Введение к работе
По данным Всемирного Союза хирургов, в мире выполняется более ! миллиона холецястэктомии, в нашей стране около 60000 таких операции в год ІСОЛП-ЇССІОО операций на вненечсночных желчных протоках остается достаточно большим и достигает 12,6—47,7% ог всех хирургических вмешательств, выполняемых по повод калькулезного холецистита и его осложнений Реет хи;/» аческоь активности при заболеваниях желчных путей и поджелудочной /гстезы влечет за собой увеличение количества ранних послеопе-рацнонш гх ссло-чпепьн до 15,9% и увеличение числа больных с неудовлетворительны їй р лульгата - я лечения ранних осложнений после повторных хирургических вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе (Э И Гальперин, 19С7, ИФ ІСузовлев, 1996, СИ Емельянов, 2003, СФ Багненко, 2003, В А Йннг евекгч, 2003, А Д Тимошин, 2003, MAC Caballero 1998, L Gohl, 1999) При этом в 2,6-12,8% наблюдений после открытой холецпстэк-томий и /. I 5-16,Г.% носії; ЛХЭ развиваются ранние осложнения (В В Виноградов и со -гт, І1 "7?, Р.Л Ннхиисон с соавт, 1989,Б Нндерле и соавт, 1982, ВМ 1 пмербулатов, 2001) В 10—35% случаях оперативные вмешательыва на вчепеченочных желчных протоках и в 3,5-29,6% случаев оперативные вмешательства н? поджелудочной железе сопровождаются развитием ранних послеоперационных осложнений, ведущее место среди которых занимают перитониты, абсцессы брюшной полости, желчен стечение и вігутрнб рюшные кровотечения, которые требуют поиторных оперативных вмешательств, направленных на устранение данных осложнений ((О И Галлингер и соавт , 1993, Е И Брехов и соавт , 1У95, К В Лапкнн с соавт , 1997, А С Ермолов и соавт,, 1998; ВА Куоышк-ин и созот, 1998, 2001, ЕВ Ивашка 1999, В И Бударин 1999, 2000, С А Дадиани и соавт , 1 «99, Р М Дадасв 2000, А Е Борисов, 2003, N J Lygidakis, 1988, D \V Easter, 1991, A Cuschien, 1992, A R Moossa, 1992, M A Mercado et al , 2000) С гисдреиием в клиническую практику методов малонп-вазивного лечения жидкостных скоплений брюшной полости в послеоперационном периоде, таких ка- эхоконтролируемые пункции, лапароскопические вмешательства появились новые технологии лечения ранних осложнений после операций на желчных прях и поджелудочной железе, которые требуют к себе особою внимания (К Л Крылов, 1986, ММ Богер, 1988, Б В Головац-кий, 1991, АЕ Дмитриев, 1993, Р Биссет. 1997, ВН Бордаков, 1997, ОЕ Абрамов, 1998, А Г Кригер, 2001) Летальность у больных после холецисик-томии колеблется в пределах оі 1,7 до 35,0% (В В Виноградов, В А Вишневский, 1972, Г Г Устинов, 19S4, НН Артемьева, 1988, А.Д Тимошин, 1990, А А Шалимов, В М Копчач, 1991, КС Жітшьова, 3991, А А Третьякове соавт, 1998, М Х-Б Татаршаов, 2001, W Molnar, 1974, V Flutue, 1985, Р Bonieher et al, 1995, W С Chapman, 1995, KD. Liilenioe, 2000, MA Mercado etal, 2000), после вмешательств на желчных протоках в пределах 1,5-30,7%, а после вмешательств на поджелудочной железе 8,5-45,4% (МИ Кузин, 1985, ПВ Элементе, 1990, ЛП Жученко, 1991, Б В Головацчий, 1991, МФ Мусин, 1996; В Н Бордаков, 1997, Л Г Кригер, 2001)
Все это делает проблему лечения ранних осло"/Кнеиий посіє операций на желчных путях и поджелудочной железе кр?ьне актуальной с научной. и практической ТОЧеК ЗреНИЯ, ТЄМ более значительном проценте случаев у люден в трудоспособном возрасте, вызывая в течение длительного времени состояние инвалидности
Лечение больных с осложнениями после операций на желчных путях и поджелудочной желеш является наиболее сложной проблемой в хирургии желчных путей и поджелудочной железы (Э И Гальперин, 1982) До настоящего времени среди хирургов сохраняются разногласия по поводу выбора методов диагностики и способа лечения больных с ранними осложнениями после операций на желчных путях и поджелудочной железе, частота ошибок в диагностике и лечении этих осложнений, составляет 2,4-10,7% (В В Виноградов и соавт, 1979, Н П Крылова и еоаві., 1987, Н II Артемьева, 1988, И А Пострелов и соавт, 1988, ПИ Лндов, 1989, Д Дамяиов, 1990, ЭИ Гальперин, НФ Кузовлев 1991, 1996, А А Шалимов, ВМ Копчак, 1991, КД Тоскии и соавт , 1991,ЭК Емельянов, 1991; В ГИвшин, 1991; К В Лап-кин, 1997, В Ю Мишин, 1998, В В Огрижелецкпй , 1998, Р В Карпова, 2000, М.Х-В Татаршаов, 2001, АГ Кригер, 2003, А Е Борисов 2003, А Ю. Чево-кин2003;Ш Lygidakis, F Cartel, 1989; Hart R S etal.,2000)
По данным О А Удотова (1992), C.B Морозовой (1994), В И Мал ярчука (1986, 2003), перспективы улучшения результатов лечения ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе связаны с применением малоинвазивных технологий, таких как эхо контролируемые пункции а также с мерами профилактики этих осложнений, среди которых важное место занимает использование шовных материалов, отвечающих требованиям хирургии органов желчных путей и поджелудочной железы и с применением прецизионной техники шва
