Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Абдоминальный сепсис при перитоните. Состояние проблемы 13
Глава 2 Клинические наблюдения и методы исследования
2.1. Общие сведения о больных и методы исследования 37
2.2 Клиническая характеристика обследованных групп 42
2.3. Методы исследования 49
Глава 3. Характеристика системной воспалительной реакции у больных вторичным и третичным перитонитом
3.1 Результаты исследования 53
3.2 Обсуждение полученных результатов 64
3.3 Прогнозирование течения перитонита 67
Глава 4 Микробиологическая характеристика возбудителей вторичного и третичного перитонита
4.1 Результаты исследования 69
Заключение 85
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Абдоминальный сепсис при перитоните. Состояние проблемы
- Клиническая характеристика обследованных групп
- Обсуждение полученных результатов
- Результаты исследования
Абдоминальный сепсис при перитоните. Состояние проблемы
Проблема перитонита остается актуальной во все периоды развития медицины в связи с сохраняющейся высокой летальностью, несмотря на все достижения и прогресс медицинской науки (Гельфанд Б J . с соавт., 1998; Ко-синец А.Н., Андрейченко В.В, 2001), Перитонит — это острое или хроническое воспаление брюшины, которое сопровождается как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем организма (Кузин М. И., 1986).
Хотя перитонит часто рассматривается как одно заболевание, на самом деле — это следствие совокупности множества заболеваний, что, при сходности патогенеза и клинических проявлений, тем не менее, обуславливает трудности в определении и классификации из-за большой неоднородности данного состояния (Fry D., 2000).
При локальном повреждении тканей возникает так называемый синдром локального воспалительного ответа (СЛВО) (LIRS — local inflammatory response syndrome), который представлен классическими признаками воспаления — гиперемия, отек, повышение локальной температуры, боль, нарушение функции и вызывается местными воспалительными медиаторами (Frieling J.M.T. etal. 1997; Holzheimer R.C., 1998). При присоединении к локальным симптомам признаков системной реакции (температурная реакция, тахикардия, лейкоцитоз) развивается синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (SIRS - system inflammatory response syndrome). CCBO развивается при попадании медиаторов воспаления в системный кровоток (Bone R., 1991; Schein М., 2000). В хирургической практике ССВО обычно является вторичным к СЛВО. СЛВО и ССВО обычно вызываются как стерильными неинфекционными причинами (травма тканей, некроз, ожог), так и инфекционными причинами. Клинические проявления указанных синдромов, как правило, не зависят от вызвавшей их причины (Ерюхин И.А. с соавт., 1994).
Инфекция — это микробиологический феномен, характеризующийся инвазией нормальных стерильных тканей микроорганизмами. Локальный ответ организма на инфекцию заключается в СЛВО, общий ответ — в ССВО (Ерюхин И.А. с соавт., 1995).
Под сепсисом в настоящий момент понимается системный ответ организма (заключающийся в ССВО) на доказанное присутствие инфекционного агента (Bone R.et at,1991, Schein М., 2000).
В последние годы в зарубежной литературе часто встречается термин "возвратный или персистирующий перитонит" - под этим понимается инфекционный процесс, прогрессирующий несмотря на проводимую терапию, что приводит к диффузным, персистирующим, часто летальным формам бактериального перитонита (Rotstein О., Meakins J., 1990; Schein М. et al., 1992).
До настоящего времени нет единой общепринятой классификации перитонита, что обусловлено как сложностью и многогранностью самого заболевания, так и различным пониманием отдельных терминов и особенностей клинического течения разными авторами (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 1990; Гельфанд Б.Р. с соавт., 1996). Любая классификация должна рассматриваться с точки зрения клинической целесообразности, быть патогенетически обоснованной и отражать прогноз течения и исхода заболевания и дифференцированный выбор лечебной тактики в зависимости от формы заболевания.
