Введение к работе
Актуальность проблемы: Геморрой - одно из наиболее распространенных заболеваний, составляющее более 40% от общего числа колопроктологических нозологии. При этом, 20% пациентов от страдающих геморроем, нуждаются в хирургическом лечении (Воробьев Г.И. с соавт., 2001; Благодарный Л.А., 2006; Abcarian Н.,1994; MacRae Н.М.2002; Madoff R ,2004.).
Однако, даже при широком применении консервативных и малоинвазнвных методов, они малоэффективны при геморрое II1-IV стадии, так как не воздействуют в полной мере на все патогенетические звенья этого заболевания. Поэтому «золотым стандартом» лечения III - IV стадии остается геморроидэктомия. (Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 2000; Abcarian Н., 2001; Kosorok Р., 2001.). Следует отметить, что из-за неудовлетворенности хирургов результатами хирургического лечения, методика геморроидэктомии постоянно совершенствовалась. Прежде всего, усилия хирургов, как правило, направлены на уменьшение операционной травмы, снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома и сокращение сроков реабилитации оперированных больных.
В России наиболее распространенным методом хирургического лечения является геморроидэктомия, выполняемая по типу операции Миллигана - Моргана в различных ее модификациях с удалением трех основных сосудистых коллекторов (Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 2000; Abcarian Н.,1994.).
Несмотря на различные модификации геморроидэктомии, методики, применяемые в настоящее время, в том числе и высокотехнологичные, не лишены определенных недостатков, связанных с выраженным послеоперационным болевым синдромом и риском развития осложнений, таких как стриктура анального канала, недостаточность анального жома, а также длительными сроками медицинской реабилитации оперированных пациентов (Воробьев Г.И. с соавт., 2001; Благодарный Л.А., 2006; Arbman G ,2001; Arrayo А.,2004; Gencosmanoglu R.,2002.)
По нашему мнению, обоснование и внедрение отечественной разработки -плазменного скальпеля для выполнения геморроидэктомии, является перспективной и своевременной задачей. Формирование «сварного» шва позволяет получить надежное асептическое и герметичное соединение слизистой, без ушивания операционной раны анального канала. (Савельев В.С 1986., Брехов Е.И., 1992) Важно отметить, что при этом на ткани слизистой анального канала, помимо теплового излучения, формирующего карбонизированный шов, воздействует жесткое бактерицидное ультрафиолетовое
излучение. Более того, аргоновая плазма является носителем озона, который обладает широким спектром положительного биорегуляторного воздействия (Ступин И.Ф. 1986, Савельев В.С 1986)
В связи с этим, очевидна актуальность исследования, направленного на изучение воздействия плазменного пучка на ткани анального канала, а так же оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения. Это делает перспективным дальнейшее проведение исследований по применению плазменного скальпеля при лечении хронического геморроя.
Цель работы: определить эффективность применения плазменного скальпеля при хирургическом лечении хронического геморроя 3-4 ст.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Разработать технику бесшовной геморроидэктомии при помощи аргонового плазменного скальпеля.
-
Оценить глубину и характер термического воздействия на ткани анального канала, а также микробный ценоз анального канала при геморроидэктомии с использованием плазменного скальпеля.
-
Провести изучение течения раневого процесса после геморроидэктомии плазменным скальпелем и оценить сроки заживления операционных ран при помощи цитологических методов исследования.
-
Изучить при помощи профилометрии, электроманометрии и электромиографии функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных до - и после геморроидэктомии плазменным скальпелем.
-
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения после геморроидэктомии плазменным скальпелем и закрытой геморроидэктомии при помощи клинических, цитологических, морфологических, микробиологических и функциональных методов исследования.
Научная новизна исследования:
Разработан метод бесшовной геморроидэктомии с применением плазменного скальпеля в режиме работы генератора (режим воздействия №2 расход аргона 20% у.е. температура воздействия 7500-8000 С), позволяющий сформировать надежный «сварной шов», без прошивания сосудистой ножки геморроидального узла и ушивания слизистой анального канала. На метод получен патент на изобретение № 2392875 от 27 июня 201 года.
На основании проведенного морфологического исследования доказано, что поел геморроидэктомии плазменным скальпелем глубина коагуляционного некроза в средне: составляет 0,7±0,25мм, при этом в 50% наблюдений она не превышала, 0,5 мм.
Проведенное цитологическое исследование мазков - отпечатков с поверхности ран на месте удаленных геморроидальных узлов установило, что небольшая глубина термического поражения тканей при использовании плазменного скальпеля, сопровождается эпителизацией послеоперационных ран к 20 дню у 85,7 % больных, с последующим формированием нежного послеоперационного рубца и заживлением ран по типу первичного натяжения.
