Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О
ПРИЧИННОСТИ, МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ И ПРИНЦИПАХ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1 ПАТОГЕНЕЗ И ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЭНДОГЕННОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ. 18
САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА.
ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНА В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ. 61
ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
2.2.1. Определение содержания в биологических жидкостях 70
среднемолекулярных соединений.
2.2.2 Флуоресцентный метод определения количества и связывающей 72
способности альбумина сыворотки крови.
Системы балльной оценки тяжести состояния больного. 73
Бактериологическое исследование перитонеального экссудата. 75
Метод исследования всасывательной функции тонкой кишки. 82
2.3. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ.
2.3.1. Основные принципы лечения распространенного перитонита. 86
Методы озонотерапии. 90
Техника и методика проведения санационной видеолапароскопии 94
2.4. СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ РЕЗУЛЬТАТОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 3. ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗА ИСХОДА РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
3.1. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ
В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ИСХОДА РАСПРОСТРАНЕННОГО 102
ПЕРИТОНИТА.
3.2 СРЕДНИЕ МОЛЕКУЛЫ КРОВИ В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ
128 И ПРОГНОЗА ПЕРИТОНИТА
ГЛАВА 4. СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ
БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ В ОЦЕНКЕ МЕХАНИЗМОВ 138
ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ.
4.1. СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ И
140 ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ВЫПОТА В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА.
4.2. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ
149 НЕДОСТАТОЧНОСТИ
4.3 ОЦЕНКА МЕХАНИЗМОВ ЭНДОТОКСИКОЗА ПРИ
158 РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ
ГЛАВА 5. МАРКЕРЫ ЭНДОТОКСИКОЗА В
ПРОГНОЗИРОВАНИИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ
166 ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
5.1 СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ В ПРОГНОЗЕ
РАЗВИТИЯ И ДИАГНОСТИКЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ 167
ОСЛОЖНЕНИЙ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА.
ФРАКЦИОНИРОВАННЫЕ МОЛЕКУЛЫ СРЕДНЕЙ МАССЫ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ 175 ОСЛОЖНЕНИЙ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА.
ПОКАЗАТЕЛЬ ФРАКЦИОНИРОВАННЫХ СРЕДНИХ МОЛЕКУЛ
В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ
183 ОСЛОЖНЕНИИ ПОСЛЕОПРЕ АЦИОННОГО ПЕРИОДА
РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА.
5.4. АЛГОРИТМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГНОИНО-
СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С 193
РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ.
ГЛАВА 6.САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ
РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ.
6.1 РАЦИОНАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИСЕПТИКОВ ПРИ
САНАЦИЯХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Эффективность антисептиков при различной локализации . QQ первоисточника распространенного перитонита.
Клиническая эффективность рационального применения 9„^ антисептиков при санациях брюшной полости
6.2. ПРОГРАММИРОВАННЫЕ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
6.2.1. Определение показаний к проведению санаций брюшной полости в - R раннем послеоперационном периоде.
6.2.2 Видеолапароскопическая санация брюшной полости в ._„
послеоперационном периоде при распространенном перитоните.
ГЛАВА 7. ОЗОНОТЕРАПИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
7.1 ЭКСПЕРИМЕЬПАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ.
Антибактериальная эффективность озона. 257
Способы повышения эффективности методов озонотерапии у хирургических больных.
7.2 ОЗОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА.
