Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Распространенность заболевания и критерии диагноза 13
1.2. Этиология и патогенез болезни Паркинсона 15
1.3. Медикаментозное лечение 21
1.4. Функциональная нейрохирургия 24
1.5. Нейрохирургические вмешательства при дрожательно-ригидной форме болезни Паркинсона 42
1.6. Нейрохирургические вмешательства при акинетико-ригидной форме болезни Паркинсона 48
1.7. Заключение 62
Глава 2. Материал, методики 65
2.1. Характеристика клинического материала. Общая часть 65
2.1.1. Группа А - нейротрансплантация 72
2.1.2. Группа В - неиростимуляция субталамического ядра 75
2.1.3. Группа С - деструкция вентрального промежуточного ядра таламуса 78
2.1.4. Группа D - неиростимуляция вентрального промежуточного ядра таламуса 82
2.2. Методика стереотаксических вмешательств на подкорковых структурах головного мозга у больных с болезнью Паркинсона 85
Заключение 110
Глава 3. Результаты нейрохирургического лечения больных с болезнью Паркинсона 112
3.1. Сравнение клинических результатов нейротрансплантации (Группа А) и нейростимуляции субталамического ядра (Группа В) 112
3.1.1. Группа А / 113
3.1.2. Группа В 129
3.1.3. Сравнение: Группа А/ Группа В 142
3.2. Сравнение клинических результатов V.im.-таламотомии (Группа С) и
нейростимуляции V.im. таламуса (Группа D) 145
3.2.1. Группа С 145
3.2.2. Группа D 155
3.2.3. Сравнение: Группа С/Группа D 165
Глава 4. Нейрофизиологические исследования больных с болезнью Паркинсона 171
4.1. Методика нейрофизиологического исследования 171
4.2. Результаты нейрофизиологического исследования больных с болезнью Паркинсона до операции 172
4.3. Результаты нейрофизиологических исследований больных с болезнью Паркинсона после операции 176
4.4. Заключение 183
Глава 5. Нейропсихологические исследования больных с болезнью Паркинсона 185
5.1. Методика нейропсихологического исследования 185
5.2. Результаты нейропсихологической оценки больных с болезнью Паркинсона до операции 187
5.3. Результаты нейропсихологической оценки больных с болезнью Паркинсона после операции 190
5.4. Заключение 196
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 201
Выводы 217
Список литературы
- Распространенность заболевания и критерии диагноза
- Группа В - неиростимуляция субталамического ядра
- Сравнение клинических результатов нейротрансплантации (Группа А) и нейростимуляции субталамического ядра (Группа В)
- Результаты нейрофизиологического исследования больных с болезнью Паркинсона до операции
Введение к работе
Болезнь Паркинсона (БП) и симптоматический паркинсонизм -медленно прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, характеризующееся специфическим набором симптомов: тремор, ригидность, брадикинезия. На поздних стадиях течения заболевания присоединяется постуральная нестабильность и вегетативные нарушения. Распространенность паркинсонизма варьирует от 1% среди людей моложе 60 лет до 5% среди людей старше 60 лет. Наибольшую распространенность заболевания отмечают среди людей старше 50 лет.
Успехи современной фармакологии значительно повысили качество жизни больных с БП. Современная комплексная терапия данного заболевания включает в себя L-DOPA-содержащие препараты (ДСП), холинолитики, амантадиновые препараты, ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) типа В, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), агонисты дофаминовых рецепторов. Считается, что весь этот комплекс препаратов является патогенетически направленным методом коррекции медиаторного дисбаланса, лежащего в основе БП, а также оказывает нейропротекторное воздействие на структуры головного мозга (38).
Однако, по мере накопления опыта фармакотерапии, стали появляться новые проблемы лечения БП. Среди них основные: истощение дозы, медикаментозные дискинезии, непереносимость некоторых противопаркинсонических препаратов, эффект «включения-выключения», моторные флюктуации. Эти осложнения могут возникать на 3-5 году успешной, адекватной и комплексной фармакотерапии, возвращая пациента и врача в начало пути и к мучительному вопросу: ЧТО ДЕЛАТЬ?
