Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Роль панкреатодуоденальной резекции в лечении пациентов с аденокарциномой головки поджелудочной железы и периампулярнои зоны (обзор литературы)
Глава II. Материалы и методы
2.1. Характеристика пациентов
2.2. Диагностические методы исследования
2.3. Техника панкреатодуоденальной резекции
Глава III. Результаты хирургического лечения 55
3.1. Непосредственные результаты 55
3.2. Факторы, влияющие на ближайшие результаты 57
3.3. Отдаленные результаты 61
3.4. Факторы прогноза выживаемости 67
Глава IV. Обсуждение полученных результатов
4.1. Ближайшие результаты
4.2. Отдаленные результаты
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Роль панкреатодуоденальной резекции в лечении пациентов с аденокарциномой головки поджелудочной железы и периампулярнои зоны (обзор литературы)
- Диагностические методы исследования
- Непосредственные результаты
- Факторы прогноза выживаемости
Введение к работе
Глава I. Роль панкреатодуоденальной резекции в лечении пациентов с аденокарциномой головки поджелудочной железы и периампулярнои зоны (обзор литературы)
Роль панкреатодуоденальной резекции в лечении пациентов с аденокарциномой головки поджелудочной железы и периампулярнои зоны (обзор литературы)
В современной хирургической панкреатологии основным радикальным вмешательством при раке головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, включающей большой дуоденальный сосочек (БДС), двенадцатиперстную кишку вокруг БДС и дистальный (интрапанкреатический) отдел холедоха, является панкреатодуоденальная резекция Уже к концу XIX века были все предпосылки к выполнению панкреатодуоденальной резекции Так, в 1881 году Т Billroth описал гастродуоденоанастомоз после резекции желудка, в 1905 году W J Mayo впервые описал холедоходуоденоанастомоз [Mayo W J , 1905J Самый трудный анастомоз с культей поджелудочной железы был теоретически описан и воспроизведен на трупах в 1907 году Desjardis Он описал два способа анастомозирования тонкой кишки с культей поджелудочной железы конец кишки с паренхимой железы с инвагинацией и вшивание панкреатического протока в бок кишки В дальнейшем в 1912 году W Kausch et.al. в Германии сделали первую успешную двухэтапную панкреатодуоденальную резекцию с использованием инвагинационной техники при наложении панкреатодуоденоанастомоза В 1914 году G Hirschel et al сообщили о первой успешной одномоментной панкреатодуоденальной резекции В 1935 году А Whipple с коллегами описали свою методику панкреатодуоденальной резекции у трех пациентов с опухолями Фатерова соска Данная методика была двухэтапной, проводилась без резекции желудка и без наложения анастомоза с культей поджелудочной железы. Подобные резекции с сохранением желудка выполнялись и ранее, однако после появления отчета A Whipple et al в американских журналах в 1935 году, эта операция была названа его именем. Brunschwig et al в 1937 году выполнили панкреатодуоденальную резекцию при раке головки поджелудочной железы Самой большой проблемой оставались высокая послеоперационная летальность и осложнения после подобных объемных вмешательств В 1970-х годах некоторые хирурги начали сомневаться в радикальности и правомочности этой операции при раке головки поджелудочной железы Так, в 1970 году G Crile et al опубпиковали обширную статью где он показал одинаковую выживаемость после резекционных вмешательств и наложении билиарного обходного анастомоза (Спіє G et al, 1970) Несколькими годами позже T Shapiro опубликовал аналої имные результаты при сравнении выживаемости в двух группах больных по 24 пациента с радикальным и паллиативным вмешательствами (Shapiro ТМ. et al, 1975) По литературым данным до 1975 года у 496 пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы летальность после панкреатодуоденальной резекции составила 21%, а 5-летняя выживаемость - 4% Лишь в начале 1980-х годов когда появились публикации из крупных специализированных центров, таких как John Hopkins Hospital (США), сообщающих о снижении летальности до 2,5% и улучшении отдаленных результатов [Crist D W et al , 1987], проявилось доверие хирургов к ПДР как методу лечения рака головки поджелудочной железы В дальнейшем М Trede et al (1990), J Cameron et al (1993), сообщили о более 100 последовательных панкреатодуоденальных резекциях без летальных исходов Это позволило расширить область применения ПДР не только при раке периампулярной области и головки поджелудочной железы, но и при нейроэндокринных опухолях [Udelsman R et.al, 1993] и псевдотуморозном панкреатите [Barnes S A et al, 1996]