Общая характеристика больных и методов озонотерапии. 270
Антибактериальное действие озона при санациях брюшной полости 278 7.2.3. Коррекция синдрома энтеральной недостаточности 283 7.2.3. Эффективность комбинированной озонотерапии в лечении распространенного перитонита. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 304 ВЫВОДЫ, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 328 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 334 ПРИЛОЖЕНИЕ 370
5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
АГИ - альбумин-глобулиновый индекс
АОЗ - антиоксидантная защита
АС - абдоминальный сепсис
БОФ - белки острой фазы
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
е.о.п. - единицы оптической плотности
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИИ - индекс интоксикации
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия
ИТШ - инфекционно-токсический шок
КОС - кислотно-основное состояние
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
МСМ - молекулы средней массы
ОКА - общая концентрация альбумина
ОПН - острая почечная недостаточность
ОФР - озонированный физиологический раствор
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПГ - простагландины
ПГДЯ - перфорации гастро-дуоденальных язв
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПОН - полиорганная недостаточность
ПП - прогрессирующий перитонит
РЭС - ретикуло-эндотелиальная система
СБК - степень бактериальной контаминации
СВЛ - санационная видеолапароскопия
ССВР (SIRS) - синдром системной воспалительной реакции
СЭН - синдром энтеральной недостаточности
ТС - тяжелый сепсис
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
УФСМ - уровень фракционированных средних молекул
ФНК - функциональная недостаточность кишечника
ФНО - фактор некроза опухоли
ФСД - физиологические системы детоксикации
ЦИК -г циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС - центральная нервная система
ЭИ - эндогенная интоксикация
ЭКА — эффективная концентрация альбумина
ЭТС - эндогенные токсические субстанции
APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
MPI - Мангеймовский перитонеальный индекс
SAPS - Simplified Acute Physiology Score
SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessment
Введение к работе
До настоящего времени гнойный перитонит остается одним из самых частых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии [84, 113, 161, 264, 324, 508]. Распространенность заболевания обусловлена обширным спектром хирургических патологий органов брюшной полости воспалительного и онкологического характера, травматических повреждений органов брюшной полости, осложненное течение которых характеризуется развертыванием картины перитонита [46, 132, 267, 281, 301]. Последний занимает ведущее место и в структуре послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Частота экстренных госпитализаций больных с перитонитом имеет тенденцию к увеличению, а результаты лечения заболевания несмотря на постоянное совершенствование методов хирургического и консервативного лечения и внедрение в клиническую практику новейших технологий и современных лекарственных препаратов, нельзя признать утешительными [161, 201, 324]. Послеоперационная смертность от распространенного перитонита и его осложнений держится на высоком уровне и не имеет существенной тенденции к снижению на протяжении последних десятилетий [113, 270, 509]. Сохраняющаяся высокая летальность во многом сопряжена с тяжелым течением перитонита, обусловленным стремительным развитием каскада патологических синдромов и манифестацией клиники полиорганной морфофункцио-нальной недостаточности, в том числе и со стороны органов и систем жизнеобеспечения [71, 80, 84, 165, 309,425]. У значительной части пациентов заболевание протекает в клинических вариантах абдоминального сепсиса, в том числе тяжелого сепсиса и инфекционно-токсического шока [72,75,92,272,258,357].
Являясь по сути неспецифической генерализованной инфекцией, распространенный перитонит отличает чрезвычайное разнообразие, как видового состава возбудителей, так и хирургических патологий, являющихся пусковым моментом заболевания. Полиэтиологичность перитонита и полиморфизм клинических проявлений, вовлечение в патологический процесс большого
7 количества органов и систем обуславливают значительные трудности в определении ведущих звеньев патогенеза заболевания и, тем самым, в выборе тактики лечения [84, 309, 324, 425, 509]. В связи с этим, неблагоприятные исходы распространенного перитонита обусловлены, зачастую, несвоевременными и неадекватными по объему лечебными мероприятиями по санации брюшной полости, детоксикации организма, коррекции метаболических нарушений, проявлений полиорганной недостаточности и т.д.
Распространенному перитониту свойственна высокая частота развития послеоперационных осложнений, существенно усугубляющих тяжесть его течения и значительно увеличивающих риск летального исхода [84, 206, 285, 324, 454, 508]. Наиболее частым и угрожаемым жизни пациентов осложнением при этом является прогрессирующий (вялотекущий) перитонит. Ранняя диагностика внутрибрюшных гнойных осложнений и резидуальных очагов инфекции крайне затруднена в связи со свойственным перитониту полиморфизмом клинико-лабораторных проявлений [71, 92, 167, 206, 268, 301, 308, 330]. Это обуславливает выявление осложнений уже в период их манифестации, зачастую в запущенных формах, что непосредственно влияет на утяжеление состояния больных и во многих случаях предопределяет развитие неблагоприятного исхода. В связи с этим крайне актуальной проблемой является разработка и внедрение в клиническую практику методик прогнозирования и ранней диагностики гнойно-септических и других осложнений распространенного перитонита, что позволит своевременно и обоснованно изменять лечебную тактику.