Одним из вариантов ответа на этот вопрос является применение методов функциональной нейрохирургии. К концу XX века в коррекции основных симптомов БП и побочных эффектов фармакотерапии этого заболевания стали широко применять деструкцию и хроническую нейростимуляцию V.im.-ядра таламуса, деструкцию и хроническую нейростимуляцию медиального членика бледного шара, нейротрансплантацию дофаминергической ткани эмбрионального среднего мозга в стриатум и (в последнее десятилетие) хроническую нейростимуляцию субталамического ядра. Каждый из перечисленных методов имел свои достоинства и недостатки.
До настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе нет данных о сравнении эффективности применения различных методов функциональной нейрохирургии при БП. Каждый автор мог оценивать эффективность только той операции, которую он применял. Оценку результатов лечения проводили с использованием разнообразных протоколов, что существенно затрудняло адекватное сравнение результатов. Поэтому не было возможности выработать дифференцированные показания к применению того или иного метода нейрохирургического вмешательства для коррекции основных симптомов БП и побочных эффектов фармакотерапии этого заболевания.
В настоящее время в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН сложились благоприятные условия для решения этих вопросов: все больные с БП, которым проводятся деструктивные и нейростимуляционные воздействия, а также нейротрансплантация, обследуются по единому протоколу с привлечением независимых экспертов (Кафедра неврологии РМАПО). Анализ полученных таким образом результатов позволяет адекватно оценить эффективность каждого из применяемых нейрохирургических методов и на основании этого выработать достаточно четкие показания к применению каждого из них для достижения оптимального клинического эффекта.
Цель исследования:
Разработать единую стратегию нейрохирургической коррекции основных симптомов БП и побочных эффектов фармакотерапии этого заболевания.
Задачи исследования:
1) Оценить результаты стереотаксических вмешательств у больных БП с преобладанием дрожательно- ригидного и акинетико-ри. идного синдрома по единому протоколу UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale);
2) Сравнить клинические результаты деструктивных и стимуляционных вмешательств на вентральном промежуточном (V.im) ядре таламуса у больных БП с преобладанием дрожательно-ригидного синдрома;
3) Сравнить клинические результаты нейротрансплантации дофаминергической ткани эмбрионального среднего мозга в стриатум с результатами нейростимуляции субталамического ядра у больных акинетико- ригидной формой БП;
4) Сравнить влияние V.im.-таламотомии, хронической нейростимуляции V.im. ядра таламуса и субталамического ядра, а также нейротрансплантации дофаминергической ткани эмбрионального среднего мозга на биоэлектрическую активность головного мозга больных с БП;
5) Сравнить динамику нейропсихологических статуса больных с БП после указанных нейрохирургических вмешательств;
6) Уточнить показания к применению деструктивных и стимуляционных нейрохирургических вмешательств, а также нейротрансплантации при преобладании дрожательно-ригидного или акинетико-ригидного синдрома у больных с болезнью Паркинсона.
Научная новизна
Впервме проведен сравнительный анализ результатов использования современных нейрохирургических методов (деструкция и неиростимуляция V.im. ядра таламуса, хроническая неиростимуляция субталамического ядра и нейротрансплантация дофаминергической ткани эмбрионального среднего мозга в стриатум) коррекции основных симптомов БП и побочных эффектов фармакотерапии этого заболевания.
Впервые в отечественной практике внедрена методика хронической нейростимуляции V.im.-ядра таламуса и субталамического ядра, а также методика нейротрансплантации дофаминергической ткани эмбрионального среднего мозга в стриатум больных с болезнью Паркинсона.
Впервые клинические результаты применения четырех видов нейрохирургических вмешательств, проведенных в одной и той же клинике, оценены независимыми экспертами с помощью количественных методик. Оценка выраженности основных симптомов заболевания и побочных эффектов фармакотерапии проведена как в раннем послеоперационном периоде, так и в катамнезе до 10 лет.