Первую успешную панкреатодуоденальную резекцию при раке головки поджелудочной железы в России выполнил в 1941 году в Военно-медицинской Академии им С М Кирова в г Ленинграде профессор В Н Шамов Современная методика панкреатодуоденальной резекции значительно отличается от той, что была описана A Whipple и остается операцией выбора при раке периампулярной зоны и головки поджелудочной железы Эпидемиология рака поджелудочной железы и периампулярной области Частота рака периампулярной области составляет около 5% от всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто среди опухолей этой группы встречается рак головки поджелудочной железы - 3% от опухолей ЖКТ. Частота рака Фатерова соска в 12 раз превышает данный показатель рака дистального отдела холедоха и составляет около 1% [Благитко Е М с соавт. 1995, Chareton В. et.al., 1996]. По данным аутопсии общая распространенность периампулярного рака колеблется от 0,063% до 0,21% [Whipple О et al , 1935 Perzin К Н et al 1981 Beger HG et al , 1999] У пациентов со злокачественными опухолями периампулярной юны но інері шихсм панкреаіодуоденальной реакции ю ія по іьнмх мм ч киники поджелудочной железы составляет 50-70%, БДС - 15-25%, аденокарциномой дистального отдела холедоха и двенадцатиперстной кишки по 10% [Yeo С J et al, 1997] Только в США группа из этих четырех опухолей является причиной смерти более 30 000 больных в год, занимая пятое место по смертности среди раковых больных, уступая раку легкого, грудной железы, колоректальному и простаты [Yeo С J et al , 1998] Так, только от рака поджелудочной железы в 2002 год в СШЛ зарегистрировано 29 700 случаев смерти В России в 2000 году и І зарегистрированых 126 500 новых наблюдений рака желудочно-кишечного тракта 13 146 (10,4%) больных имели рак поджелудочной железы (Аксель Е М и соавт, 2001)
Вопрос об этиологии рака поджелудочной железы и периампулярной зоны, как и других злокачественных новообразований, является очень сложным Поэтому, корректнее говорить о факторах риска развития опухоли той или иной локализации По литературным данным факторами, достоверно повышающими риск развития рака поджелудочной железы являются курение, возраст, хронический и наследственный панкреатит
Курение Многочисленными исследованиями [Boyle Р et al , 1988, Bueno de MesquitaHB et al, 1991, Howe GR et al, 1991, Doll R ,2001, Zatonski W A , 1993, Harnack LJ et al, 1997] установлена связь между развитием рака поджелудочной железы и курением Большинство этих исследований показывают, что наблюдается доза-зависимый эффект, т е у многокурящих риск развития рака ПЖ более высокий, чем у малокурящих В среднем у курильщиков вдвое выше риск по сравнению с некурящими Подобно влиянию курения на рак легкого, наблюдается запаздывание эффекта по меньшей мере на 20 лет, поэтому повышенный риск развития рака ПЖ остается высоким в течение 1-2-х десятилетий после прекращения курения [Howe GR et al, 1991] Курение один из существующих факторов риска и лучше других может поддаваться профилактике
Диагностические методы исследования