Исследование микробиологического ценоза ран показало, что после геморроидэктомии плазменным скальпелем имеется бактерицидное воздействие плазменного потока на послеоперационные раны, что сопровождалось качественным снижением состава микроорганизмов при отсутствии патогенной микрофлоры, В последующем, в первые дни после операции были выделены микроорганизмы рода стафилококков и стрептококков, а в последующем псевдомонад и протея. Однако, в отличии, от ожогового процесса, для которого характерна подобная картина микробиологического ценоза, после плазменного воздействия период заживления ран характеризуется сокращением стадии репарации. При этом, в первые сутки после операции микробиологическое разнообразие флоры представлено лишь двумя родами микроорганизмов (эшерихий и цитробактер), что, по нашему мнению, свидетельствует о бактериостатическом воздействие плазменного потока.
Установлено, что образующийся при геморроидэктомии плазменным скальпелем карбонизированный струп не позволяет микрофлоре активно заселять рану, вынуждая микроорганизмы персистировать лишь на его поверхности, что способствует снижению риска развития гнойных осложнений.
Данные физиологического исследования запирательного аппарата прямой кишки показали, что в послеоперационном периоде у всех больных, перенесших геморроидэктомию плазменным скальпелем, происходит нормализация среднего внутрианального давления в состоянии покоя и волевого сокращения, что свидетельствует об отсутствие повреждающего действия потока плазмы на функционально важные структуры анального канала.
Практическая значимость работы:
Разработан и внедрен в практическую работу метод плазменной геморроидэктомии без прошивания сосудистой ножки геморроидального узла, позволивший сократить время оперативного вмешательства. При этом глубина коагуляционного некроза раны незначительна, что сопровождается уменьшением болевого синдрома и снижением потребности оперированных больных в наркотических анальгетиках.
Воздействие при геморроидэктомии плазменного потока на ткани анального канала и формирование карбонизированного сварного шва, позволяет создать не благоприятные
условия для развития монокультуры, что является фактором, способствующим скорейшему заживлению раны.
При геморроидэктомии плазменным скальпелем не отмечено повреждающего воздействия потока плазмы на функционально важные структуры анального канала, что является характерной особенностью разработанного метода.
Эпителизация послеоперационных ран после применения плазменного скальпеля у 85,4% пациентов наступала к 20 суткам после операции, что сократило период реабилитации оперированных больных, по сравнению с закрытой геморроидэктомией, где эпителизация к этим сроком происходила лишь у 65,4% больных.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Разработан эффективный метод бесшовной геморроидэтомии плазменным скальпелем, позволяющий улучшить результаты хирургического лечения геморроя 3 - 4 ст.
-
При выполнении геморроидэктомии плазменным скальпелем отмечено достоверное снижение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде по сравнению с закрытой геморроидэктомией.
-
После применения плазменного скальпеля, глубина коагуляционного воздействия составляет в среднем 0,7±0,25 мм, что свидетельствует о минимальной степени повреждения подлежащих тканей по сравнению с закрытой геморроидэктомии, при которой глубина коагуляционого воздействия составляла в среднем 2,5±0,38мм.
-
Тенденция качественного снижение состава микроорганизмов, отсутствие монокультурного роста патогенной микрофлоры после геморроидэктомии плазменным скальпелем свидетельствует о бактериостатическом воздействие плазменного излучения на послеоперационные раны.
-
Применение плазменного скальпеля сопровождается тенденцией к ускоренной эпителизацни послеоперационных ран, так после применения плазменного скальпеля у 85,4% пациентов наступала к 20 суткам после операции, по сравнению с закрытой геморроидэктомией, где эпителизация к этим сроком происходила лишь у 65,4% больных.
-
Функциональные исследования запирательного аппарата достоверно свидетельствуют об отсутствие повреждающего воздействия плазменного скальпеля на состояние замыкательного аппарата прямой кишки.
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции 1-2-ого хирургических отделений общей проктологии ФГУ «Государственного Научного Центра колопроктологии»_Минздравсоцразвития России от 13 ноября 2010г.
Материалы диссертации доложены на научных конференциях ФГУ ГНЦ Колопроктологии в 2009- 2010 годах: По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 2 в ведущих рецензируемых научных журналах. Получен патент на изобретение № 2392875 от 27 июня 2010 года.
Высокотехнологичный метод геморроидэктомии плазменным скальпелем при хирургическом лечении геморроя 3-4 стадии применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО» Минздравсоцразвития России.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/i/4426/183437.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс] Михайлов Владимир Леонидович")
