Введение к работе
Аісгуальность темы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) имеет место у каждого десятого жителя планеты, а холедохолитиаз и холангит, как ее осложнения, встречаются в 8-20% случаев, и эти показатели, по данным различных авторов, имеют тенденцию к ежегодному росту [Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000; Гостишев В.К., 2003; Крапивин Б.К., 2004].
Соответственно увеличению числа больных желчнокаменной болезнью и холедохолитиазом растет число хирургических вмешательств, а также число лиц с болевым синдромом после перенесенной операции [Paula D.et al., 1994; Onken J., 2001; Мумладзе Р.Б. и др., 2005; Тимошин А.Д.,и др., 2006].
Причиной неудовлетворительных результатов после операций на желчных протоках считаются недостаточно усовершенствованные способы диагностики патологии гепатобилиарной зоны.
Так, в процессе до- и интраоперационной диагностики холедохолитиаза применяется более 20-ти традиционных и современных способов исследования. Тем не менее, в отдаленном послеоперационном периоде среди пациентов с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) гепатикохоледохолитиаз составляет до 30% наблюдений [Малле - Ги и др., 1988; Ситенко НА., 1989; Розиков Ю.Ш., 2003; Ветшев П.С., 2005].
Как показывает многолетний опыт исследователей в этой области, самым высокоинформативным методом изучения желчных протоков является фиброхолангиоскопия(ФХС), которая благодаря технической простоте выполнения и безопасности прочно занимает одно из ведущих мест в диагностике патологии желчных протоков [Пурмалис В.Р., 1976; Виноградов В.В., Зенделов ВЛ., 1981; Nakajima М. et al.,1982; Adaraczyk R.et al.,1991; Родионов B.B. и др.,1993].
В настоящее время применяются:
-ретроградная или антеградная холангиоскопия во время традиционной операции или лапароскопической холецистэктомии(ЛХЭ);
-послеоперационная фистулохолангиоскопия, которая носит как диагностический, так и лечебный характер.
В нашей клинике все изложенные выше способы эндоскопии желчных протоков в комплексе с лучевыми методами исследования применяются с 1978 г.
Таким образом, большой диапазон инструментальных исследований, способов диагностики и лечения больных с холсдохолитиазом и холангитом, возможность выбора малоинвазивных операций способствовали улучшению результатов лечения пациентов с патологией жслчевыводящих путей.
В то же время в литературе нет единого мнения о выборе оптимальных видов диагностики, их сочетания, последовательности выполнения и преимущества их диагностической ценности, не определены четко показания к выбору метода хирургического лечения.
Отсутствие единой общепризнанной тактики обследования и лечения больных с холедохолитиазом и холангитом, разнообразие новых методов диагностики и вариантов возможных оперативных вмешательств, как следствие, делают актуальной любую попытку разработки более современных методов диагностики, лечения и профилактики этой тяжелой патологии. Все это побудило нас поставить цель и ряд задач, состоящих в следующем.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных с холедохолитиазом и холангитом с применением эндоскопических методов исследования.
Задачи исследования:
-
Определить показания, последовательность к использованию различных методов лучевого исследования и эндоскопии в диагностике и лечении больных с желчнокаменной болезнью.
-
Уточнить показания, противопоказания и эффективность использования интраоперационной холангиоскопии.
-
Изучить эффективность диагностической пероральной фиброхоледохоскопии (ПФХС) и фистулофиброхолангиоскопии (ФФХС) у больных с холедохолитиазом и холангитом.
-
Разработать диагностический алгоритм и лечебную тактику у больных с желчнохаменной болезнью с применением эндоскопических методов обследования.
-
Разработать практические рекомендации по использованию различных способов эндоскопии желчных протоков у больных с желчнокаменной болезнью.
Научная новизна 1.Разработаны наиболее оптимальный диагностический алгоритм и лечебная тактика с использованием различных методов эндоскопии желчных протоков в лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холангитом. 2.Установлены возможности пероральной холедохоскопии у больных с холедохолитиазом, перенесших эндоскопическую папиллосфинктеротомию и лнтоэкстракцию.
Практическая значимость
Применение разработанной лечебно-диагностической программы с использованием различных видов эндоскопии желчных протоков позволило своевременно выявить и устранить патологию желчных путей, что, в свою очередь, способствовало сокращению числа послеоперационных осложнений, а также снизить послеоперационную летальность, сократить сроки предоперационного и послеоперационного периодов и продолжительность общего пребывания больного в стационаре.
Использование разработанного алгоритма эндоскопических методов диагностики (в частности, пероральной холедохоскопии) в лечении больных с патологией желчевыводящих путей способствовало улучшению эффективности лечения и снижению риска возникновения специфических осложнений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Наряду с общеклиническими способами обследования и УЗИ в целях диагностики причин заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны(ГПДЗ) и определения оптимальной тактики в лечении необходимо последовательно проводить эзофагогастродуоденоскопию(ЭГДС) и папиллодуоденоскопию, что позволяет выявить или исключить патологию желудка и двенадцатиперстной кишки(ДПК), которая может симулировать симптоматику заболевания билиарной системы. Дуоденоскопия с большой точностью определяет заболевания большого дуоденального сосочка(БДС): наличие дивертикула, взаиморасположение дивертикула с БДС, что существенно влияет на дальнейшую тактику ведения больного. Сочетанное УЗИ и ЭГДС позволяет установить причины заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта и желчного пузыря до 98,2% наблюдений.
Использование пероральной холангиоскопии после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и литоэкстракции является более высокоинформативным для дифференциальной диагностики холедохолитиаза с аэрохолией, исключает ложноположительные или ложноотрицательные результаты прямой холангиографии. Точность диагностики при этом составляет 99,2%.
Фистулофиброхолангиоскопия показана при наличии множественных мелких конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках и в гепатикохоледохе после традиционной операции, завершенной наружным дренированием холедоха.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по отраслевой научно-исследовательской программе № 01200216501 «Последипломное образование медицинских кадров».
Личный вклад соискателя.
Автор участвовал и самостоятельно выполнял диагностическую и лечебную эндоскопию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и желчевыводящей системы. Выполнил работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации по улучшению отдаленных результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холангитом, с применением эндоскопических методов исследования.
Реализация результатов исследовании
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений хирургии и эндоскопии ГКБ им. СП.Боткина. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедре эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на совместной научко-клинической конференции сотрудников кафедры хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей отделений хирургии и эндоскопии ГКБ им. С.П.Боткина 17 декабря 2010 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 242
источников (146 отечественных и 97 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 37 рисунками.