Показано, что имплантация электродов в указанные подкорковые структуры с последующей хронической нейростимуляцией этих структур является менее травматичным и более эффективным методом воздействия на ведущие симптомы БП, чем деструктивные вмешательства. Улучшение качества жизни больных на фоне хронической нейростимуляции связано как со снижением тяжести основных симптомов заболевания, так и с уменьшением побочных эффектов фармакотерапии.
Положительный клинический эффект нейротрансплантации дофаминергической ткани эмбрионального среднего мозга в стриатум больных с БП постепенно регрессирует, что может быть связано как с изменениями в самом трансплантате, так и прогрессированием основного заболевания.
Изучены в сравнении между собой нейрофизиологические эффекты V.im.-таламотомии, нейростимуляции V.im. ядра таламуса и субталамического ядра, а также нейротрансплантации дофаминергической ткани эмбрионального среднего мозга в стриатум. Показано, что нейростимуляция V.im. и, особенно, STN являются менее травматичными воздействиями, чем деструкция V.im.. Стимуляционные воздействия на указанные подкорковые структуры приводят к определенной пролонгированной нормализации корковой ритмики, что коррелирует с клинической динамикой. В отличие от них V.im.-таламотомия и нейротранс плантация оказывают преходящее влияние на ЭЭГ, что коррелирует с ходом послеоперационных клиническими изменениями.
В сравнительном аспекте изучено влияние деструктивных и стимуляционных воздействий на подкорковые структуры, а также нейротранс плантации на нейропсихологический статус больных с БП. Наиболее грубые изменения высших психических функций были отмечены в раннем послеоперационном периоде после V.im.-таламотомии, наименее грубые - после имплантации электродов в STN. Важным моментом является то, что возникающие после операции расстройства имеют тенденцию к регрессу.
Уточнены показания к применению нейростимуляции вентрального промежуточного ядра таламуса и субталамического ядра при различных формах болезни Паркинсона.
Практическая значимость.
Впервые в России внедрена в клиническую практику методика хронической нейростимуляции подкорковых структур головного мозга у больных с болезнью Паркинсона с помощью отечественных и импортных систем.
Внедрен в клиническую практику метод трансплантации дофаминергической нервной ткани эмбрионального среднего мозга в головку хвостатого ядра и скорлупу у больных с БП.
Разработан и внедрен в клиническую практику метод КТ-стереотаксических расчетов у больных с нерентгеноконтрастными внутримозговыми мишенями.
Внедрен в клиническую практику стандартизированный протокол обследования больных с болезнью Паркинсона.
Дифференцированно в сравнительном аспекте оценена клиническая эффективность применения различных нейрохирургических подходов к лечению дрожательно-ригидной и акинетико-ригидной форм болезни Паркинсона.
Уточнены показания к применению нейростимуляции вентрального промежуточного ядра таламуса и субталамического ядра у больных БП с преобладанием дрожательно-ригидного и акинетико-ригидного синдромов.
Доказаны преимущества стимуляционной технологии у больных с болезнью Паркинсона старшего возраста и двусторонней симптоматикой по сравнению с деструктивными методами.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика КТ-стереотаксической навигации при функциональных стереотаксических вмешательствах у больных с болезнью Паркинсона.
Показана недостаточная эффективность метода нейротрансплантации дофаминергической ткани эмбрионального среднего мозга в коррекции основных симптомов болезни Паркинсона на современном этапе развития нейробиологии и функциональной нейрохирургии.
Основные положения, выносимые на защиту.
Хроническая нейростимуляция подкорковых структур головного мозга на современном этапе развития функциональной нейрохирургии является наиболее эффективным и безопасным хирургическим методом коррекции основных симптомов болезни Паркинсона и побочных эффектов фармакотерапии этого заболевания.
Хроническая нейростимуляция субталамического ядра является наиболее эффективным методом снижения тяжести акинетико-ригидного синдрома и медикаментозных дискинезий при болезни Паркинсона.
