Введение к работе
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишкк является одним из самих распространенных заболеваний внутренних органов. Так, например, заболеваемость в СМ, несмотря на использование для профилактики и лечения более 5и0 противоязвенных препаратов, сохраняется в пределах 2-х на 1 тис. населения. В России за последнее десятилетие дато произошло нарастание числа заболевших до 6,49 чел. (Ъ. Ъ. Звартау, lOyli), а по данным Л. 0. Логинова (1993; в Москве в настоящее время язвенной оолезиью желудка и двенадцатиперстной кишки больны 1,42 жителей. У 50-60% больных язвенной болезнью развиваются такие осложнепния, как кровотечение, пенетрация, стеноз (f'czzolo, llJ'J3, Jarannllo.lU'Jd). В то же время, имеется тенденция к снижению числа больных , подлежащих оперативному лечению , хотя общее число пациентов, госпитализированных в ста-ционар, остается прежним (.В. IL Петров, 1993J. Количество больных с осложненной гастродуодсиалыюй язвой и число неотложных хирургических вмешательств увеличивается, так на 40% участились язвенные кровотечения и перфораций (.А. А. Крылов,10U3). Вопреки успехам противоязвеной курсовой и противорсцидивной терапии зажившие язви рецидивируют в 60-90% случаев, а у 15-20% пациентов развиваются грозные осложнения, требующие хирургического вмешательства.
В настоящее время существует два основных метода оперативных вмешательств, применяемых в хирургии язвенной болезни: ото оргаиосохраияюшис операции с ваготомией и резекция желудга в различных модификациях. Эти две операции не следует противо-
н:.ставлять. При язвенной оолезни двенадцатиперстной кишки операцией выоора считаете:: селективная проксимальная ваготомия, дополненная г. случае степезпруюцеп язвы дренирующей ;шлудок операцией (.Bouchier.l'J'jy, Johnston, I'Jtisj. При язвенной оолезни жолуд.са большинство хирургов предпочитают выполнение резекции желудка в . различных модификациях (В. 1L Кришень ,1993, Pc^aole, 1993}. Преимущества и недостатки различных видов ваго-т^мни и резекции желудка хорошо известны, (.жпоеными преимуществами ваготомии является низкая послеоперационная летальность (.менее 1%) и невисокая частота развития полезной оперированного желудка (, 1Ь-20%), а к основним недостаткам относят високий уровень рецидива язви, который колсолется в пределах 5 - 20Д (Л. Л. Гринберг, 1989, Johnsen,19lJ2). Резекция желудка сопровождается больсей летальностью - 3-6,2Х (Dinbar,1980, Б. IL Спивак,1985) и частотой развития болезней оперированного желудка от 10 до 50% 01- Н. Михаськив,1930, Н. М. Кузин, 1937, 3. Л. Голднн, 1992, Г. Г. Барамидзе, 1993, В. В. Уткин, 198Ь), однако рецидив заболевания значительно меньше - 0-2,8 (Greenall 1935'.
Основными способаі.іи завершення дистальной резекции желудка являются прямой или терминолатеральный гастродуодсноанасто-мозом по Еильрот-1 или гастроеюпоанастомоз по Нильрот-I1 в мо-д и.внешни Гофмсистора-<1чнстерера. И тот и другой тип желудоч-иокишечного анастомоза имеют свои преимущества и недостатки. Рот почему хирурги стремятся найти оптимальный способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного траста после резекции желудка, который би сопровождался незначительной частотой развития болезней оперированного желудка при минимальном уровне рецидивов поптических язе. Но мнению некоторых авторов этим треоованням отвечает резекция желудка па выключенной но Ру петле тонкой кишки (Cirinffirogl'j,19S8,FertruGon,1990J. 'Данная
операция впервые била выполнена Солее ста лет назад, но в течение длительного времени применялась как реконструктивная по поведу ряда болезней оперированного желудю і Н. Н. Кузнецов , 1VJV5, В. Н. Репин, 1989, Urbain,1990) и лиеь е последние годы е отичетевенион и зарубежной литературе появились сообщения о резекции желудіса по Ру как о первичной операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (В. И. Подлужный, І'.іий, V/elcenbach,1992). Сведения о результатах отой операции носят противоречивый характер. Ряд авторов считают, что она может быть операцией выбора в лечении язеєнной болезни (Britton,1987, Civallerl,1990), в то же Бремя публикуются даянии об остутсвии преимуществ резекции желудка по ^у перед традиционными методами резекции (.Wilson, 1993) или даже о нсце-лисобразности использования данного вида анастомоза в хирургии язвенной болезни (Duca,1987).
