Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из наиболее частых специфических осложнений после операций на щитовидной железе (ЩЖ) является послеоперационный гипопаратиреоз, который обусловлен травмой или удалением околощитовидных желёз (ОЩЖ) и обычно проявляется в первые дни после операции. Клиническая картина не всегда соответствует тяжести гипокальциемии, что требует более дифференцированного подхода к данной группе больных (McHerny C.R. et al., 1994; Bentrem D.J. et al., 2001; Abboud B. et al., 2002; Luu Q. et al., 2002). Частота послеоперационного гипопаратиреоза оценивается авторами по разному. Так, временный гипопаратиреоз в разных клиниках обнаруживается в 6,9 – 46,0% наблюдений после вмешательств на ЩЖ (See ACH. et al., 1997; Adams J. et al., 1998; Pattou F. et al., 1998; Reeve T. et al., 2000; Mishra A. et al., 2002; Kraimps J.L., 2004), постоянный – значительно реже: от 0,4 до 8,0% (Falk S.A. et al., 1998; Richmond B.K. et al., 2007). Многие исследования свидетельствуют о росте заболеваемости различными формами зоба и в первую очередь узловым зобом и раком ЩЖ (Герасимов А.В. и соавт., 1999; Романчишен А.Ф., 2009). У больных диффузным токсическим зобом, рецидивным зобом, раком ЩЖ риск гипопаратиреоза более высокий в силу травматичности хирургических вмешательств (Yamashita H. et al., 1997; Thomusch O. et al., 2000; Diklic A. et al., 2005; Palestini N. et al., 2005; Chiang F.Y. et al., 2006; Serpell J.W. et al., 2007). С увеличением заболеваемости различными формами патологии ЩЖ растёт число операций, в том числе и в непрофильных стационарах, что ведёт к увеличению количества послеоперационных осложнений. Большое внимание в научных работах уделяется влиянию объёма операции на ЩЖ на частоту развития гипопаратиреоза, хирургической технике, опыту хирурга и характеру травмы ОЩЖ. Так, большинство авторов считает, что тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией приводит к развитию постоянного гипопаратиреоза (Sturniolo G. et al., 2000; Di Fabio F. et al., 2006; Osmolski A. et al., 2006; Rafferty M.A. et al., 2007).
Паратиреоидная недостаточность может развиваться не только вследствие удаления ОЩЖ, но и в результате кровоизлияний в них, механической травмы (раздавливания), повреждения питающих сосудов (Nies C., 1994; Kotan C. et al., 2003; Rosato L. et al., 2004; Романчишен А.Ф., 2009). Диагностика послеоперационного гипопаратиреоза несложна и помимо клинических проявлений распознаванию осложнения помогают определение уровня кальция крови (общего или ионизированного) и паратгормона. Но до сих пор нет единого мнения о том, через какое время лучше определять уровни кальция и паратгормона в сыворотке крови, следует ли проводить профилактику гипокальциемии (Quiros R.M. et al., 2005; Soon P.S. et al., 2005; Di Fabio F. et al., 2006; Nahas Z.S. et al., 2006; Barczynski M. et al., 2007).
Таким образом, несмотря на значительные успехи в хирургии ЩЖ, в настоящий момент остаются нерешёнными вопросы интраоперационной профилактики и послеоперационной коррекции гипопаратиреоза. Это связано с различиями в методике операций и несовершенством технических приёмов, необходимых для профилактики возможных осложнений. В настоящее время в литературе нет чётких рекомендаций для выбора оптимальных препаратов, влияющих на кальциевый обмен и работу ОЩЖ. Не определена рациональная длительность их использования.
Всё вышеизложенное подтверждает актуальность проблемы и предопределило цель и задачи настоящей работы.
Цель работы. Уменьшить частоту послеоперационного гипопаратиреоза за счёт совершенствования методики хирургических вмешательств и коррекции послеоперационных расстройств минерального обмена у пациентов различной патологией ЩЖ.