Даже радикальное удаление источника перитонита и тщательная хирургическая санация брюшной полости во время первичного оперативного вмешательства не всегда обеспечивают надежное купирование воспалительного процесса. Зачастую в послеоперационном периоде происходит прогрессирование перитонита, нарастание тяжести проявлений эндотоксикоза, с развитием декомпенсации функций органов и систем [56, 92, 112, 201, 508]. В связи с этим прин-
8 ципиальное и решающее значение в исходе заболевания имеет прогнозирование
и своевременное выявление основных, преимущественно определяющих тяжесть состояния пациентов патофизиологических процессов (осложнений). Совокупное проявление последних манифестирует клиникой эндогенной интоксикации, прогрессирование которой с исходом в полиорганную недостаточность в конечном итоге и определяет неблагоприятные исходы перитонита [84, 313, 324]. В связи с этим основополагающей задачей лечебной тактики заболевания в послеоперационном периоде является недопущение развертывания тяжелых форм эндотоксикоза путем проведения мероприятий, направленных на санацию его источников и прерывание механизмов реализации. Для выполнения данной задачи необходима отчетливая индивидуальная ориентация на основные источники и преимущественные механизмы эндотоксикоза.
Вместе с тем, сложности интерпретации, развивающихся патологических состояний при распространенном перитоните во многом сопряжены с отсутствием в клинической практике простых и высокоинформативных методов дифференциальной диагностики эндотоксикоза [112,133].
Таким образом, перспективы улучшения результатов лечения больных с распространенным перитонитом принадлежат объективизации оценки развивающихся в организме патологических процессов, касающихся уровня, ведущего источника и основных механизмов эндогенной интоксикации, активности микробно-воспалительного процесса в брюшной полости, нарушений гомеостаза и тканевого метаболизма, дисфункций органов и систем. Объективная дифференциальная оценка состояния больного позволит обоснованно определять тактику лечебных мероприятий, универсальную для всех случаев распространенного перитонита вне зависимости от причинности перитонита и вариантов клинического течения. Унификация лечебно-диагностических приемов, в свою очередь, позволит обеспечить осуществление системного подхода к диагностике и лечению, обуславливая своевременность выполнения диагностических и лечебных мероприятий, определяя объективно обоснованные показания к методам
коррекции ведущих патологических состояний, то есть проведению этиологически направленной и патогенетически обоснованной терапии распространенного перитонита с учетом индивидуальных особенностей его течения.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом путем разработки комплексной лечебно-диагностической программы, направленной на прогнозирование, раннее выявление осложнений послеоперационного периода и объективизацию лечебной тактики на основе системного подхода к оценке развития основных патологических состояний, определяющих тяжесть течения заболевания.
Задачи исследования:
Определить информативность интегральных шкал-систем оценки тяжести состояния, критериев синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса в прогнозировании исхода распространенного перитонита и риска развития гнойно-септических осложнений послеоперационного периода.
Выявить диагностическое значение показателя молекул средней массы биологических жидкостей в оценке тяжести течения и прогноза исхода перитонита, их информативность в диагностике осложненного течения заболевания и диагностические возможности в отношении определения источников, механизмов развития и тяжести эндотоксикоза у больных с перитонитом.
Определить особенности бактериологических характеристик перитонеаль-ного экссудата в послеоперационном периоде у пациентов с распространенным перитонитом. Разработать комплекс ускоренных методов бактериологического исследования перитонеального выпота и оценить его информативность в прогнозировании внутрибрюшных гнойно-септических осложнений.