М. Klyachkin et al. (1998) считают, что из-за крайне разнообразной клинической картины перитонита невозможно выработать универсальную классификацию, которая позволит достоверно оценить прогноз и определит четкие указания в лечении. Однако известны показатели, которые независимо один от другого значительно влияют на выживание: 1) анатомический источник инфекции; 2) степень нарушения физиологических функций; 3) степень нарушения питания; 4) возраст пациента; 5) наличие предшествующих хронических заболеваний, таких как недостаточность кровообращения; 6) время от начала заболевания до начала хирургического лечения.
В историческом аспекте первые классификации перитонита были предложены Mikulizh (1886), который выделял септическую, гнойную, прогрессирующую фибринозно-гнойную и местную (ограниченную) формы заболевания, и А. Д. Павловским (1887), который, основываясь на характере экссудата, выделял сухую, серозно-кровянистую, серозно-гнойно-фибринозную, чисто гнойную и переходные формы перитонита. Перитонит может быть классифицирован по анатомическим или физиологическим критериям. J. Bohnen et al. (1983) разделили пациентов с распространенным перитонитом на три группы по источнику инфекции: аппендицит и перфоративная язва; другие органы брюшной полости и послеоперационный перитонит. Летальность в указанных группах была 10%, 50% и 60% соответственно. В многоцентровом исследовании Е. Dellinger et al. (1985) установили, что наиболее значимыми в предсказании летального исхода являются нарушения физиологических функций, нарушение питания и возраст, тогда как анатомические особенности и причина инфекции имеют гораздо меньшее значение. Практическое значение на современном этапе имеют несколько классификаций, опубликованных в последние годы.
В настоящее время в зарубежной литературе наиболее распространена классификация D. Whittmann (1990), которая выделяет различные формы в зависимости от этиологического фактора (структуры возбудителей) перитонита.
Генерализованные воспалительные осложнения являются основной причиной развития летальных исходов у больных хирургического профиля в послеоперационном периоде. В настоящее время наиболее распространена классификация генерализованных воспалительных осложнений, принятая на согласительной конференции в Чикаго в 1991г (R.Bone etal., 1992). В соответствии с ней выделяется сепсис, тяжелый сепсис, септический шок.
Частота тяжелого сепсиса, по данным литературы, в основном зарубежной, находится в пределах 200 - 275 человек на 100 тысяч населения в год. Летальность, в зависимости от тяжести процесса, может достигать 80% и более (Brun-Buisson С. et al. 1995). В структуре тяжелого сепсиса абдоминальный достигает 30% (Angus D., 2001)
Быстрое развитие, условно-патогенная флора, неспецифичность клинической картины на фоне перенесенного оперативного вмешательства или травмы - вот те признаки, которые характерны для абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде. Изучением патогенеза хирургического сепсиса, разработкой принципов его лечения занимались выдающиеся отечественные и зарубежные хирурги, представители различных хирургических школ, в том числе и в Санкт-Петербурге: В.А.Опель, Н.Н.Петров, А.П.Колесов, М.И.Лыткин и многие другие. Определенным этапным моментом можно считать создание Республиканского противосепсисного центра в Тбилиси под руководством профессора В.Г.Бочоришвили, опыт работы которого в значительной мере продвинул наши представления о сепсисе, методах его лечения (Бочоришвили В.Г. с соавт., 1997; Бочоришвили с соавт., 1988). Проблема сепсиса, также как и перитонита, остается ведущей для медицинской науки на протяжении всего времени (Балябин А. А., 1982). До конца 90-х годов под сепсисом понимали тяжелую, жизнеугрожающую инфекцию, носящую сие темный характер. Однако в начале 90-х годов группой ученых под руководством R.Bone была проведена конференция, получившая название «Согласительная», на которой были приняты основные определения, положившие основу современного понимания сепсиса. (Bone R.C. et al., 1992). Она имеет описательный характер и определяет следующие понятия: инфекция, бактериемия, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок. Эта классификация, несомненно, существенный шаг вперед в разработке унификации определений, используемых в литературе для описания состояний, связанных с сепсисом. В настоящее время она стала единственной и для клинической практики и как инструмент для организации, проведения и оценки результатов клинических испытаний новых лекарственных препаратов или методов лечения (Завада Н.В. с соавт.. 2002; Баг-ненко С.Ф. с соавт., 2005) больных с генерализованными воспалительными осложнениями.