Хроническая нейростимуляция вентрального промежуточного ядра таламуса по эффективности торможения тремора при болезни Паркинсона сравнима с деструкцией этого ядра. Однако деструкция сопровождается значительно большим количеством неврологических осложнений, чем нейростил уляция.
Нейротрансплантация на современном этапе развития нейробиологии и функциональной нейрохирургии пока не может считаться эффективным методом коррекции основных симптомов болезни Паркинсона.
Двусторонняя имплантация электродов в субталамическое ядро или в вентральное промежуточное ядро таламуса с последующей хронической нейростимуляцией этих структур у больных с болезнью Паркинсона может считаться эффективным и безопасным методом воздействия на основные симптомы заболевания и на побочные эффекты фармакотерапии при двусторонней симптоматике.
Результаты нейропсихологического и нейрофизиологического исследования больных с болезнью Паркинсона в раннем и от опенном послеоперационном периоде свидетельствуют о меньшей травматичности метода нейростимуляции по сравнению с деструктивными методами.
Внедрения в практику.
Основные положения работы внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н Бурденко РАМН и в процесс преподавания Кафедры нейрохирургии РМАГЮ и Кафедры неврологии РМАПО.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на Девятом Европейском Конгрессе по нейрохирургии (Москва, 1991); на 10 Европейском Конгрессе по функциональной и стереотаксической нейрохирургии (Стокгольм, Швеция, 1992), на Первом Съезде нейрохирургов Российской Федерации (Екатеринбург, 1994), на Втором Съезде нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1998), на Втором Съезде нейрохирургов Украины (Одесса, 1998), на Международном симпозиуме «Базальные ганглии и таламус в норме и патологии» (Москва, 2000), на втором Международном Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Одесса, 2001); на Третьем Съезде нейрохирургов Российской Федерации (Санкт-
Петербург, 2002), на Научно-практической конференции нейрохирургов Северо-Запада России (Ярославль, 2002); а также на ежегодных конференциях международной программы NECTAR (Брюссель, Бельгия, 1996; Амстердам, Нидерланды, 1997,1998).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, из них - 11 в центральной печати, 4 статьи в виде глав в монографиях и руководствах, за рубежом опубликовано 6 статей, остальные - в виде тезисов на отечественных и зарубежных конференциях и симпозиумах.
Распространенность заболевания и критерии диагноза
Болезнь Паркинсона (БП) и синдром паркинсонизма являются одними из наиболее распространенных хронических прогрессирующих заболеваний центральной нервной системы. Эти заболевания, как правило, приводят к ранней инвалидизации больных, нарушению их социальной и бытовой адаптации. Распространенность БП в разных странах составляет от 60 до 180 человек на 100000 населения. При этом число новых зарегистрированных случаев находится на уровне 12-21 на 100000 населения в год. (9, 13, 30. 37, 38, 309). По данным эпидемиологического обследования среди лиц в возрасте 55-64 лет БП выявляется в - 0,3% случаев, среди 65-74-летних - в 1% случаев, среди 75-84-летних - в 3,4% случаев (108).
В последние десятилетия отмечен существенный рост заболеваемости паркинсонизмом. По данным U.S. Food and Drug Administration (10.01.2002), в Европе и США зарегистрировано свыше двух миллионов больных паркинсонизмом. Такой рост заболеваемости связывают в основном с увеличением удельного веса старших возрастных групп, вследствие увеличения средней продолжительности жизни населения. Другой причиной роста заболеваемости рассматривается «омоложение» заболевания по причине усугубления экологической ситуации, раннего проявления скрытой генетической патологии и ухудшения «семейного наследственного соматического статуса» (13, 38). Необходимо отметить, что большинство этих больных находятся в трудоспособном возрасте на высоте профессиональной карьеры. Все это подчеркивает большую социальную значимость проблемы лечения больных паркинсонизмом.
