Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из самых сложных и противоречивых проблем клинической медицины. Несмотря на успехи, достигнутые в понимании важнейших аспектов ульцерогенеза, основные причины и механизмы развития язвенной > болезни не раскрыты до настоящего времени (Василенко В.X.,1987, Шептулин А.А. 1994, Циммерман С.А.,2000). Па-тогененез данного заболевания по-прежнему рассматривается с точки зрения дисбаланса между агрессивными факторами желудочного содержимого и защитными возможностями слизистой оболочки при превалировании первых и ослаблении вторых (Григорьев ПЛ.,1995). Современные подходы к противоязвенной медикаментозной терапии основываются на этой концепции и включают в качестве базисной терапии антисекреторные и антигеликобактерные средства (Tytgat G.NJ.1998, Григорьев ПЛ.,1995). Вместе с этим они не лишены отрицательного побочного действия (Циммерман Я.С. ,1998, Фишелева E.JE, 1996, Циммерман Я".С, 1997,2001, Калинин А.В., 2001, Megraud F., 1998).
При системном подходе к проблеме лечения язвенной болезни весьма обоснованным является использование низкоинтенсивного лазерного излучения, которое позволяет дифференцированно и целенаправленно воздействовать, на различные звенья патологического процесса (Синев Ю.В., 1985, Мияенков А.А., 1989, Харченко В.П., 1990., Илларионов В.Е. 1992, Козлов В.И., 1995, Матюшичев В.Б., 2003.). При этом отсутствуют побочные реакции, и имеется возможность сочетанного применения лазерного излучения с фармакотерапией (Циммерман Я.С. 1994, Выгоднер Е.Б.1987, Филимонов P.M. 1999, Шиман А.Г. 1999). Более того, лазеротерапия является методом выбора у больных, с тяжелой сопутствующей патологией, когда актуальны проблемы медикаментозной
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПєтїі
09 I0O«-jk»T7"^J
полипрагмазии (Новицкий В.А 1998). Разнообразие возможностей лазеротерапии позволяет воздействовать как на общие, так и на местные механизмы язвообразования (Золотарева Т.А 2001, Наумова 1996, Матюшичев В.Б.. 1997,Новицкий В.А. 1998).
Однако применение лазерного излучения не всегда является научно-обоснованным, что, возможно, обусловлено несовершенством доказательной базы. На фоне безусловной клинической эффективности лазеротерапии отчетливо видны ее проблемы, требующие решения. Это относится к применению лазерного излучения, как с диагностической, так и с лечебной целью.
Достаточно актуальна при назначении лазеротерапии проблема верификации характера язвенного процесса. Сложившееся представление о подходе к лечению данной патологии требует тонкой дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным характером язвенного поражения ( Виннер М.Г., 1988, Гребнев А.Л., 1991). При этом значительные трудности возникают при диагностике начальных стадий' рака (Ивашкин В.Т., 1993, Поддубный Б.К., 1994). В 25-35 % макроскопическая картина не позволяет сделать однозначный вывод о природе патологического процесса (Соколов Л.К.,1984,Кузин М.И.,1995). Общая выявляемость рака желудка по данным гастроскопии с биопсией колеблется от 88 до 98% (Косая М.Н. 1991,Кузин М.И.1995).
Проведенные исследования свидетельствуют, что лазеротерапия имеет положительный эффект только при адекватной величине воздействия, в противном случае дозировка лазерного излучения является либо неэффективной, либо угнетающей ответные реакции организма (Нечипай А.М.,1996, Александров М.Т., 1995, 1996). Необходимо также учитывать индивидуальную чувствительность к лазерному излучению (Мышкин АК.,1992, Полонский AJC, Корепатов В.И.,1991, Гринзайт Ю.М, 1995). Таким образом, остались
неизученными методологические аспекты применения низкоинтенсивного лазерного излучения, определяющие эффективность и безопасность воздействия..
Успехи, достигнутые за последние годы в различных областях точных наук, и научно-технический прогресс в целом расширили возможности диагностики и лечения. Все большую роль играют сложные и наукоемкие методы, работающие в режиме реального времени, минимизирующие отрицательные воздействия на организм пациента и обладающие при этом максимальным эффектом.
Указанным требованиям в полной мере может отвечать биоспектрофотометрия. Она использует различные источники излучения для зондирования тканей с целью получения по отраженному (рассеянному) сигналу диагностической информации, тем самым, дополняя существующие методы клинического анализа. Результаты исследований (Скобелкина O.K., Евстигнеева А.Р., Александрова М.Т., Лощенова В.Б., Тучина В.В., Wilson В., Yoon G) позволили, в основном, сформулировать основные преимущества и проблемы оптической диагностики и наметить пути их решения.