Несмотря на развитие научных представлений о сепсисе, вопросы диагностики и лечения сепсиса в хирургии остаются до настоящего времени предметом, требующим специального изучения (Светухин А.М. с соавт.. 1999; Савельева B.C., 2004). Важность и актуальность проблемы всегда заставляли находиться ее в центре внимания многих хирургов. Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии в настоящее время является лечение гнойно-некротических процессов брюшной полости и их осложнений (Пугаев А.В. с соавт., 1996).
Клиническая характеристика обследованных групп
Из представленной таблицы и данных анализа представляется очевидным высокодостоверный характер различия анализируемых групп больных по срокам выполнения оперативного вмешательства, причем у пациентов с третичным перитонитом эти сроки достоверно больше.
Больные с вторичным и третичным перитонитом в значительной мере отличались по источнику развития перитонита. В таблицах 2-4 и 2-5 представлены основные источники перитонита в анализируемых группах больных. Распределение больных по источнику развития вторичного перитонита
Среди больных с вторичным перитонитом преобладали пациенты с перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки, деструктивным аппендицитом и холециститом, панкреонекрозом. К сожалению, в ряде случаев не удавалось остановить прогрессирующий процесс абдоминального сепсиса и перитонита, который заканчивался летальным исходом. В наших наблюдениях это было отмечено при вторичном перитоните в 17,7% случаев. Как правило, это было, в результате значительной задержки госпитализации в связи с поздней обращаемостью больных, быстро прогрессирующих процессов генерализации и, соответственно, позднего оперативного лечения.
Из приведенных данных следует, что летальность при вторичном перитоните в нашем исследовании составила 17,7%, что соответствует данным литературы для вторичного распространенного перитонита (Багненко С.Ф. с соавт., 2005).
При анализе структуры летальности нужно отметить, что значительная часть летальных исходов (40%) является следствием перитонитов, осложняющих травматическое повреждение тонкой кишки и несостоятельность анастомоза; 38,5% летальных исходов является следствием перитонитов, осложняющих панкреонекроз и деструктивный холецистит. Минимальная летальность встречается при перитонитах, осложняющих аппендицит, перфора-тивную язву желудка и 12-перстной кишки.
Среди больных с третичным перитонитом преобладали пациенты с панкреонекрозом, перфорациями опухоли желудка и толстой кишки. В наших наблюдениях летальный исход отмечен в 73,9% случаев при третичном перитоните. Необходимо отметить, что в 41% случаев развития третичного перитонита, основным процессом, приведшем к катастрофе в брюшной полости, стали злокачественные новообразования. Также выросла значимость панкреонекроза как первичного заболевания - с 7% до 41% (Савельев B.C. с соавт., 1999).
Высокая летальность при перфорациях опухоли желудка и толстой кишки, осложненная развитием третичного перитонита обусловлена, прежде всего, длительно протекавшим онкологическим заболеванием, пожилым возрастом пациентов, поздними сроками поступления пациентов в стационар (Королев М.П. с соавт., 1997; Топузов Э. Г. с соавт., 2003).
По данным литературы летальность при инфицированных пакреонекро-зах достигает 80%. (Савельев B.C. с соавт,, 1999; Baron Т.Н., Morgan D.E., 1999; Wyncoll D.L., 1999). В наших наблюдениях, в случае развития третичного перитонита, летальность у этой категории больных составила 84,2%. Это определяется, по-видимому, повышением числа распространенных форм пан-креонекроза, сопровождающихся высокой частотой развития тяжелого пан-креатогеного шока, полиорганной недостаточностью и выраженными гнойно-некротическими осложнениями и сепсисом что также характеризуется высокой летальностью.
