперационного периода концентрация фактора Виллебранда увеличилась в 1,7 раза по сравнению с исходным уровнем и в 3,5 раза по сравнению с донорами. У больных, получавших фраксипарин и клексан, фактор Виллебранда мало менялся в послеоперационном периоде по сравнению с исходными показателями, достоверно отличаясь от больных контрольной группы.
Таким образом, применение низкомолекулярных гепаринов фраксипарина и клексана) до операции и в послеоперационном периоде у онкологических больных снижает активацию прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, что связано с выраженной антитромботической активностью НМГ и высвобождением ингибитора пути тканевого фактора, который тормозит комплекс тканевой фактор -фактор Vila.
Под влиянием низкомолекулярных гепаринов снижается уровень маркеров внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования, уровень факгора Виллебранда. Кроме того, низкомолекулярные гепарины способствуют восстановлению естественных ингибиторов тромбина и других активных гепариновых протеаз и поддерживают защитную функцию фибринолитической системы. Тромботические осложнения в послеоперационном периоде у оперированных больных.
Из 66 больных основной группы, оперированных поводу опухолей органов женской половой системы, тромботические осложнения возникли у 7 (11%) больных. В группе больных, не получавших медикаментозной профилактики частота осложнений составила 16 (34%), что в 3.1 раза меньше.
Учитывая наличие тромботических осложнений в зависимости от времени и сроков проводимой фармакопрофилактики, больные в основной группе были разделены на 2 подгруппы, что представлено в таблице 5.
Диагностика, профилактика и лечение тромбозов и тромбоэмболических осложнений при опухолях гениталий и забрюшинного пространства
Базисная профилактика флеботромбозов системы нижней полой вены включала:
1. Эластическая компрессия нижних конечностей от пальцев до паховой складки (лечебный трикотаж II класса компрессии).
2. Антикоагулянтная терапия (низкомолекулярные гепарины: фраксипарин 30мг, клексан 40 мгза 12-24 часа до операции с продолжением 5-10 суток после операции).
3. Перевод на непрямые антикоагулянты (варфарин) под контролем MHO в течение 2-3-х недель.
4. Ранняя активация.
5. Пневмомассаж конечностей во время операции.
Одним из основополагающих факторов успешного лечения флеботромбозов системы нижней полой вены является эластическая компрессия нижних конечностей.
В настоящее время ведущую роль в этом аспекте играет правильное использование лечебного трикотажа (Рис. 25, 26).
Из числа пролеченных пациентов эластическим трикотажем воспользовалось лишь 75 человек, что составило 32,7%. Остальным больным проводилась компрессия эластическими бинтами. После выписки из стационара рекомендуется соблюдать рекомендации по ношению эластической компрессии не менее 30 суток. Наиболее частым нарушением рекомендаций является ранний отказ от эластической компрессии.
Использование эластической компрессии, на госпитальном и амбулаторном этапах значительно улучшает результаты профилактики флеботромбоза и ТЭЛА.
Лечение флеботромбоза:
1. В настоящем исследовании лечение больных с различным типом и уровнем флеботромбозов системы нижней полой вены проводилось с помощью эластической компрессии 20-35 мм. рт. ст., осуществляемой при помощи лечебного трикотажа или эластических бинтов в течение от 30 суток до 3-6 месяцев в зависимости от локализации тромбоза и сроков реканализации. Следует отметить, что компрессия при помощи трикотажа выгодно отличается простотой и надежностью от таковой при использовании бинтов.
2. Антикоагулянтная терапия.
Всем больным с тромботическим поражением вен проводилась антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами (клексан, фраксипарин, фрагмин) с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин).
Схемы проведения антикоагулянтной терапии разрабатывались с учетом распространенности тромботического процесса, показателей коагулограммы в динамике, массы тела больного, индивидуальной переносимости препаратов.
Наиболее часто применяемым антикоагулянтом являлся клексан (диаграмма 2).
Терапия низкомолекулярными гепаринами завершалась переводом на непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин) по достижении АЧТВ более 45" на 7-10 сутки или MHO
Препаратом выбора при переводе на непрямые антикоагулянты являлся варфарин. Начальная дозировка при переводе на непрямые антикоагулянты составляла 10 мг, поддерживающая доза - 5 мг до достижения уровня MHO не менее 1,8. Эффективное действие препарата начинается на 2-е сутки от начала применения.
При переводе на фенилин первая доза составляла 0,12-0,18 г в 4 приема, поддерживающая суточная доза - 0,06 г под контролем показателей коагулограммы.
Прием непрямых антикоагулянтов рассматривался как длительное лечение, включая амбулаторный этап.
3. Флеботоники, ангиопротекторы
Терапия флеботониками проводилась всем пациентам независимо от степени распространенности тромботического процесса. Препаратом выбора являлся детралекс. Препарат назначался в дозировке 500 мг два раза в день длительно (2-3 месяца и более). Побочных эффектов применения препарата отмечено не было.
В качестве вспомогательных средств местно применялись мягкие лекарственные формы, содержащие флеботоники (троксевазин).
Препаратом выбора группы ангиопротекторов был актовегин. Проводилась внутривенная инфузия по 10 мл препарата в 200 мл физиологического раствора. В последующем продолжалась терапия таблетированными формами сроком до 4 недель.
4. Вспомогательные препараты.
Больным с распространенным флеботромбозом глубоких вен проводилась терапия реологически активными препаратами (реополиглюкин и инфукол).
НПВП, антигистаминные препараты, анальгетики и антибиотики назначались по показаниям.
5. Примерные схемы медикаментозного лечения больных с флеботромбозами
Легкая степень венозной недостаточности:
1. а). Эластическая компрессия I ст. сжатия нижних конечностей;
б). Клексан 0,4 - 0,8 подкожно 1 раз 7-Ю дней (с переводом на Варфарин по 0,25 - 3 т. в первый прием, далее по 1 таб. 2 раза 30 суток);
в). Детралекс 500 мг. 2 раза 30-60 суток
г). Реоплиглюкин 200 мл. внутривенно капельно N 10.
д). Супрастин 2 мл. внутримышечно 1 раз 5-7 дней;
е). Гепариновая мазь - местно 30 дней.
![Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках [Электронный ресурс]](/i/i/4372/187079.png "Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках [Электронный ресурс] Куксов Геннадий Михайлович")