Летальность после ПДР варьирует от 0 до 15%, а частота осложнений колеблется от 6 до 59%. Максимальная 5-летняя выживаемость наблюдается у пациентов раком БДС и двенадцатиперстной кишки и меньше всего у пациентов раком головки ПЖ, несмотря на то, что в некоторых исследованиях при аденокарциноме поджелудочной железы проводилась неоадъювантная или адъювантная химиотерапия и расширенная лимфаденэктомия. Как показывают недавние исследования, проведенные в США и сравнивающие хирургические результаты после панкреатодуоденальнои резекции в специализированнных клиниках, где часто выполняется данное вмешательство, с результатами операций, выполненных в учреждениях с небольшим опытом, имеется достоверная разница в частоте летальности и осложнениях. Так, в специализированных отделениях летальность составляет 2-4% против 12-14% в лечебных учреждениях, где редко выполняются эти вмешательства [Gordon ТА etal, 1995, Lieberman MD etal, 1995] Аналогичные результаты показали и исследования, проведенные в Великобритании [Neoptolemos J Р et al, 1997], где показано, что панкреатодуоденальная резекция должна выполнятся в отделениях специализирющихся в гепато-панкреато-билиарной хирургии Наметился также прогресс в улучшении непосредственных результатов после панкреатодуоденальной резекции и в отечественной хирургии Так, С А Касумьян с соавторами (1998) сообщают о хирургической летальности ниже 10%, В А Кубышкин с соавт (2000) -2%, аЮИ Патютко с соавт (1998), СП Чикотееву (2000), Н Ю Коханенко (2001) удалось полностью избежать ее в больших группах наблюдений
Несмотря на значительное уменьшение послеоперационной летальности, остается высокой частота осложнений В университетской клинике Джона Хонкинса (США), имеющей опыт более 600 панкреатодуоденальных резекций, частота осложнений составляет 41% [Yeo С J et al, 1997] Подобные цифры (около 43%) привод и другие специализированные клиники США [Farnandez-del Castillo С F et al, 1995] Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза является наиболее частым осложнением после ПДР и в клиниках с большим опытом варьирует от 14 до 19% [Cameron J L. et al, 1993, Andersen H В et al, 1994, Tsao J I et al, 1994, Yeo С J et al, 1995] С целью снижения частоты этого осложнения некоторые исследователи использовали панкреатогастростомию вместо панкреатоеюностомии Однако, как показали рандомизированные исследования, эта методика по эффективности не превосходила стандартную [Yeo С J et al, 1995]
С целью снижения осложнений, связанных с резекцией желудка, возможным развитием демпинг-синдрома, билиарного рефлюкса, а также нарушения пищеварения, ведущего к потере массы тела [Stojadinovic A et al, 2003, Hashimoto N et al, 2003], используют пилоруссохраняющую модификацию панкреатодуоденальной резекции При этой операции сохраняется пилорический отдел желудка и 3-4 см двенадцатиперстной кишки Данная модификация была описана в 1944 году английским хирургом Kenneth Watson, но популяризировалась она с 1970-х годов, когда ее стали использовать для лечения хронического панкреатита (Traverso W, Longmire W etal, 1978) В ретроспективных исследованиях было показано преимущество этой модификации ПДР над классической при сравнении пищеварительной функции и качества жи ни больных [Koqan G etal 1989, Klinkenbijl JH etal, 1992], однако mi данные не подтвердились в рандомизированных исследованиях Остается спорным вопрос о правомочности пилоруссохраняющеи панкреатодуоденальнои резекции у пациентов со злокачественными заболеваниями периампулярной зоны и, особенно, поджелудочной железы. Большинство ретроспективных исследований, сравнивающих выживаемость после этих вмешательств, не выявили значительных отличий [Grace PA et а! , 1986, Klinkenbijl JH et al , 1992, Tsao JI et al , 1994, Mosca F et al , 1997, Di Carlo VD et al , 1999] В противоположность этим результатам другие авторы получили значительно низкую выживаемость после пилоруссохраняющих операций у больных раком ПЖ [Roder J D et al, 1992] В целом, нет убедительных доказательств, свидетельствующих, что эта операция снижает радикальность, чем и объясняется увеличивающийся интерес хирургов к данной модификации при хирургическом лечении рака поджелудочной железы. Проспективные рандомизированные исследования с достаточным количеством пациентов позволяют достоверно оценить отдаленные результаты этих операций.
