Введение к работе
Актуальность проблемы Ранения паренхиматозных органов в мирное время не являются редкостью. Исходы лечения зависят от объема, степени распространения повреждения, а также от объема хирургического вмешательства, качества и своевременного оказания специализированной помощи больным (А.С.Ермолов С соавт.,1996; П.Г.Брюсов с соавт.,1996; АЛ.Гуща с соавт., 1996; НАЕфименко с соавт., 1996).
Разработка способов остановки кровотечения при повреждениях печени, селезенки, почки и поджелудочной железы представляет одну из ведущих проблем современной хирургии. Это объясняется важностью функций этих органов, анатомическим строением и обильным кровоснабжением. Благоприятный исход хирургических операций на этих органах обеспечивается надежным гемостазом, поэтому совершенствование способов остановки кровотечения имеет немаловажное значение. В хирургии паренхиматозных органов заметное место занимают гемостатические швы (Б.И.Аль-перович,1983; А.Н.Дронов,1989; С.А.Афендулов,1995; В.М. Шумейко, 1995; M.Malangoni,1984; E.LChaikof,1985). Помимо разработанных гемостатических швов, не менее важное место для остановки кровотечения занимает пластика раневой поверхности различными тканями: битой мышцей, жировой клетчаткой, широкой фасцией бедра, апоневрозом, брюшиной, твердой мозговой оболочкой, синтетическим материалом и клеящими веществами (А.В.Айвазян, 1982; В.С.Земсков с соавт.,1985; В.С.Гигаури с соавт., 1989; А. А. Бабур с соавт., 1995; T.Kusunoki,1962; P.Sapy, 1983).
Между тем, эти способы остановки кровотечения имеют недостатки: часто возникают кровотечения как во время операции, так и после нее, что связано с недостаточно хорошими гемостати-ческими свойствами швов, и таких тканей, как битэя мышца, жировая клетчатка, сальник и другие. Нередко возникает некрозы в зоне прохождения швов в паренхиме и в самой ткани, лишенной кровоснабжения, которые становятся причиной нагноения и вторичного кровотечения, желчных, мочевых, панкреатических свищей, требующих повторные операции. При применении гемостатических швов, швы прорезая ткань паренхиматозных органов вызывают дополнительную травму и усиление кровотечения, при этом тесное соединение краев раны не всегда удается.
При использовании синтетических материалов данные авторов противоречивы.. Одни утверждают, что лучшим синтетическим материалом является капрон, другие - фторолон-лавсан. Но ни тот ни другой материал не предотвращает выше описанные осложне-
ния, поскольку, синтетическая ткань, применяющаяся в основном, как подкладочный материал для предупреждения прорезывания швами паренхимы, не "выполняет" этой роли и поэтому наблюдаются очень частые некрозы участков органов, прилежащих к линии резекции.
Тканевые клеящие вещества применяются как в сочетании с подкладочным материалом, так и в чистом виде. Положительный эффект данного метода наблюдается тогда, когда имеется незначительное кровотечение при небольших ранах. При больших, обильно кровоточащих ранах клеевая пленка плохо фиксируется и гемостаза достигнуть не удается. При использовании клеящих веществ при ранах почки, помимо кровотечения, в более поздние сроки после операции наблюдается камнеобразование (А.В.Айвазян,1982).
Использование для резекции лазерных, плазменных и крио-ультразвуковых установок позволяет значительно сократить ин-траоперационную кровопотерю, однако сосуды и протоки диаметром свыше 3 мм приходится лигировать традиционным способом. Кроме того, сохраняется опасность вторичного кровотечения и желчеистечения при отторжении коагуляционного струпа с раневой поверхности (В.Н.Бордуновский,1995).
В поисках новых способов остановки кровотечения и материалов для пластического укрытия раневых поверхностей печени, селезенки, почек и поджелудочной железы, мы разработали новые гемостатические швы и избрали желудочный трансплантат на сосудистой ножке в качестве пластического материала.
Цель исследования Разработать и обосновать в условиях эксперимента и внедрить в клиническую практику способы остановки кровотечения при повреждениях паренхиматозных органов, возможность пластического укрытия раневых поверхностей печени, селезенки, почек и поджелудочной железы трансплантатом из большой кривизны желудка на сосудистой ножке для создания надежного гемостаза, условий сохранения функций исследуемых органов и оптимального заживления ран.
Задачи исследования
-
Разработать гемостатические швы при линейных ранах и при атипичных резекциях паренхиматозных органов.
-
Изучить эффективность применения разработанных гемо-статических швов и выработать показания к их использованию.
3. Разработать способ ушивания размозженных и ска
льпированных, пострезекционных ран печени, селезенки, почек и
поджелудочной железы с одновременным укрытием раневых де-
фектов желудочным трансплантатом на сосудистой ножке и исследовать функции этих органов.
-
Изучить эффективность применения желудочного трансплантата, как пластического и гемостатического материала для укрытия раневой поверхности исследуемых органов.
-
Выявить особенности приживления желудочного трансплантата к раневым поверхностям исследуемых органов в различные сроки после операции (характер репаративной регенерации, сроки образования сосудистых анастомозов в зоне соприкосновения лоскута с раневой поверхностью органов).
-
Обосновать возможность применения желудочного трансплантата при панкреатодуоденальной травме для создания пан-креатогастроанастомоза, с изучением функции оставшейся части поджелудочной железы.