В настоящее время все формы паркинсонизма принято подразделять на три основные группы: 1) болезнь Паркинсона (идиопатический паркинсонизм); 2) симптоматический паркинсонизм (токсический, нейролептический, сосудистый, инфекционный, травматический, неопластический); 3) «паркинсонизм плюс», представляющий собой группу разнообразных дегенеративных заболеваний, в клинической картине которых встречается симптомы паркинсонизма (синдром Шая-Дрейджера, прогрессирующий супрануклеарный паралич, оливопонтоцеребеллярная дистрофия, кортикобазальная дегенерация и др.). В последние десятилетия отмечается тенденция к расширению круга заболеваний, входящих в группу «паркинсонизм плюс» (9).
Болезнь Паркинсона (БП) занимает ведущее место в структуре паркинсонизма - около 80% всех случаев (168). Диагноз БП ставится в соответствии с клинико-диагностическими критериями Мозгового банка Общества БП Великобритании (131) и основывается на сочетании брадикинезии с мышечной ригидностью, тремором покоя частотой 4-6-Гц и/или постуральной неустойчивостью.
Для подтверждения диагноза необходимо еще не менее 3 из приведенных признаков: - одностороннее начало - положительный заболевания, клинический ответ на - тремор покоя, ДСП в течение 5 лет и - прогредиентное течение, более, - асимметрия симптоматики, - наличие признаков - высокая эффективность L- заболевания в течение 10 допа-содержащих лет и более. препаратов (ДСП), - индуцированные ДСП медикаментозные дискинеэии,
Исключить диагноз БП позволяет наличие следующих данных: - повторные инсульты в анамнезе, повторные черепно-мозговые травмы, энцефалит в анамнезе, окулогирные кризы, - лечение нейролептиками в момент появления симптомов, - наличие более двух родственников страдающих паркинсонизмом, длительная ремиссия, строго односторонняя симптоматика свыше 3 лет, надъядерный паралич, ранняя тяжёлая деменция с нарушением памяти, речи и праксиса, мозжечковые симптомы, патологические стопные знаки, наличие органического процесса (опухоль, гидроцефалия и тлі.) по данным КТ, негативная реакция на большие дозы ДСП (если исключена малабсорбция), факты интоксикации в анамнезе (МРТР, угарный газ и др.).
В основе возникновения кардинальных признаков БП лежит дегенерация дофамин-содержащих (ДА) нейронов компактной части чёрной субстанции (SNc) и нарушение баланса нейромедиаторов с повышением активности ГАМК-ергических, холинергических и глутаматергических систем мозга. В настоящее время считается, что причиной гибели нейронов чёрной субстанции является генетическая предрасположенность (170, 198, 229), воздействие экзогенных и эндогенных нейротоксических факторов (39, 254), а так же влияние митохондриальной дисфункции, окислительного стресса и избыточного накопления свободных радикалов, приводящих к гибели клеток - апоптозу (104).
Системность поражения мозга морфологически проявляется: уменьшением количества клеток в голубом ядре, снижением количества клеток Беца и малых пирамидальных клеток в коре головного мозга. Дегенеративные изменения клеточных элементов (распад, лизис или сморщивание) обнаружены на других уровнях: в ядрах варолиева моста, продолговатого мозга (педункулопонтинное ядро, PPN, нижней оливы), в красном ядре. Отмечают уменьшение количества клеток Пуркинье, дегенеративные изменения клеток зубчатого ядра, узлов пограничного симпатического ствола, и др. (9, 232). Результатом медиаторного дисбаланса является нарушение функциональных взаимоотношений между структурами стрио-паллидо-таламической системы, что приводит к формированию клинических проявлений заболевания (14, 38).
Группа В - неиростимуляция субталамического ядра
В данную группу включено 15 больных с БП. Распределение больных по полу, возрасту, форме заболевания, его тяжести и другим клиническим параметрам представлено в Таблице 3. Следует обратить внимание на несколько важных моментов: У 14 больных была акинетико-ригидная форма заболевания, лишь в одном наблюдении (В7) - акинетико-ригидо-дрожательная форма. Длительность анамнеза у большинства больных превышала 7 лет. Больше, чем у половины из них стадия (тяжесть) заболевания была высокая: 4-5 по шкале тяжести. В первую очередь тяжесть состояния была обусловлена брадикинезией. (Необходимо напомнить, что брадикинезия являлась «камнем преткновения» функциональных нейрохирургов в лечении БП и П. Все остальные симптомы заболевания могли регрессировать после операции на подкорковых структурах. Но только не брадикинезия!).