Другая модификация панкреатодуоденальнои резекции, направленная на повышение радикализма операции и улучшение отдаленных результатов (за счет расширенной лимфаденэктомии и сосудистой резекции с реконструкцией), была предложена Фортнером [Fortner J G. et.al., 1973]. У 25 пациентов в его исследовании, имелись метастазы в лимфоузлы, которые не удаляются при стандартной резекции. Однако, в результате такого расширенного вмешательства, было отмечено повышение осложнений и смертности. Позднее вопрос о расширенной лимфаденэктомии повторно был поднят после опубликования сообщений из Японии [Ishikawa О. et al., 1988; Manabe Т. et al., 1989]. По их данным частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы при раке поджелудочной железы достигает 50-75% [Nakao A. et.al., 1997]. Выполняя радикальную резекцию с расширенной лимфаденэктомией авторам удалось получить 3-х летнюю выживаемость в 38% [Ishikawa О. et al., 1988], а 5-ти летнюю - 33,4% [Manabe Т. et.al., 1989]. Но все эти исследования были ретроспективные и не рандомизированные. В других подобных исследованиях, проведенных К. Satake (n=185) [Satake К. et al, 1992], R Geer (n=79) [Geer RJ et al, 1993], не были выявлены различия в выживаемости.
Непосредственные результаты
Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза отмечена соответственно у 9 (10,7%) и 3 (3.6%) пациентов У 2 (2.3%) больных наблюдали несостоятельность гепатико- и гастроеюноанастомозов Изолированная несостоятельность гепатикоеюноанастомоза нами выявлена у 5 (5.9%) больных, что было обусловлено несколькими неблагоприятными факторами (небольшой диаметр гепатикохоледоха, тонкость его стенки, хирургическая техника и др ) В трех наблюденияхи (3,6%) в дополнение к несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомоза установлена также и несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Скопление жидкости в брюшной полости и в ложе удаленного гастропанреатодуоденального комплекса наблюдали у 6 (7.1%) пациентов, абсцессы у 7 (8,3%). Все эти осложнения были ликвидированы при релапаротомиях (4) методом дренирования через послеоперационную рану (4), либо пункционно под контролем ультразвука (5). Гастростаз отмечен в 11 (13,1%) наблюдениях. При операциях с сохранением пилорического отдела желудка данное осложнение встречали чаще (40%), чем при классической панкреатодуоденальной резекции (4,6%) (р 0,05) и купировали всегда консервативными мероприятиями. Для его предупреждения применяли более длительное назогастральное дренирование (5-9 дней), использовали препараты усиливающие моторику желудка (мотилиум) и Н2-блокаторы для предупреждения образования стрессовых язв (ранитидин, квамател). К прочим осложнениям были отнесены желудочно-кишечное кровотечение (1) и тромбоз общей печеночной артерии (1).
Повторные операции (п=12) были выполнены 9 пациентам (у одного больного - 2 релапаротомии, у другого - три). Причиной релапаротомии у четырех пациентов явился разлитой перитонит, вследствие несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов. Другие причины повторных операций были следующие: абсцесс в области ложа головки поджелудочной железы (4), спаечная кишечная непроходимость (1), внутрибрюшная гематома (1), подкожная эвентрация (1). Остальные осложнения ликвидированы консервативными мероприятиями, либо чрезкожными пункциями под контролем ультразвука или компьютерной томографии.