Изучить антибактериальную эффективность озона по отношению к пери-тонеальной микрофлоре и разработать методику озоновой санации брюшной полости при распространенном перитоните. Разработать методику рацио-
10 нального применения антисептических препаратов при санациях брюшной
полости и определить ее клиническую эффективность.
Изучить возможности местной и системной озонотерапии в купировании основных патологических синдромов у пациентов с различными клиническими вариантами распространенного перитонита и оценить эффективность комбинированной озонотерапии в комплексном лечении заболевания.
Определить факторы риска прогрессирования перитонита в послеоперационном периоде, разработать оценочные шкалы риска, создать на их основе алгоритм лечебно-диагностических мероприятий и оценить его клиническое значение.
Разработать систему интегральной оценки тяжести течения микробно-воспалительного процесса в брюшной полости с объективизацией показаний к проведению программированных санаций брюшной полости.
Оценить клиническую эффективность программированных послеоперационных видеолапароскопических санаций брюшной полости в комплексе лечения распространенного перитонита.
Научная новизна:
В работе с патофиологических позиций обоснована необходимость проведения целенаправленного обследования больных с распространенным перитонитом для выявления ведущих звеньев эндотоксикоза. Впервые установлена прямая связь между количественными характеристиками тяжести состояния пациентов и уровнем молекул средней массы биологических жидкостей организма, показано значение интегральной оценки тяжести состояния и выраженности . эндотоксемии в определении индивидуального прогноза исхода и развития гнойно-септических осложнений распространенного перитонита.
Впервые проведено исследование динамики среднемолекулярных показателей биологических жидкостей, позволяющее определить основные источники и механизмы эндогенной интоксикации. Показана высокая информативность динамического анализа данных показателей в дифференциаль-
ной оценке органных дисфункций и системных осложнений распространенного перитонита. Впервые разработана оригинальная методика фракционирования среднемолекулярных соединений плазмы и разработан алгоритм прогнозирования и раннего выявления гнойно-септических осложнений послеоперационного периода перитонита.
Усовершенствована методика применения антисептических препаратов при интраоперационной санации брюшной полости с учетом микробиологических характеристик перитонеального экссудата и антибактериальной эффективности используемого антисептика в зависимости от источника и стадии перитонита.
Впервые на основании изучения факторов риска прогрессирования перитонита в послеоперационном периоде разработаны оригинальные шкалы балльной оценки степени риска и разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий предотвратить прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости.
Впервые разработана тактика и техника выполнения программированной послеоперационной санации брюшной полости с использованием видеолапароскопии и доказаны высокие возможности видеолапароскопической санации в комплексе хирургического лечения - профилактике прогрессирующего перитонита и других послеоперационных осложнений распространенного перитонита.
Впервые разработан и применен комплекс методов лечения перитонита с использованием местного и системного воздействия озона и показана его высокая клиническая эффективность. Впервые разработана методика озонового кишечного лаважа у больных с синдромом энтеральной недостаточности и доказана ее эффективность как средства внутрипросветной бактериальной деконтаминации, окислительной детоксикации и восстановления функционального состояния тонкой кишки. Впервые доказана возможность усиления антибактериальной эффективности озонированных растворов при изменении параметров озонирования жидких сред-носителей озона.
12 Основные положения, выносимые на защиту:
Шкалы-системы балльной оценки тяжести состояния больных являются объективными методами для индивидуальной оценки тяжести течения распространенного перитонита. Достоверность прогнозирования исхода заболевания на основание шкал SAPS и MPI является высокой только для групп пациентов со сходной балльной оценкой тяжести состояния. Прогнозирование индивидуального исхода у больных возможно при совокупном анализе интегральных показателей тяжести состояния, выраженности системного ответа на воспаление, проявлений сепсиса и уровня молекул средней массы плазмы крови.
Частота осложненного течения распространенного перитонита и уровень летальности пропорциональны тяжести состояния, рассчитанной по шкалам-системам интегральной оценки, а также выраженности системного ответа на воспаление и проявлений сепсиса.