В OFF-периоде эти пациенты были значительно или полностью обездвижены. Семерым из них (В2., ВЗ., В4., В5., В9., В12., ВІЗ) в это время требовалась постоянная посторонняя помощь. Больные не только не могли передвигаться даже с поддержкой, они не могли самостоятельно изменить положение конечности и тела в постели. Остальные больные также были значительно ограничены в самообслуживании и передвижении. Об этом свидетельствуют высокие цифры UPDRS.
Дозы ДСП почти у всех больных были высокие или крайне высокие. Лишь 3 пациента (ВЗ, ВП и В12) принимали минимальные дозы или совсем не принимали ДСП из-за плохой переносимости.
Длительность действия ДСП у большинства пациентов была небольшой - от 40 минут до 2 часов. Часто отмечались эпизоды «не включения», когда после однократного и даже повторного приема обычной дозы ДСП не наступал ON-период.
Внезапно развивающиеся пароксизмы «выключения» (OFF) даже на фоне действия ДСП резко ограничивали передвижение пациентов по дому.
Высокие дозы ДСП приводили к тяжелым, болезненным медикаментозным дискинезиям, которые продолжались практически весь ON-период.
Все больные были инвалидами I или II группы. При неврологическом обследовании у больных старшего возраста были выявлены симптомы орального автоматизма.
Данная группа включает 18 больных преимущественно с дрожетельно-ригидной формой БП, которым произведено 22 V.im.-таламотомии. Распределение больных по полу, возрасту, форме заболевания, его тяжести и другим клиническим параметрам представлено в Таблице 4. Особенности данной группы заключались в следующем:
У 15 больных была дрожательно-ригидная форма БП. У 3 - ригидо-дрожательная форма. Признаки брадикинезии отмечены лишь в 3 наблюдениях.
Стадия заболевания 2-3. Тяжелых и крайне тяжелых больных в этой группе не было.
Дозы ДСП небольшие или средние. Лишь в 3 наблюдениях (СЗ, С8, С18) суточная доза превышала 1000 мг.
Длительность действия ДСП была небольшой. Пять пациентов не принимали ДСП из-за плохой их переносимости и незначительного влияния на тремор.
У 10 больных отмечались медикаментозные дискинезии различной выраженности. У 5 пациентов (СЗ, С4, С8, С12, С15) отмечались тяжелые и болезненные дискинезии, занимавшие почти все время действия ДСП.
В OFF-периоде снижение качества жизни у большинства больных было обусловлено в первую очередь тремором. Некоторые из этих пациентов (СЗ, С4, С8) самостоятельно не могли есть и пить в OFF-периоде.
В то же время все пациенты могли самостоятельно передвигаться как в OFF-периоде, так и в ON-периоде.
Повторные V.im.-таламотомии проводили на противоположной первому вмешательству стороне. Лишь в наблюдении СЗ из-за нестойкости эффекта правосторонней V.im.-таламотомии ее повторили через год также справа.
Вся группа С состояла формально из более легких больных, чем в группах А и В. Однако резкое нарушение самообслуживания из-за трамора являлось несомненным инвалидизирующим фактором. К сожалению, в использованной шкале (Hoehn M.M.,Yahr M.D.) тяжесть заболевания связывается прежде всего с постуральной нестабильностью. В группе С более адекватно «работает» оценка по шкале UPDRS.