Летальные исходы отмечены у 4 (4,7%) больных: у двух пациентов развилась полиорганная недостаточность на фоне обширного панкреонекроза и разлитого перитонита, у одного в раннем послеоперационном периоде возник ДВС-синдром и шок смешанной этиологии, в другом клиническом наблюдении отмечен тромбоз печеночной артерии с множественными некрозами печени, инфарктом селезенки и легкого. Все летальные исходы имели место до 1995 года. Последние 52 панкреатодуоденальные резекции выполнены без летальных исходов
С целью выявления причин несостоятельности панкреатоеюноанастомоза нами проведен корреляционный анализ. В качестве возможных факторов были использованы следующие параметры: локализация опухоли, уровень альбумина в сыворотке крови перед операцией, продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, гемотрансфузия, применение октреотида, состояние паренхимы ПЖ, диаметр вирсунгова протока, сохранение пилорического отдела желудка, вариант реконструкции (на одной либо на двух петлях), гиперамилаземия в раннем послеоперационном периоде и продолжительность назогастрального дренирования (табл №17).
Проведенный анализ показал статистически значимое влияние на возникновение несостоятельности панкреатоеюноанастомоза назначение октреотида (р=0,045), состояние паренхимы поджелудочной железы (р=0,02), уровень гиперамилаземии в первые сутки после операции (р=0,0004), а также локализация опухоли (р=0.014) Октреотид использован у 42 пациентов в среднем около 4 дней (2-7 дн ) и, как показали наши данные, способствовал снижению частоты несостоятельности панкреатоеюноанастомоза Существенным фактором, имеющим прогностическое значение, являлась гиперамилаземия в первые сутки после операции, что связано с реакцией поджелудочной железы на операционную травму. увеличивала риск несостоятельности панкреатоеюноанастомоза Предупреждению гиперамилаземии способствовало назначение октреотида. что показал дополнительный корреляционный анализ (Spearman R=0.64. р=0.000005) Применение октреотида приводило к снижению уровня амилазы сыворотки крони ю 30,9%. (рис № 15).
Факторы прогноза выживаемости
Заболеваемость раком поджелудочной железы и периампулярной зоны неуклонно растет. Опухоли этой локализации являются причиной смерти более 30 000 больных в год в США и занимают пятое место по смертности при раке (Yeo С J et al., 1998). Панкреатодуоденальная резекция в классическом или пилоруссохраняющем варианте является единственным радикальным методом лечения рака головки ПЖ и периампулярной зоны. В течении длительного времени панкреатодуоденальная резекция сопровождалась высокой интра- и послеоперационной летальностью, достигая 20% (Crile G. et.al., 1970, Shapiro Т М. et al, 1975, Оноприев ВИ с соавт, 1995) В настоящее время этот показатель в специализированных клиниках ниже 5% (Yeo С J. et al, 1998; Lillemoe К D. et al, 1999). Причинами такого снижения летальности являются улучшение хирургической техники, анестезиологического пособия, интенсивного ухода, нутритивной поддержки и ранняя диагностика послеоперационных осложнений Несмотря на снижение летальности, число послеоперационных осложнений остается высоким и достигает 35-60% (Данилов М В с соавт, 1990; Yeo С J et all , 1990; Miedema В W et.al, 1992; Cameron J.L. et.al., 1993; Патютко Ю.И. с соавт., 1995; Fernandez-del Castillo С. et.al., 1995; Neoptolemos J P. etal., 1997; Касумьян С.А. с соавт., 1998, Кубышкин В А с соавт, 1998; Bottger Т С. et al, 1999; Вуколов А В с соавт, 2000, Коханенко НЮ. с соавт., 2000; Jimenez R Е. et al., 2000). Панкреатоеюноанастомоз наиболее «слабое звено» панкреатодуоденальной резекции и причина тяжелых осложнений при несостоятельности соустья. Частота панкреатических свищей, возникающих при несостоятельности ПЕА, сохраняется на уровне 20%, даже в современных специализированных центрах (Yeo C.J. et all, 1990; Cullen J.J. etal., 1994; Strasberg S.M et.al., 1997; Trede M. et.al., 1998; Вишневский В А. с соавт., 2000). В нашем исследовании несостоятельность панкреатоеюноанастомоза составила 16,7%, что сопоставимо с данными