Значения показателя МСМ крови являются совокупным отражением глубины эндотоксикоза при распространенном перитоните и соответствуют тяжести состояния пациентов, выраженности синдрома системной воспалительной реакции и критериев тяжести септического процесса за исключением состояний, сопровождающихся манифестацией инфекционно-токсического шока. Течение последнего не сопровождается выраженным увеличением значений МСМ за счет разобщения систем центральной и периферической гемодинамики и тяжелых нарушений тканевой гемоперфузии, сопровождающихся тканевым блоком токсинов.
Анализ абсолютных значений, распределения и динамики показателей
содержания МСМ в биологических жидкостях организма (кровь, моча, пери-
тонеальный экссудат, внутрикишечное содержимое) позволяет дифференци
ровать звенья цепи прогрессирующего эндотоксикоза с выделением веду
щих источников и основных механизмов развития эндогенной интоксика
ции.
Разработанный метод определения фракционированных среднемолеку-
лярных соединений плазмы крови является высокоинформативным для оценки риска развития гнойно-септических осложнений распространенного перитонита и позволяет в первые сутки послеоперационного периода прогнозировать осложненное течение заболевания.
Оценка количественных характеристик микробного пейзажа брюшной полости в раннем послеоперационном периоде является информативным прогностическим показателем течения распространенного перитонита. Степень бактериальной контаминации перитонеального экссудата, соответствующая критическому уровню инфекции или превышающая его является значимым фактором риска прогрессирующего перитонита и развития других гнойно-септических осложнений послеоперационного периода.
Эмпирический выбор антисептического препарата для осуществления санации брюшной полости при первичном оперативном вмешательстве по поводу распространенного перитонита необходимо проводить в зависимости от хирургического первоисточника, фазы перитонита и фармакологических характеристик выбранного антисептика. Для проведения повторных санаций брюшной полости антисептический препарат должен выбираться в зависимости от результатов микробиологического исследования чувствительности микрофлоры перитонеального экссудата.
Разработанные шкалы балльной оценки риска прогрессирования перитонита и алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, позволяют выделить различные группы риска развития прогрессирующего перитонита и своевременно определять индивидуальную лечебную тактику, направленную на предотвращение дальнейшего развития гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, в том числе с использованием методов хирургической санации.
Увеличение концентрации и стабилизация озона, растворенного в жидкой (водной) среде-носителе и соответственное усиление бактерицидного эффекта может быть обеспечено путем изменения физических характеристик
14 самой среды (охлаждение, ограничение доступа света). Использование охлажденного озонированного физиологического раствора как антисептического средства целесообразно при проведении санаций высоко контаминирован-ных очагов хирургической инфекции, особенно при преобладании в микробном спектре аэробной, или факультативной анаэробной микрофлоры. По отношению к облигатным анаэробам с любым бактериальным титром озонированные растворы проявляют абсолютный бактерицидный эффект при относительно невысоких концентрациях озона в среде-носителе, что достижимо при обычных режимах озонирования сред.
Применение в клинической практике озонированных растворов антисептиков и растворов антибиотиков недопустимо в связи с окислительной деструкцией их активных молекул при контакте с озоном, что приводит к изменениям физико-химических свойств озонированных препаратов и утрате их антибактериальных качеств.
Проведение озонового кишечного лаважа является средством осуществления эффективногй коррекции синдрома энтеральной недостаточности за счет прямого контактного окисления микроорганизмов и внутрикишечных токсических соединений, а также за счет улучшения оксигенации энтероци-тов и уменьшения тканевой гипоксии кишечной стенки.
Комбинированная озонотерапия является эффективным средством купирования основных патофизиологических синдромов перитонита за счет реализации разнообразных клинических эффектов озона, таких как антибактериальный, противовоспалительный, дезинтоксикационный, гомеостатиче-ский, иммунокорригирующий и др.
Практическая значимость: Предложенный комплекс оценки состояния пациентов, основанный на использовании интегральных шкал-систем и маркеров эндотоксикоза позволяет прогнозировать тяжесть послеоперационного течения и исхода распространенного перитонита, риск развития осложнений, планировать индивиду-
15 альную лечебную тактику, а также уменьшить насыщенность проводимого
клинико-лабораторного мониторинга.