Сравнение клинических результатов нейротрансплантации (Группа А) и нейростимуляции субталамического ядра (Группа В)
Операцию все больные обеих групп перенесли достаточно легко. Даже двусторонние одномоментные операций в группе В (В 12, ВІЗ) не привели к нарастанию тяжести раннего послеоперационного периода. Все пациенты начинали подниматься и ходить к концу первых послеоперационных суток. В это же время возобновляли медикаментозное лечение (включая ДСП) в прежних (дооперационных) дозах. Многие пациенты после операции пытались прекратить прием ДСП, поскольку брадикинезия и ригидность у них значительно регрессировали. Однако мы настаивали на продолжении дооперационной терапии.
В Группе В нейростимуляцию начинали через 4 -7 дней после операции, когда состояние пациентов возвращалось или максимально приближалось к дооперационному уровню. В этот момент проводили первую послеоперационную оценку. Далее, спустя 7-Ю дней нейростимуляции с индивидуально подобранными параметрами, проводили вторую послеоперационную оценку состояния пациентов. Эту оценку, также, как и последующие в катамнезе, проводили «на следах» нейростимуляции, т.е. стимулятор был выключен в течение 2 часов и больной был в OFF-периоде.
При суммарной оценке результатов в обеих группах можно было отметить существенное улучшение состояния пациентов как в раннем послеоперационном периоде, так и в катамнезе (Рис. 14, 15). Обращает внимание большая величина стандартного отклонения в катамнестических данных Группы А. Это связано с большим разбросом индивидуальных значений UPDRS по больным в катамнезе. Такое суммирование данных по любой группе «маскирует» истинное состояние конкретного больного.
Группа А. Как видно из Рисунка 16, динамика состояния каждого больного в Группе А значительно отличается от суммарной оценки клинической динамики вплоть до изменения знака: положительные изменения сменились отрицательными. Выраженное улучшение состояния после НТ было зафиксировано у большинства больных. Незначительное улучшение (менее чем на 10% по сравнению с дооперационным уровнем) после НТ было отмечено у 4 больных (A3, А4, А8, А10). Однако в катамнезе положительный эффект НТ сохранился лишь в двух случаях (А1 и А7). При этом в обоих случаях направление клинической динамики изменилось: первоначальное улучшение сменилось ухудшением, хотя не до исходного уровня. Именно результаты этих наблюдений существенно повлияли на суммарный результат по всей Группе А в катамнезе. Во всех остальных наблюдениях катамнестические значения
UPDRS значительно превосходили дооперационные, т.е. состояние больных в катамнезе значительно ухудшилось. Если исключить из суммарного анализа результаты наблюдений А1 и А7, то динамика в катамнезе будет выглядеть иначе и стандартное отклонение уменьшится (Рис.17). Поэтому дальнейшее изложение будет основано преимущественно на детальном анализе клинических результатов по конкретным больным в каждой группе.
Представленные иллюстрации, как бы сжимают во времени динамичный процесс клинических изменений после НТ. Если этот процесс «развернуть», то можно увидеть следующее: клиническое улучшение у каждого пациента сразу после НТ приостанавливается через 4-6 месяцев. Далее начинается постепенное, неравномерное по темпу ухудшение состояния (Рис. 18). Спустя 1,5 года состояние большинства пациентов Группы А практически совпадало с дооперационным уровнем. Далее отрицательные изменения продолжали нарастать. Необходимо подчеркнуть, что такая динамика (вплоть до совпадения кривизны линии тренда) отмечена у всех больных Группы А.
Если сравнить графики наблюдений, где проведена только односторонняя НТ с двусторонней, то закрадывается подозрение - не спонтанные ли это колебания? Уж слишком схожи эти кривые по направлению, форме и времени. При стандартной клинической оценке пациентов А1 и А4 после второй нейротрансплантации мы не нашли существенных отличий от их состояния до второй операции и от состояния других больных в такие же сроки после односторонней НТ.