Среди больных с третичным перитонитом все первичные вмешательства выполнялись по поводу тяжелых инфекционно-деструктивных процессов: перфораций злокачественных новообразований, перфораций дивертикулов левой половины ободочной кишки, гангренозной деструкции желчного пузыря или в связи с инфицированным панкреонекрозом. Интраабдоминаль-ные инфекции являются одними из самых частых осложнений онкологических заболеваний органов брюшной полости. Так, в США ежегодно регистрируют до 140 000 случаев рака толстой кишки, при этом в 2,6 — 10% случаев развивается перитонит или абсцесс брюшной полости.
Выбор тактики комплексного лечения при панкреонекрозе определялся формой заболевания и тяжестью состояния больного (Beger H.G. et al., 1997). Показанием к операции служили инфицированные формы панкреонек-роза независимо от степени полиорганных нарушений, прогрессирование или сохранение симптомов полиорганной недостаточности, внутрибрюшное кровотечение после лапароскопии. При ограниченном стерильном панкреонекрозе, не предполагающим по результатам интраоперационной ревизии обширной секвестрации, использовали «закрытые» методы дренирования забрю-шинного пространства и брюшной полости. При инфицированном панкрео-некрозе считали абсолютно показанным «открытое/полуоткрытое» дренирование забрюшинной клетчатки в сочетании с программируемым режимом этапных некр- и секвестрэктомий. Таким образом, приоритетным фактором в развитии третичного перитонита у них послужило изначальная тяжесть ин-фекционно-деструктивного процесса на фоне преклонного возраста и функциональной декомпенсации, а не ситуации, связанные с диагностикой и лечением вторичного перитонита.
Радикальное устранение источника перитонита при первичной операции удалось осуществить лишь у 24 из 46 больных, у которых в последующем диагностирован третичный перитонит - им выполнялось резекция желудка или ободочной кишки по экстренным показаниям. У 22 больных операция на пораженном органе вынуждено ограничивалась паллиативными вмешательствами - ушиванием дефектов, отграничением тампонами, формированием свищей.
Распространенный перитонит выявлен у 24 из 38 больных, из них - у 12 отмечались скопления гноя по типу единичных неотграниченных абсцессов, а у 12 были множественные абсцессы с различной степенью выраженности отграничения спаечным процессом. Экссудат имел гнойный или фибри-нозно-гнойный, в большинстве случаев - ихорозный характер. У 12 больных имелись отграничительные тампоны в брюшной полости, выведенные на брюшную стенку и пропитанные гноем, иногда - с примесью кишечного содержимого. У 34 больных на момент операции - этапной релапаротомии -имелись длительно существующие трубчатые дренажи, используемые для санации внутрибрюшных скоплений экссудата.
Обсуждение полученных результатов
Для решения поставленных задач исследования были изучены клинические признаки синдрома системной воспалительной реакции у пациентов, поступающих с клиникой «острого живота» и их связь с последующим развитием клинической картины. При анализе выраженности симптомов системной воспалительной реакции было отмечено, что различия в их распределении среди анализируемых групп высокодостоверны - Chi-Square = 107,6391 df = 3 р 0,000000. В ходе дальнейшего анализа аыявлено о -аблица а-11, что имеются достоверные различия в числе больных с 1 симптомом СВР и с 3 симптомами. Однако, если количество пациентов с выраженным одним симптомом превалировало в группе пациентов с вторичным перитонитом - то с тремя симптомами системной воспалительной реакции - в группе больных с третичным. Учитывая полученные данные о том, что сроки от начала заболевания до операции были значительно выше в группе больных с третичным перитонитом (Chi-Square = 697,6674 df= 12 р 0,000000) можно предположить, что такая задержка с проведением операции будет способствовать развитию более высокой степени тяжести пациентов.