Биоспектрофотометрия включает в себя флюоресцентную диагностику и
оксигемометрию. Ее диагностическая ценность при различной патологии
подтверждена многочисленными исследованиями (Кузин М.И. и соавт.1995,
Рогаткин Д.А. и с. 1998,Qu J.et al, 1995, Fromm D. et al.,1996,Goujon D. et al.,2000,
Охотникова HJI. 2001, Лощенов В.Б. 1987,1994, Takatani S.,1980, Sato
N.,1981,Hanioka,1989).
Вместе с тем, это направление требует более тщательного изучения при язвенной болезни, особенно в вопросе четкой идентификации спектральных характеристик биоткани и интерпретации диагностических результатов, определения погрешностей метода, что пока в литературе не нашло достаточного освещения.
Разработка комплексного использования указанных методов биоспектрофотометрии в аспекте применения низкоинтенсивного лазерного излучения при язвенной болезни позволит повысить информативность диагностики, качество лечения, создать алгоритмы обработки и анализа совокупных диагностических данных, которые будут давать значимую информацию.
Все вышеизложенное подтверждает на наш взгляд актуальность, перспективность и практическую значимость комплексного подхода к применению биоспектрофотометрии при язвенной болезни, что и определило цель исследования.
Цель исследования - научно - теоретическое обоснование применения биоспектрофотометрии в эндоскопии и клиническая разработка на ее основе эндоскопических дифференциально-диагностических и лечебных методик с низкоинтенсивным лазерным излучением в комплексной терапии язвенной болезни.
Задачи исследования:
І.Провести теоретическое обоснование целесообразности применения биоспектрофотометрии при дифференциально-диагностической и лечебной эндоскопии.
2.Методом биоспектрофотометрии по данным эндогенной флюоресценции изучить распределение эндопорфиринов в слизистой оболочке верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни.
3.Изучить возможность использования биоспектрофотометрии для оценки эндогенной флюоресценции с целью верификации характера язвенного процесса.
4. Методом биоспектрофотометрии исследовать состояние оксигенации тканей в области язвы, интактной слизистой, а также изучить динамику
оксигенации при воздействии низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера.
5.На основе биоспектрофотометрии разработать метрологически обоснованную методику лечебной эндоскопии с низкоинтенсивным излучением гелий-неонового лазера.
б.Разработать эндоскопическую методику стандартизированной оценки результатов лечебной эндоскопии, основанную на биоспектрофотометрическом контроле.
7. Исследовать состояние иммунной системы и динамику иммунологических показателей в процессе использования разработанной методики лечебной эндоскопии.
8.Исследовать состояние регенерации слизистой в области язвенного процесса при торпидном течении и провести сравнительную оценку динамики его заживления при лечебной эндоскопии по разработанной методике.
9.Изучить обсемененность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Н. pylori и ее динамику в слизистой желудка под влиянием лечебной эндоскопии по разработанной методике.
Ю.Изучить и дать сравнительную оценку клинико-эндоскопической эффективности разработанной методики лечебной эндоскопии.
11.Изучить и дать сравнительную оценку клинико-эндоскопической эффективности применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на основе эндоскопической биоспектрофотометрии.
Научная новизна исследований.
Работа открывает новое многофункциональное научное направление в эндоскопии, основанное на комплексном использовании биоспектрофотометрии для оптимизации применения низкоинтенсивного лазерного излучения при торпидном течении язвенной болезни.
Проведено теоретическое обоснование применения
биоспектрофотометрии, клинические исследования по изучению
информативности и эффективности ее методов в эндоскопии.
Низкоинтенсивное лазерное излучение при торпидном течении язвенной
болезни впервые применялось на основе эндоскопической
биоспектрофотометрической диагностики.
В клинической практике впервые изучены диагностические возможности коэффициента флюоресцентной контрастности, отражающего эндогенную флюоресценцию, для уточнения характера язвенного поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и выработаны диагностические критерии.
На основе эндоскопической биоспектрофотометрической оценки оксигенации слизистой оболочки впервые разработана метрологически обоснованная методика лечебной эндоскопии с низкоинтенсивным излучением гелий-неонового лазера.
Впервые разработана внутриорганная методика оценки качества заживления язв верхнего отдела, желудочно-кишечного тракта, установлены объективные биоспектрофотометрические критерии окончания воздействий гелий-неонового лазера при лечебной эндоскопии.
Изучено влияние разработанной методики лечебной эндоскопии на динамику иммунологических показателей, обсемененность слизистой желудка Н. pylori, дана иммуноморфологическая оценка процессов заживления язв слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в процессе лечения.
На основе эндоскопической биоспектрофотометрии впервые разработана методика накожного применения инфракрасного лазерного излучения при торпидном течении дуоденальных язв и на клиническом материале доказана ее эффективность.
