Введение к работе
Актуальность темы. Больные с патологией задней черепной ямки (ЗЧЯ) составляют в среднем 25-30 % от общего количества нейрохирургических больных, подвергаемых оперативному лечению. Среди осложнений при нейрохирургических вмешательствах на ЗЧЯ ведущее место принадлежит повреждению структур ствола мозга. Именно это осложнение определяет относительно высокий процент послеоперационной летальности и инвалилизации в этой .группе . больных. Этому-существует ряд объяснений: во-первых, ствол мозга является уникальным отделом центральной нервной системы где компактно расположены проводящие пути, ядерные образования и их комплексные ана-томо-функциональные системы (ретикулярная формация ствола мозга, "дыхательный центр","сосудодвигательный центр"); во-вторых, оперируя больных с патологией ЗЧЯ, хирург зачастую имеет дело с измененной патологическим процессом анатомией структур, что значительно затрудняет ориентировку; в третьих, - это общая проблема интраоперационного мониторинга у нейрохирургических больных -сложность интраоперационного контроля функций мозга, в частности, тех его отделов, на которых проводится вмепательство, в условиях общей анестезии.
Проведение интраоперационного мониторинга состояния ствола мозга и других структур ЗЧЯ при вмешательствах в этой области является неотьемлимым компонентом анестезиологического пособия, которое направлено на повышение'безопасности операции, предупреждение и уменьшение излишней травматизадии. указанных структур. В практике нейроанестезиологии применяется множество модальностей мониторинга, но каждой из них присуши определенные недостатки и ограничения [Buettner et al 1983; Lam et al. 1985]. Наличие mho-жества методик указывает на недостаточную информативность каждой
из них при нейрохирургических вмешательствах. Нет данных об избирательном применении разных модальностей мониторинга в зависимости от локализации очага поражения в стволе мозга. Несмотря да усовершенствование регистрирующей аппаратуры; постоянно публикуются наблюдения о ложно-отрицательных результатах мониторинга (Kalmanchey et al. 1986; Little et al. 1987: Piatt et al. 1985]. Таким образом, проблема проведения, адекватного -мониторинга при операциях на ЗЧЯ, предупреждающего интраоперационное повреждение ее структур, остается открытой.
Цель и задачи исследования. Целью данного исследования является анализ базовых методов интраоперационного нейромониторинга,-сопоставление полученных в результате исследований данных с опытом других ведущих нейрохирургических клиник (исходя из публикаций) с последующей разработкой рекомендаций по оптимизации мониторинга, в зависимости от особенностей конкретных нейрохирургических вмешательств.
В ходе данной исследовательской работы перед нами были поставлены следующие задачи - установление степени информативности интраоперационного мониторинга:
-
соматосенсорного и акустического стволового вызванных потенциалов (ССВП и АСВП):
-
витальных .функций (параметров спонтанного дыхания и. гемодинамики) ;
-
оптомоторных функций (электроокулограммы) в зависимости от локализации патологического процесса в стволе мозга или в других структурах ЗЧЯ.
Научная новизна. В результате проведенной работы установлено, что:
1)" методика интраоперационного мониторинга ВП. несмотря на определенную информативность, имеет существенные ограничения. К ним в первую очередь относятся предоперационные нарушения ответа вследствие основного патологического' процесса, большая дискретность получения ответа (иногда до 20 минут), вследствие низкой помехоустойчивости метода, влияние на ВП анестетиков, слоя газа, образующегося над корой больших полушарий при трепанации и т.д. Тем не менее, изменения, установленные методом ВП, способствуют своевременному началу адекватной терапии возникших осложнений;
. 2) мониторинг респираторных и кардиоваскулярных функций невзаимозаменяем. Нарушения артериального давления, частоты, ритма и проводимости сердца часто имеют периферическое происхождение и возникают не только при манипуляциях в стволе мозга, но и вблизи прохождения краниальных нервов;
3) общее количество волн электроокулограммы (ЭОГ). возникающих- в ответ на механическое (аспирация, ретракция и т.д.-) раздражение структур ромбовидной ямки и мезэнцефальной области коррелирует со степенью нарастания послеоперационного неврологического дефицита.
Таким образом, интраоперационный мониторинг окуломоторных. витальных функций и. в некоторой степени, вызванных потенциалов, позволяет модифицировать хирургическую тактику, чем предупреждает грубую инвалидизацию пациента'или летальный исход. Однако, ценность указанных методов в значительной степени зависит от"правильного выбора модальностей мониторинга.
Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования результаты позволяют проводить мониторинг ВП. витальных функций и ЭОГ при операциях на ЗЧЯ с учетом возможностей и ограниче-
ний данных модальностей, а также в зависимости от специфики конкретных нейрохирургаческих вмешательств. . Оптимально проведенный нейромониторинг позволит максимально использовать возможности каждой модальности мониторинга, предупредит-развитие повреждений и уменьшит затраты на лечение.
Реализация результатов работы. Указанный комплекс нейромони-торинга избирательно .применяется в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко при вмешательствах в области ЗЧЯ и среднего мозга с 1992 года.
Апробация темы. Материалы диссертации доложены на ежегодной
отчетной конференции Института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бур
денко, на IV Всероссийском Съезде Анестезиологов и Реаниматологов
(Москва) и III Международном симпозиуме по ультразвуковой доппле-
рографии. электрофизиологии и интраоперационному мониторингу
(Санкт-Петербург). ...
Официальная апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии "Хирургия основания черепа" 23.06.95 года Института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По результатам данной работы имеются 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения. 5 глав, заключения, выводов, библиографического указателя и приложения. I главу составляет обзор литературы, е которой затронуты вопросы интраоперационной травмы структур ЗЧЯ. Рассмотрены также 'основные модальности'нейромониторинга.' II глава посвящена характеристике клинического материала и методов исследования. III. IV и V главы посвящены результатам проведенных исс-