Ни в одной из доступних нам работ нет комплексного клини-ко-функционального анализа результатов резекции желудка по.Ру, Ь'ильрот-I, Бильрот-П, нет исследований, посвященных сравнительному анализу результатов резекции желудка по Ру и различных видов ваготомии, не исследуются показатели защитного слизистого барьера желудіса, имеются лишь немногнчеслешше работы, посвященные кислотопродуцирующей функции желудка после резекции желудка по Ру по поводу язвенной болезни. При исследовании эптсрогастралыюго рефлюкса авторы лишь констатируот факт его отсутсвия или наличия и не уделяет должного внимания количественным характеристикам ( продолжительности рефлюкса и его величине). Таким образом, вопрос о целесообразности использования резекции желудка по Ру как первичной операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается нерешенным. Есе это обусловливает необходимость дальнейших исследований в этом направлении.
Цель роботи изучить эффективность клинического применение резекции желудка с анастомозом по Ру в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, как одного из возможных путей улучшения отдаленных результатов хирургического лечения сольных гастродуоденальными язвами.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: 3. Изучить состояние кислотообразующей и осакулторной функции желудка после стволовой ваготомии с пилорсг;ластикой по Гсйнске-Микуличу t CB^IIIlj, резеїсции желудка по Бильрот-1 (.Б-1), Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера (.Б-11} и Ру у оольных язвенной болезнью желудка и аналогичные показатели после селективной проксимальной ваготомни с гастродуодоиосто-ыиси пс Кабуле (.СПВ+ГДА), стволовой Еаготомии с экономной ре-зсісцисй желудіса с анастомозом по Бильрот-1 (СВ+ЭР по Б-І) и резекции желудіса по Ру у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.
-
Дать ервнительную оценку величины и длительности дуо-дено-гаетрального рефлюкса у больных указанных групп.
-
Сравнить состояние защитного слизистого барьера з отдаленные сроки после различных видов резекций желудка и вагр-томии.
-
Провести сравнительную балльную оценку результатов хирургического лечения Оольных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом и язвенной болезнью желудіса после резекции по Б-І, Б-II, CBfBP по Б-1, Ру, СВ с пи-лоропластикой, CI1B с гастродуодноанастомозом по Жабулс.
Научная новизна: впервые на большом клиническом материале на основании клинико-лабораторных исследований дана сравнительная оцешеа отдаленных функциональных результатов резекции желудка по Ру, Б-1, Б-II, стволовой ваготомии и селективной
проксимальной Еаготомии с гастродуоденоанастомозом по Жабуле.
На основании современных методик, дана количественная оценка энтерогастрального рефлюкса при органосохраняющих и резекционных способах лечения.
Впервые оценено состояние защитного слизистого барьера желудка после резекции желудка с анастомозом по Ру при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Впервые дана балльная оценка отдаленных результатов резекции желудка по Ру при язвенной болезни.
Практическая значимость: на основании-оценки отдаленных функциональных результатов различных методов оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены преимущества резекции желудка по Ру перед другими способами резекции желудка - Б-1, Б-II и определены показания к ее выполнению.
Установлено, что резекция желудка с анастомозом по Ру является эффективной операцией в плане излечения основного заболевания за счет резкого снижения кнслотопродуцирующей функции желудка. В отдаленные сроки после операции частота развития болезней оперированного желудка после резекции желудка по Ру ниже, чем после других резекционных методов.
Определено, что клинические и функциональные результаты операции зависят от способа восстановления непрервнести желудочно-кишечного тракта после реакции желудка.
Подтверждена высокая информативность радионуклидных методов исследования для оценки отдаленных функциональных результатов различных оперативных вмешательствах, примеяемых в лечении язвенной болезни.
Внедрение: основные положения диссертационной работы внедрены в практику Факультетской хирургической клиники им. Н. Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И. м. Сеченова.
Публикации: по томе диссертации опубликовано а научных работы.
Ооъем и структура диссертации: Диссертация изложена на 11-1 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, шслючающего йЮ источников, в том числе іЗ'.і зарубежных. Текст диссертации илдвстрнрерапан г,' таблицами и 12 рисушеами.