Практическая значимость работы.
Внедрение в практику разработанных на основе эндоскопической биоспектрофотометрии новых методик применения низкоинтенсивного лазерного излучения у больных торпидным течением язвенной болезни позволяет улучшить результаты диагностики, сократить сроки достижения клинико-эндоскопической ремиссии, уменьшить медикаментозную и лазерную нагрузки, предотвратить оперативное вмешательство, что особенно актуально для пациентов с сопутствующей патологией, обуславливающей высокую степень операционно-наркозного риска.
С целью расширения диагностических возможностей эндоскопии, предложен новый показатель эндоскопической лазерной биоспектрофотометрии, отражающий уровень эндогенной флюоресценции, для дифференциальной диагностики характера язвенного поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Внедрение указанного показателя позволило своевременно решить вопрос о радикальном оперативном вмешательстве или лечебной эндоскопии.
Разработаны оптимальные условия применения, сроки окончания лечебного воздействия, показания и противопоказания, объективные критерии оценки качества заживления язв при лечебной эндоскопии с низкоинтенсивным излучением гелий-неонового лазера, что позволило сократить сроки заживления и пребывания на стационарном лечении.
Биоспетрофотометрическая диагностика при эндоскопии проста в практическом отношении, доступна к применению, незначительно удлиняя исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, позволяет получить сведения о язвенном процессе в течение 5-Ю мин. после окончания фиброскопии, что ускоряет обследование больных.
Применение эндоскопической биоспектрофотометрической диагностики позволило определить место накожного воздействия и оптимизировать дозу низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения при торпидном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сократить сроки заживления, предотвратить множественные интрадуоденальные процедуры.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-Оценка реального распределение лазерного излучения на поверхности язвы, прижизненного состояния биоткани в реальном масштабе времени, влияния проводимого лечебного воздействия на имеющиеся нарушения, объективного соотношения режимов процедуры требованиям конкретной клинической ситуации является теоретическим обоснованием применения биоспектрофотометрии в эндоскопии.
-Используемый для оценки эндогенной флюоресценции при эндоскопической лазерной биоспектрофотометрии коэффициент флюоресцентной контрастности с достаточной степенью достоверности позволяет верифицировать характер язвенного процесса верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Диагностическим критерием его злокачественного характера является значение равное или превышающее 0,6.
-Оптимальным временем экспозиции гелий-неонового лазера при лечебной эндоскопии является время предельного увеличения оксигенации в зоне язвенного дефекта, установленное по данным эндоскопической биоспектрофотометрии.
Лечебная эндоскопия прекращается после максимального сближения оптических показателей с места зажившей язвы и интактной слизистой оболочки.
-При применении лечебной эндоскопии по принципу "доза-эффект" достижение заживления язвы идет за счет местной стимуляции репаративных процессов. У лазерочувствительных больных данные эндоскопического и морфологического исследований полностью идентичны.
-Базисная противоязвенная терапия характеризуется
иммуносупрессирующими эффектами, в отличие от нее лечебная эндоскопия на основе биоспектрофотометрии сопровождается иммунокоррегирующим действием.
-Использование эндоскопической биоспектрофотометрии является эффективным способом оптимизации применения низкоинтенсивного лазерного излучения при торпидном течении язвенной болезни, улучшая непосредственные результаты лечения.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научных конференциях МОНИКИ, на международных конгрессах по эндоскопической хирургии в 2000г.,2002г, 2003г. ( г. Москва), Российской гастроэнтерологической неделе в 2000, 2003гг., международных форумах г. Краснодар (Россия) в 1996 г, Всероссийских конференциях по лазерной медицине ( г.Москва - Видное 1997, Калуга: Обнинск, 1997) , новые технологии в хирургии (Москва, 1998), на международных конференциях "Лазерные технологии" ( ILLA, 98 ) в Шатуре , по биомедицинской оптике ("BIOS") в 2000г. в г. Сан-Хосе (США)," Медэлектроника - 2003" г. Минск , совместной научной конференции отделений эндоскопии, абдоминальной, торакальной хирургии, гастроэнтерологии, физиотерапии и реабилитации, отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ 31 марта 2003 года, г. Москва.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанные в
диссертации методики и полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделений абдоминальной, торакальной, сердечно-сосудистой и кардиохирургии, отделения гастроэнтерологии, физиотерапии и реабилитации, отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ), используются в педагогической деятельности кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ.
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ в рамках отраслевой научно-исследовательской программы "Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий", разрабатываемой в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.
Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы в отечественной (из них в центральной - 7) и зарубежной печати, получено 3 патента, издано 2 методических рекомендаций, 1 пособие для врачей, 1 учебное пособие.
Объем и структура работы.