-
Внедрить з клиническую практику разработанные операции и дать практические рекомендации.
Научная новизна
Дано экспериментально-клиническое обоснование применения новых способов остановки кровотечения при ранах печени, селезенки, почек и поджелудочной железы. Впервые использовав законы механики обоснован и применен принцип ушивания ран паренхиматозных органов в зависимости от их размеров. Разработаны универсальные способы ушивания ран паренхиматозных органов. Впервые предложены и разработаны способы ушивания поперечных и сквозных ран поджелудочной железы, изучены пато-морфологические картины зон срастания желудочного трансплантата с исследуемыми органами. Впервые разработан новый способ ушивания размозженных и скальпированных ран исследуемых органов. Дано экспериментальное обоснование применения пилоро-антрального отдела желудка при панкреатодуоденальной травме. Разработан новый способ панкреатогастростомии и панкреатодуоденальной резекции.
Выработаны показания и даны практические рекомендации к использованию разработанных способов остановки кровотечения. Основные положения, выносимые на защиту Разработанные способы остановки кровотечения при повреждениях печени, селезенки, почек и поджелудочной железы обеспечивают надежный гемостаз. Равномерное натяжение нитей снижают давление их на ткань исследуемых органов, что препятствует при затягивании и завязывании узлов, прорезанию нитей паренхимы.
ГІри наложении разработанных гемостатических швов обра-
зуются при одном узле три стежка, что способствует при ранах любой длины, хорошей адаптации краев во всех плоскостях, сближению' во всех ее направлениях, в замкнутом прямоугольнике. При этом не происходит прорезывание паренхимы кетгутовой нитью и исключается образование остаточной полости в глубине раны.
Применение трансплантата из большой кривизны желудка на сосудистой ножке обеспечивает надежный гемостаз, являясь хорошим пластическим материалом, он обладает хорошей герметичностью и прочностью. Имея сосудистую ножку и выраженный подслизиетый слой, данный трансплантат не склерозируется, сосуды его, прорастая в раневую поверхность исследуемых органов, реваскуляризируют ее, что способствует благоприятному заживлению ран -паренхиматозных органов и сохранению их функций.
Разработанные способы панкреатогастростомии и панкреа-тодуоденальной резекции предотвращают несостоятельность пан-креатогастрального анастомоза, развитие острого панкреатита и панкреонекроза. Слабокислая среда пилороантрального отдела желудка инактивирует панкреатические ферменты. Данная методика предотвращает попадание пищи в протоковую систему поджелудочной железы и желчных путей. При наложении соустья создается "футлярный" анастомоз, что считается самым лучшим анастомозом с желудочно-кишечным трактом. Сосуды пилороантрального отдела прорастают в ткань поджелудочной железы, что доказано ангиографией.
Разработанные способы остановки кровотечения являются универсальными для ран печени, селезенки, почек, поджелудочной железы и могут быть использованы в клинической практике.
Практическая ценность Разработанные способы остановки кровотечения при повреждениях печени, селезенки, почек и поджелудочной железы просты в исполнении, обеспечивают надежный гемостаз, хорошую адаптацию краев ран, исключают образование остаточной полости и позволяют предотвратить вторичные осложнения, занимающие одну из проблем хирургии паренхиматозных органов. Представлены новые способы профилактики послеоперационных осложнений со стороны травмированных паренхиматозных органов.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные в эксперименте способы остановхи кровотечения внедрены в хирургических стационарах города Астрахани и
ее области (Центральная бассейновая больница Нижне-Волжского водного бассейна, Отделенческая больница ст.Астрахань-1 Прив.ж.д., Городская больница №3, Медсанчасть "Астрахань-Газ.пром.", Икрянинская районная больница, Наримановская районная больница). Материалы работы используются при-обучении студентов, при проведении практических занятий с ординаторами Астраханской медицинской академии и практическими врачами г.Астрахани, ее области и Российской Федерации.
Апробация работы Основные положения и выводы диссертации доложены:
-
На заседаниях Астраханского областного научно-практического общества хирургов (1990,1996,1996);
-
На научно-практических конференциях медиков Астраханской области (1991,1992,1993,1996);
-
На Всероссийской конференции хирургов г.Ессентуки (1994);
-
На II! конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ "Новые технологии в хирургической гепатологии" г.Санкт-Петербург (1995);
-
На Всероссийской конференции молодых ученых г.Саратов (1996);
-
На Всероссийской конференции хирургов г.Калуга (1996).
-
На совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургических болезней ФУВ, хирургических болезней и детской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, гистологии, урологии и нефрологии, общей хирургии с курсом онкологии и ЦНИЛ Астраханской медицинской академии (1996).
По теме диссертации опубликовано 22 научных работ. Получено 2 авторских свидетельства на изобретения №№ 1491476, 1630794; 2 Патента на изобретения №№ 20007133, 2004200; 2 положительных решения Госкомитета РФ по заявкам на изобретения; 13 рационализаторских предложений.
Структура и объем работы Аналитический обзор литературы, посвященный хирургическому лечению повреждений печени, селезенки, почек и поджелудочной железы, обоснование новых способов остановки кровотечения, описание техники применяемых способов, результатов функциональных и морфологических исследований зон операций и клинический материал составляют содержание данной работы. Диссертация выполнена на 226 страницах машинописи и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекоменда-
ций. В конце работы имеется указатель литературы, состоящий из 268 отечественных и 102 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 81 рисунком.