Задачи исследования
-
Уточнить топографо-анатомические особенности ОЩЖ и основные источники их кровоснабжения, имеющие хирургическую значимость, определить влияние перевязки основных стволов щитовидных артерий на функцию ОЩЖ.
-
Определить особенности кальциевого обмена и уровня паратгормона в различные сроки периоперационного периода у больных тиреоидной патологией.
-
Выявить взаимосвязь частоты и тяжести послеоперационного гипопаратиреоза с объёмом операций на ЩЖ у пациентов различной тиреоидной патологией.
-
Разработать эффективную программу применения минерального комплекса для коррекции послеоперационной гипокальциемии и гипопаратиреоза.
Научная новизна исследования. Впервые разработана методика выделения ОЩЖ во время операции на ЩЖ в зависимости от их кровоснабжения; установлена взаимосвязь между концентрацией общего кальция, паратгормона и характером патологии ЩЖ в разные сроки периоперационного периода посредством комплексного клинико- лабораторного изучения кальциевого обмена.
Впервые разработана программа медикаментозной профилактики и коррекции послеоперационной гипокальциемии и гипопаратиреоза комбинированным препаратом кальция и витамина D3 с учётом патологии ЩЖ и объёмом хирургического вмешательства.
Практическая ценность работы. Предложена методика выделения ОЩЖ во время операции на ЩЖ. Проведён сравнительный анализ уровня общего кальция и паратгормона у больных различной патологией ЩЖ в периоперационном периоде для ранней диагностики и своевременной профилактики послеоперационного гипопаратиреоза.
Предложена схема профилактики и коррекции гипокальциемии и гипопаратиреоза в послеоперационном периоде с помощью комплексного минерального препарата.
Личное участие автора в получении результатов. Автор участвовала в планировании исследований и клиническом обследовании, хирургическом лечении больных, заборе и исследовании биологических материалов, лабораторно-инструментальных исследованиях. Автором лично формировалась база данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В ходе топографо-анатомического исследования установлено, что перевязка ветвей щитовидных артерий близко к ткани ЩЖ не может привести к значительному нарушению кровоснабжения ОЩЖ.
-
Субтотальная резекция ЩЖ у пациентов диффузным токсическим зобом сопровождается более выраженным временным гипопаратиреозом по сравнению с аналогичной операцией у больных полинодозным эутиреоидным зобом.
-
Чем больше степень увеличения ЩЖ у больных диффузным токсическим зобом, тем более выражена временная гипокальциемия и гипопаратиремия в послеоперационном периоде.
-
После тиреоидэктомии с центральной лимфаденэктомией у пациентов раком ЩЖ временная гипокальциемия встречается чаще, чем у больных полинодозным эутиреоидным зобом после тиреоидэктомии.
-
Применение минерального комплекса у больных патологией ЩЖ в послеоперационном периоде эффективно предотвращает развитие гипопаратиреоза.
Апробация работы. Результаты работы представлены на XIX Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); IV Международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» (Иркутск, 2011).
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику Санкт-Петербургского центра хирургии органов эндокринной системы на базах Мариинской больницы и клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова. Полученные данные используют преподаватели кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано шесть печатных работ, в том числе две статьи в рецензируемых журналах, входящих в список изданий ВАК.
Структура и объём диссертации. Работа изложена на 129 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация содержит 28 рисунков, 13 таблиц. Библиографический указатель включает 176 источников, из них 30 отечественных и 146 зарубежных авторов.
![Влияние рекомбинантной супероксиддисмутазы на морфофункциональное состояние поджелудочной железы при остром панкреатите [Электронный ресурс]](/i/i/4370/196778.png "Влияние рекомбинантной супероксиддисмутазы на морфофункциональное состояние поджелудочной железы при остром панкреатите [Электронный ресурс] Дмитриев Николай Викторович")