Анализ литературных данных показывает, что отсутствует единая доктрина в диагностической и хирургической тактике, в вопросах профилактики ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе (А А. Шалимов, 19S5, А А Мовчун, 1988, 10 И Галлингер, 1989, ИХ Рабкии, 1989, ВИ Ревякнн, 1996, С А Капранов, 1997, В Г Ившип, 2000, АД Тимошин, 2003, G Bramim, 1993, A Datolla, 1999, DJ De/iel, 1993, F Dubois, 1995, J С Espmob, 1995)
Тяжесть состояния больных с ранними осложнениями после операций на желчных путях и поджелудочной железе усугубляется глубокими расстройствами со стороны орган и систем организма, наиболее выраженными со стороны печени и почек (В П Харченко и соавт., 2000, В А Кубышкин, В А Вишневский, 2003) Значение этих изменений настолько велико, что они являются определяющими факторами в течении заболеваний и могут быть при чиной послеоперационных осложнений и легальности (Г Г Ахаладзс, 2003, Т Nomura el al, 1998) Это требует выбора мапоинвазивных методоп лечения ранних осложнении после операций на желчных путях и поджелудочной железе, которые значительно сникают риск повторных онераний
Имеющийся опыт хирурі ических операции, выполненных при возникновении послеоперационных осложнении после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе 1985-2005 гг и анализ непосредственных результатов „т;х операций позволили считать, что перспектива улучшения непосредственных результатов оперативных вмешательств на желчных путях и поджелудочной .:елезе, связаны с безотечой техникой вмешательства, со своевременной диагностикой и лечечием этих осложнений с использованием малоинолз и иных технологий, а также с профилактикой этих осложнений
Учитывая положенные факты мы решили обобщить их, выполнив данную работу пути решения оптимальных методов диагностики, хирургического лечения и ирофиластики ранних послеоперационных осложнений после вмешательств на желчных путях и железе с учетом возможностей современных диагностических и лечебных малоинвазшшых тех Е10ЛОІ ИИ
В соответствии с поставленной целью решению подлежали следующие задачи исследования.
1 Изучить частоту и причины развития желчеистечения, абсцессов брюшной полости, разлитых перитонитов и внутрибрюшных кровотечений после операции на желчных путях и поджелудочной железе
2 Изучи п. эффективность методов диагностики желчеистечения после операции на желчных путях и поджелудочной железе, определить показания для применения vстодол диагностики и наиболее эффективный метод диагностики, разработать алгоритм диагностики желчеистечения
3 Изучить эффективность методов диагностики абсцессов брюшной полости и забрюшшшого пространства после операций на желчных путях и поджелудочной железе, определить показания для применения методов диагностики и наиболее эффективный метод диагностики, разработать алгоритм диагностики абсцессов брюшной полости и забрюшшшого пространства
4 Изучить эффективность методов диагностики разлитого перитонита после операций на желчных пуїкх л поджелудочной железе, определить показания для применения методов диагностики и наиболее эффективный метод диагностики, разработать алгоритм диагностики послеоперационных разлитых перитонитов
5 Изучить эффективность методов лечения желчеистечения после операций на желчных путях и поджелудочной железе, определить покаяния для оперативного лечения желчеистечения, определить показания для применения и эффективность применения малоинвазивных методов лечения желчсислєменця
6 Сравнительно изучить эффективность применения традиционных и малоинвазивных методов лечения абсцессов брюшной полости и забршшшчюго просгранства, определить показания для их
7 Сравнительно изучить эффективность различных традиционных методов лечения разлитых перитонитов, а также традиционных її малоштазшшых методой лечения разлитых перитонитов после операции на желчных путях и поджелудочной железе
8 Разработать лечебную программу послеоперационных внутрибрюшных кровотечений в зависимости количества и интенсивности кровотечения
9 Изучить эффективность антибактериальной терапии при послеоперационных перитонитах
10 Разработать меры профилактики послеоперационного жслчспстсчсння, абсцессов брюшной полости и забргошинного пространства, разлшых перитонитов, послеоперационных внутрибрюшных кровотечений
11 Изучить частоту, причины возникновения неспецифических осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе и разработать меры их профилактики
Научная новизна
Разработана последовательность применения диагнос шческих методов при возникновении ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе
Изучены значимость и эффективность применения рентгенологических методов контрастирования желчных путей для диагностики осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе
Определены показания к применению лапароскопии и КТ для диагностики послеоперационных осложнений с установлением возможностей этих методов исследования
Доказана приоритетность эхо контролируемого метода лечения послеоперационных отграниченных скоплений жидкости в брюшной полосги и за-брюшинного пространства с определением показаний для применения этого метода в целом, а также пункцпонного и катстерпого вмешательства, с изучением их эффективности.