крупных панкреатологических центров, а послеоперационная летальность - 4.7% В 50% наших наблюдений причиной хирургической летальности явился перитонит, вследствие несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, схожую частоту летальности от перитонита приводят M.I. van Berge Henegouwen et.al. (1997) и M. Trede et.al. (1998) С появлением фармакологических средств, угнетающих секрецию поджелудочной железы и накоплением опыта выполнения ПДР нам удалось снизить летальность. Так, последние 52 резекции после 1995 года выполнены нами без летальных исходов. Проанализировав 40 литературных источников, посвященных панкреатодуоденальной резекции, куда вошли все рандомизированные исследования и ретроспективные работы, включающие более 100 пациентов, R С. Martin et.al. из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (New York), приводят следующие данные летальность колебалась от 0,4% до 15%, а частота осложнений - от 11% до 65%, при этом несостоятельность панкреатоеюноанастомоза варьировала от 1% до 18%. Причины этого осложнения и методы, предупреждающие его остаются дискутабельными на протяжении более 10 лет. Ronnie Tung Ping Poon et al (2002) предлагают все факторы способствующие развитию несостоятельности панкреатоеюноанастомоза условно разделить на: 1) факторы патологического процесса (строение паренхимы ПЖ, нарушение функции ПЖ, диаметр вирсунгова протока, наличие панкреатического свища); 2) факторы, обусловленные операцией (интраоперационное кровотечение, оперативная техника); 3) факторы, связанные с пациентом (возраст, пол, соматическая отягощенность, желтуха).
По данным Yeo C.J. et.al. частота несостоятельности ПЕА, кроме этих перечисленных факторов, коррелирует также с опытом хирурга (Yeo C.J. et.al., 1998). Ведущую роль в ее развитии отводится состоянию паренхимы поджелудочной железы. Так, фиброзные изменения культи ПЖ вследствие хронического панкреатита способствуют формированию надежного ПЕА, а «мягкая» и «рыхлая» паренхима, часто встречающаяся при раке ПЖ и периампулярной зоны, способствуют развитию несостоятельности соустья (Данилов MB. с соавт., 2000, Скипенко О Г. с соавт, 2003; Al Sharaf С. et.al., 1997; Yamaguchi К. et.al. , 1998). По данным F.G. Bartoli et.al. (1991) частота этого осложнения при хроническом панкреатите составляет 5%, при раке головки ПЖ - 12%, при периампулярном раке - 24%. В своих наблюдениях мы отметили несостоятельность ПЕА при раке головки поджелудочной железы в 8,3%, а при периампулярном раке - в 30% (р=0,014) По данным О. Ishikawa et.al. (1991) значительное снижение числа пациентов с несостоятельностью ПЕА наблюдали среди пациентов, подвергшихся предоперационной радиотерапии, что объясняется снижением панкреатической секреции. Малый диаметр панкреатического протока так же может явиться фактором риска развития несостоятельности соустья (Marcus SG et al, 1995, van Berge Henegouwen et al, 1997) В своих наблюдениях мы не выявили корреляцию между диаметром вирсунгова протока и развитием несостоятельное і и ПЕА Риск развития этого грозного осложнения увеличивается при высоком уровне панкреатической секреции в «мягкой» железе В связи с этим, применение ингибиторов экзокринной секреции поджелудочной железы в послеоперационном периоде снижает этот риск Первые исследования, проведенные группой немецких ученых показали уменьшение осложнений после ПДР при использовании сандостатина (Klempa J, et al, 1979). В дальнейшем было проведено 6 рандомизированных исследований для изучения эффективности влияния сандостатина на предупреждение осложнений, в частности, несостоятельности ПЕА. В первом мультицентровом рандомизированном контролируемом исследовании, проведенным M.Buchler et al. (1992), было продемонстрировано уменьшение осложнений при использовании сандостатина, особенно у больных с опухолью ПЖ и периампулярной зоны, т.е. у пациентов группы риска по развитию несостоятельности ПЕА Другие рандомизированные исследования также доказывают эффективность октреотида в профилактике этого грозного осложнения и формирования панкреатических свищей.