Сохраняющийся положительный эффект в наблюдениях А1 и А7 попытаемся объяснить с помощью рисунков 20 и 21. В наблюдении А1 первая НТ справа привела к выраженному (на 70%!) улучшению, длившемуся свыше 6 месяцев. Затем состояние пациентки стало плавно ухудшаться, оставаясь, тем не менее, значительно лучшим, чем до операции. Спустя 3,5 года продолжающееся ухудшение состояния пациентки послужило основанием для проведения НТ слева. Однако, как видно из Рис. 21, вторая операция лишь слегка приостановила процесс ухудшения состояния больной. Проведенная через 2 года после этого стереотаксическая паллидотомия справа (в связи со значительным нарастанием тяжести и болезненности медикаментозных дискинезий в левых конечностях, контралатеральных первой НТ) привела к уменьшению побочных эффектов медикаментозного лечения. Однако нарастание выраженности основных симптомов БП продолжалось.
Результаты нейрофизиологического исследования больных с болезнью Паркинсона до операции
Больные всех четырех групп прошли нейрофизиологическое обследование до операции, а так же в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Исключение составляют 4 пациента (ВЗ, BI1, СІ, С4), которым по техническим причинам не удалось произвести запись биоэлектрической активности головного мозга.
Исследования ЭЭГ производили до стереотаксических вмешательств, на 8-Ю сутки после V.im. - таламотомии или имплантации электродов в подкорковые структуры, в процессе первого сеанса электростимуляции и в течение курса хронической электростимуляции при контрольных исследованиях. Многоканальная регистрация ЭЭГ осуществлялась монополярно, по международной системе отведений 10-20%, референтные электроды располагались на мочках ушей. После визуальной оценки ЭЭГ, проводилась обработка полученных данных посредством программно-аппаратного комплекса Нейрокартограф фирмы МБН (Россия).
Поскольку визуальный анализ ЭЭГ не дает полного представления о составляющих ее ритмах и их взаимодействии, то для более детального анализа мы использовали математические методы. Это позволяло нам оценивать мощностные параметры основных ритмов ЭЭГ, а также анализировать связь электрических процессов различных областей мозга внутри одного полушария или между полушариями. Полученные в результате данные представлялись в виде карт мощности (спектрограмм -СГ) и карт когерентности (КОГ). Применялся также анализ обобщенных характеристик частотного спектра с вычислением средней и эффективной частот. (Данный метод анализа ЭЭГ разработан Е.Л. Машеровым и применяется в лаборатории НИИ нейрохирургии при анализе ЭЭГ).
Этот метод оказывается эффективным для анализа ЭЭГ в динамике, для сравнения ЭЭГ в фоне и при различных функциональных пробах или лечебных воздействиях. Средняя частота отражает сдвиг частотного спектра и вычисляется как средневзвешенное арифметическое спектральных мощностей ЭЭГ по соответствующим ритмам. Эффективная частота характеризует разбросанность спектра относительно средней частоты и вычисляется как взвешенное среднеквадратичное отклонение спектральных мощностей. Оба эти показателя измеряются в герцах, и результаты расчета представляются в виде таблиц и графиков.
При спектрально-когерентном анализе ЭЭГ особое внимание уделяли трем параметрам: спектрам мощности ритмов, спектрам внутриполушарной и межполушарной когерентности. Уровень мощности и межполушарной когерентности биопотенциалов оценивали в затылочных, центральных, лобных и сагиттальных отведениях. Уровень внутриполушарной когерентности исследовали в затылочно-центральных, затылочно-височных, височно-центральных и центрально-лобных отведениях. Статистическая обработка полученных данных производилась при помощи однофакторного дисперсного анализа (ANOVA). Проверка дисперсии при этом производилась критерием Левне. Значимых отклонений от нормального распределения не было обнаружено. Уровень значимости принимался 5%. Такие отличия принимались за достоверные. Для проведения расчетов использовалась программа STATISTICA 5.5.
В фоновой ЭЭГ у больных с БП, как правило, на первый план выступали признаки раздражения диэнцефальных и подкорковых структур мозга. Типичный характер изменений ЭЭГ у обследованных представлен на рис. 67. Заметно преобладание медленноволновой активности тета-диапазона, группы тета-волн регистрируются билатерально в передних отделах полушарий, альфа-ритм частотой 9 кол/сек, либо замедленный до 8 кол/сек, проявляется со сглаженными зональными различиями.