Разработаны лечебные программы для лечения послеоперационных наружных желчеистечепий и внутрибрюшных кровотечений
Установлен оптимальный метод хирургическою лечения разлитых пе-ритончгов после операций на органах желчных путей и поджелудочной железе, определен объем операций при несостоятельности швов желчного протока, билиодигестивного и панкреатодигестивного анастомозов, а также при травмах желчных протоков в условиях перитонита Разработаны меры профилактики возникновения ранних осложнений после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе
Основные положения работы, оьшоспмыс m згмциту
1 При ранних осложнениях после операций на желчных путях и поджелудочной їі-едезе диагностическая программа ДОЛАНІ начинаться с ультразвуковой томофафии Ьслп по данным УЗТ дчагно) установить не удается, пет данных о причин, источнике, локализации, характере процесса, вопрос о выполнении другт: диагностических исследований ЭРХПГ, КТ h .пзросііопии, согласно разработанному алгоритму диагностических исследований
2 Для диагностики осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе применять ЧЧХГ нецелесообразно
3 При несостоятельноеіи билподигестивпого анастомоза, шва желчного протока рп.і панкреатодигестиопого анастомоза, Б условиях оісутстиия явлении ULpH Linjfa необходимо утирать дефект с использованием прецизионном техники шва с применением ареактионого, атравматического шовного материала, с последующим дренированием желчного или панкреатического протока, а при травмах желчных протоков выполнить восстановительные или операции
4 Прч отграниченных жидкостных скоплениях брюшной полости и за-брюшинного пространства показанием к пункшюнному лечению считать наличие очага объемом от 20 до 50 мл (по данным УЗИ) Предполагаемый объем жидкости более 50 мл или подозрение на наггюспис жидкостного скопления являются поиодом для подготовки к кагетерному вмешательству При объеме жидкости менее 20 мл, и отсутствии клинических признаков воспаления необходимо проводить динамическое наблюдение с регулярным (каждые 1-2 дня) ультразвуковым исследованием
5 При разлитом перитоните необходимо отказаться от малоинвазивных вмешательств и иыиолн&ть традиционную лапаротомию с адекватной санацией, дренированием брюшной полости, пазоннтестипальной интубацией п наложением лапароіломіш с применением следующей комбинации антибиотиков цефтриаксон+амнчан -ш+мегронидазол
6 При операциях на желчных путях и поджелудочной железе с целью профилактики послеоперационных, осложнений необходимо соблюдать технические приемы, применять прецизионный шов и монофиламентмый шовный материал, адекпагнуга ашиоиотикопрофнлактику в послеоперационном периоде, а у больных с механической желтухой предоперационное дренирование желчных путей
Практическое значение работы Результаты исследования имеют большое практическое значение для работы хирургических отделений, занимающихся лечением больных с заболеваниями желчных путей и поджелудочной железы Разработан порядок и последовательность диагностических исследований при ранних осложнениях после операций на я елчных путях и поджелудочной железе, определены их разрешающие возможности Показана высокая диагностическая ценность нешшазнвпых методов исследования, ультразвуково и компьютерной рафии и малой нвазивпых отодов исследования -ЭРХШ и лапароскопии
Разработана тактика и принципы оперативного лечения больных с ранними осложнениями после операций на желчных путях и поджелудочной железе при перитонитах, вследствие песосюятельносги шва желчного протока и билиодигестивного анастомоза отказ от ушивания дефекта, нсиользорание дренажа желчных путей и места несостоятельности, санация и дренирование брюшной полости, при желчен стечении отказ от первичной активной тактики, использование активно-выжидательной тактики, по показаниям с уточнением источника желчеистечения с помощью ЗРХПГ, с последующим определением вида и объема операции Разработана тактика лечения при послеоперационных внутрибрюшкых кровотечениях в зависимости от количества крово-потери и интенсивности кровотечения
Разработаны показания для эхоконтролируемого пункционного и кате-терного лечения неограниченных жидкостных скоплений брюшной полости и забрюпшнного прос гранства.
Разработаны практические рекомендации по профилактике ранних осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе Наибольшее внимание при этом уделено профилактике травмы желчных протоков при лапароскопической холецнстэктомии, путем применения безопасной техники операции, применению прецизионной техники шла и монофиламептпого шовного материала, адекватной предоперационной подготовке больного, с коррекцией сопутствующих заболеваний