Достоверность различия по показателям ССВР при вторичном и третичном перитонитах
По-видимому, более пожилой возраст больных, задержка с проведением оперативного вмешательства способствовали и более выраженной степени нарушения органных функций. Проведенные исследования тяжести органной недостаточности по шкале SOFA подтверждают эти предположения - (табл. 3-7). Средняя величина SOFA в группе больных с вторичным перитонитом 2,70833З, а с третичным - 4,46 -1=3,99, р=0,000107. Дальнейший анализ, основанный на оценке тяжести состояния в первые сутки и в течение первых пяти дней, подтвердил эту гипотезу (табл.3-8, Рис.3-3). Об этом же свидетельствует и распределение больных с тяжелым сепсисом, которые в значительной степени превалируют в группе пациентов с третичным перитонитом (50% против 84,8%). Представляется довольно интересным тот факт, что основное количество пациентов с септическим шоком (22,9% против 4,3%) относились к группе больных с вторичным перитонитом. По-видимому, ,то может свидетельствовать о сохраняющемся у этих больных резерве провос-палительных цитокинов, что, в конечном счете, позволяет при удалении источника инфекционного процесса, обеспечить достаточный уровень воспалительной реакции необходимый для успешного репаративного процесса.
Исследование динамики интегрального показателя оценки тяжести состояния APACHE II свидетельствует также в пользу представленной гипотезы. У пациентов с третичным перитонитом исходный уровень тяжести состояния выше, а тренд снижения значительно меньше, чем у пациентов с вторичным перитонитом.
Таким образом, проведенные исследования показали, что в группу больных с риском развития третичного перитонита уже при поступлении в стационар целесообразно относить пациентов с поздними сроками госпитализации, наличием признаков органной недостаточности и меньшей степенью выраженности воспалительной реакции.
Результаты исследования
Имеющиеся литературные данные о превалировании тех или иных возбудителей в генезе вторичного и, особенно, третичного перитонита достаточно различаются (Balk R., 2000). Необходимо отметить, что в доступной отечественной литературе мы не смогли найти соответствующих данных. Учитывая тот факт, что микрофлора третичного перитонита, как и всякой другой нозокомиальной инфекции отражает, в значительной степени, общую картину стационара, необходимость проведения такого исследования становится очевидной (Еремин СР., Зуева Л.П., 2003). 4.1 Результаты исследования
Микробиологическими методами был исследован экссудат брюшной полости у 130 больных. Все больные поступали с диагнозом перитонит, под-твержденным интраоперационно. Забор экссудата брюшной полости производился во время первичной операции у пациентов с вторичным перитонитом, непосредственно после вскрытия полости брюшины. У пациентов с третичным перитонитом забор экссудата проводился, как правило, в ходе первой релапаротомии с целью снижения риска контаминации в результате функционирования дренажей и других устройств.
Бактериологический посев перитонеального экссудата был произведен у 130 больных - 86 больных с вторичным перитонитом и у 44 больных с третичным перитонитом.
Полученные данные представлены в таблице 4-1 и на рисунке 4-1
Забор экссудата брюшной полости для бактериологического исследования производился одноразовым шприцем в объеме 5-7 мл и переносился в стерильную пробирку. Материал доставлялся в бактериологическую лабораторию не более, чем через 1 час после забора. Материал засевали на чашку с 5%-м кровяным агаром и в пробирку с тиогликолевои средой. Засеянные питательные среды термостатировали при t=37 С в течение 18-24 часов. От одного больного на исследование поступала одна пробирка материала. Результаты культуральных исследований поступали в хирургическое отделение на 2 - 5 день от момента забора материала.
Наиболее важную роль в патогенезе вторичного перитонита играют грамотрицательные аэробные палочки. Чаще всего из брюшной полости выделялись E.coli (48,9%), Klebsiella ssp. ((1,3%), Enterobacter spp. (9,8%), в более редких случаях Pseudomonas aeruginosa (6,5%), Proteus spp.(4,3%).