Внедрение разработанного алгоритма прогнозирования развития гнойно-септических осложнений перитонита, основанного на методе фракционирования средних молекул крови позволяет с первых суток послеоперационного периода проводить целенаправленное упреждающее лечение.
Использование разработанного комплекса ускоренных методов бактериологического исследования позволяет значительно упростить и сократить сроки выполнения микробиологических исследований, проводить ежедневный бактериологический мониторинг брюшной полости и дренированной лапаротомной раны и своевременно корригировать лечебную тактику.
Применение разработанного метода рационального применения антисептиков в зависимости от антибактериальной активности препарата и индивидуальных клинических характеристик распространенного перитонита способствует увеличению эффективности проведения санаций брюшной полости.
Разработанные шкалы объективной интегральной оценки степени риска прогрессирования перитонита, основанные на четких количественных критериях позволяют объективизировать выбор лечебной тактики с решением вопроса о необходимости проведения повторных санаций брюшной полости.
Разработанная методика программированной видеолапароскопической санации закрытой брюшной полости в раннем послеоперационном периоде, позволяет в большинстве случаев избежать необходимости выполнения ре-лапаротомий и улучшить результаты лечения.
Применение у больных с распространенным перитонитом разработанного комплекса методов озонотерапии позволяет значительно повысить клиническую эффективность и улучшить экономические показатели лечения.
Внедрение.
Положения диссертации, методологические, тактические подходы и рекомендации, обоснованные в работе внедрены в клиническую практику хи-
рургических и реанимационных отделений следующих лечебных учреждений: городская клиническая больница № 13 (г. Москва), медико-санитарная часть №1 АМО ЗИЛ (г. Москва), районная клиническая больница г. Сергиев-Посад (Московская область).
Положения диссертационного исследования для внедрения в практику здравоохранения изложены в двух методических рекомендациях МЗ РФ.
Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре общей хирургии лечебного факультета РГМУ у студентов, программах обучения интернов, ординаторов и аспирантов. Материалы и результаты диссертации используются в курсе повышения квалификации врачей по проблеме «Патогенетические основы озонотерапии» на базе Российской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены автором и обсуждены на заседаниях общества хирургов Москвы и Московской области (1996, 1998 гг.), I Московском международном съезде хирургов (г. Москва, 1995), Российско-Германском научно-медицинском симпозиуме «Прогрессивные технологии в медицине» (г.Заречный - Моск.обл, 1995), III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва, 1996), научно-практической конференции «Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости» (г. Мытищи - Моск.обл., 1996), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (70 ГКБ) (г. Москва, 1998), Втором Израильском международном конгрессе альтернативной медицины (Тель-Авив - Израиль, 1999), VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва 2000), IV Всероссийской научно-практической конференции "Озон и методы эфферентной терапии в медицине" (КНовгород, 2000), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины»,, посвященной 60-летию ГКБ №13 (Москва, 2001), научно-практической конференции "Опыт лечения и диагностики" к 20-летию клинической больницы МСЧ
17 №1 АМО ЗИЛ (г. Москва, 2001), совместной научно-практической конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ, ПНИЛ хирургии и травматологии РГМУ, врачей хирургических, реанимационных и диагностических отделений ГКБ №13 и МЧС №1 АМО ЗИЛ (2003 г.).
Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 56 печатных работ в центральной печати и научных сборниках.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 372 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы и приложения. Материалы диссертационного исследования иллюстрированы 59 таблицами и 76 рисунками.
Клинико-экспериментальные исследования выполнены на базе хирургического стационара ГКБ № 13 (главный врач - Л.С.Аронов) в клинике общей хирургии лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Н.А.Кузнецов).
Автор выносит свою глубокую благодарность и признательность за активное участие, практическую помощь и поддержку коллективу кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ, сотрудникам хирургических, реанимационных и диагностических отделений ГКБ № 13, без участия которых выполнение настоящей работы было бы невозможным.