Из грамположительных аэробов наиболее часто выделяются Streptococcus ssp. (23,9) и Staphytococcus aureus (14,1%). Вероятность их обнаружения зависит от локализации очага инфекции (Руднов В.А., 2000).
Так, Enterococcus spp. крайне еедко являются возбудителями перитонита при остром аппендиците. В то же время они часто выделяются у пациентов с перфорацией толстой кишки (Яковлев СВ., 1997).
У пациентов с вторичным перитонитом в 66,1% случаев были обнаружены анаэробы. Наиболее распространенным возбудителем является Bacteroidesfragilis (32,5%).
Сопоставление источников перитонита по их характеру и расположению убедительно свидетельствует о зависимости этиопатогенеза распространенного перитонита от уровня нахождения источника на протяжении пищеварительного тракта и соответственно - от характера содержимого полых органов, поступающего в брюшную полость (Christou NV.. et al., 1996).
Следует отметить, что анализ результатов микробиологических исследований показывал примерно один и тот же спектр возбудителей - превалирование грам-отрицательной аэробной флоры, обязательное присутствие анаэробной флоры при локализации инфекционного процесса в нижнем этаже брюшной полости, наличие грам-положительной флоры в незначительном количестве. Ни в одном наблюдении нами не было отмечено резкого отклонения от указанной закономерности. Полученные нами данные соответствуют большинству исследований проведенных по микробиологии вторичного перитонита (Dupont Н., 2003). При третичном перитоните большая часть возбудителей, обнаруженных нами в ходе исследования, ассоциируются с нозо-комиальными патогенами. В нашем исследовании при третичном перитоните обнаруживались микроорганизмы, обладающие слабой способностью к инвазии, такие как Enterococcus spp.(18,4%), Candida spp.(5,2%), Staphylococcus epidermidis(n,\%\ чувствительный только к ванкомицину. (Malangoni М, 2000).
Таким образом, из представленных в табл 4-1 данных видно, что основными возбудителями как вторичного, так и третичного перитонита являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, которые сохраняют свое значение в период всего патологического процесса. Надо, однако, отметить, что при сохранении ведущей роли в качестве возбудителей эн-теробактерий, все же их вклад уменьшился с 75% при вторичном перитоните до 52,6% - при третичном. В то же время возросла роль Pseudomonas aeruginosa с 6,5% при вворичном, до 26,3% - при третичном перитоните.
Одновременно с изменением структуры выделяемой микрофлоры изменилась характеристика чувствительности возбудителей к антибиотикам (табл. 4-2,4-3).
Так, штаммы Кcoli, которые у больных с вторичным перитонитом были чувствительны практически ко всем используемым антибиотикам, включая гентамицин (93% чувствительных), ципрофлоксацин (100%), характеризовались более низким процентом чувствительности к гентамицину и ци-профлоксацину штаммов до 15 и 31% соответственно.
Как видно из данных табл.4-2,4-3, традиционные антибиотики, используемые для лечения ИДИ, в настоящее время сохраняют высокую активность против Е. coli. При этом, естественно, ,тмечается яысокая яктивность ь отношении Е. coli характерна для карбапенемов, ингибиторозащищенных пе-нициллинов и цефалоспоринов III-IV поколения (табл. 4-2,4-3).
Полученные нами данные о резистентности микрофлоры, выделенной при вторичном перитоните, подтверждают многочисленные исследования, свидетельствующие о высокой чувствительности к традиционным антибактериальным препаратам (Montravers Р. et ai., 1996; Goor Н.. 1997). Достаточно стабильный видовой состав микрофлоры, высокая чувствительность к традиционным антимикробным препаратам позволяет, во-первых, отказаться от рутинного микробиологического исследования экссудата при вторичном перитоните, а, во-вторых, делает возможной стандартизацию антибактериальной терапии вторичного перитонита. (Белобородов В.Б., 1997).
![Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4383/205432.png "Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей [Электронный ресурс] Доржиев Баир Доржиевич")
