Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди заболеваний прямой кишки геморрой и его сочетания с другой патологией анального канала встречается в 18 - 42% наблюдений. [Алиев Э.А.,2000; Воробьев Г.И. и соавт., 2005; Ривкин В.Л. и соавт., 2004; Henry M.M., 1982].
В литературе вопросы хирургического лечения геморроя широко освещены [Аминев А.М.,1971; Захарченко А.А. и соавт.,2007; Семионкин Е.И., 2004; Тимербулатов В.М.,2003; Шелыгин Ю.А. и соавт., 2005]. Несмотря на разработанные многочисленные способы операций и их модификации, с изучением их непосредственных и отдаленных результатов этих операций, все же они пока окончательно не удовлетворяют как хирургов, так и пациентов. Это прежде всего обусловлено распространенностью самого заболевания, нередко с рецидивирующим течением, частым сочетаниям его с заболеваниями прямой кишки, поздним обращением больных с уже развившимися осложнениями, а также широким внедрением геморроидэктомии во всех лечебных учреждений [Жуков Б.Н. и соавт., 2007; Мухашавриа Г.А. и соавт.,2002; Benfatto G., 2002].
Несмотря на значительные достижения в колопроктологии и внедрение новой технологии в хирургии геморроя у 23-34% оперированных больных развивается выраженный болевой синдром, рефлекторная задержка мочеиспускания регистрируется у 15-26%, нагноение раны анального канала и раннее кровотечение - у 4-6%, а также проблема акта дефекации - у 14% пациентов [ Гринцов А.Г. и соавт.,2006; Жерлов Г.Х., 2005; Жуков Б.Н. и соавт., 2007; Мамчич В.И. и соавт., 2006; Тимербулатов В.М. и соавт., 2006]. В отдаленные сроки частота развития осложнений геморроидэктомии достигает 14,2 – 23,0% наблюдений [Акопян Э.Б.,1998; Ан В.К., 2003; Блинова О.В. и соавт.,2007; Коплатадзе А.М. и соавт.,2007; Крячко А.А. и соавт.,2005; Простакова Е.Н. и соавт., 2007,Gravie J.F.et al., 2005].
Изучение этиопатогенеза и вопросы ранней диагностики осложнений геморроидэктомии, требуют исследования клинико-функциональных, патофизиологических параметров и патоморфологии дистального отдела прямой кишки (ДОПК) [Доскалиев М.А. и соавт.,2006; Махотин Д.А. и соавт.,2007; Черкасов М.Ф. и соавт.,2005]. Работы, посвященные анализу осложнений геморроидэктомии в зависимости от возможных и диагностируемых клинико-патоморфологических изменений ДОПК немногочисленные, в частности относительно состоянию местных защитных факторов слизистой оболочки прямой кишки (СОПК) в области послеоперационных ран анального канала после геморроидэктомии [Курбонов К.М. и соавт., 2003].
Вопросы прогнозирования и профилактики осложнений геморроидэктомии остаются также недостаточно изученными [Муравьев А.В. и соавт.,2006]. Отсутствуют аргументированные рекомендации практическим врачам относительно прогнозированию осложнений геморроидэктомии и мероприятием эффективной их профилактики.
Анализ литературы свидетельствует, что ориентирование только на стадию (степени) заболевания, приводит к схематизму, при котором трудно учитывать всю динамику процесса морфофункциональных изменений (МФИ) ДОПК после геморроидэктомии [Затачаев А.В. и соавт.,2007; Carditello A., 2002]. Отсюда, одной из главных причин неоднозначного отношения хирургов к существующим способам лечения осложнения геморроидэктомии, является отсутствие общепринятой системы выбора метода операции с учетом всех функциональных и органических изменений в ДОПК.
В этой связи, разработка научно обоснованных деталей концепции этиопатогенеза, диагностики, прогнозирования и профилактики осложнений геморроидэктомии и критериев для индивидуального выбора метода и объема операции имеют важное медицинское и социально-экономическое значение.
Цель работы - изучение этиопатогенеза, аспектов ранней диагностики, совершенствование методов прогнозирования, профилактики осложнений геморроидэктомии, а также реабилитации этих больных.
Задачи исследования
-
Изучить и выявлять наиболее вероятные этиопатогенетические факторы развития осложнений геморроидэктомии.
-
Оценить биохимические показатели крови и морфофункциональные изменения прямой кишки при геморрое и осложнений геморроидэктомии.
-
Разработать критерии прогнозирования развития осложнений после геморроидэктомии на основании комплексной оценки морфофункциональных изменений дистального отдела прямой кишки и биохимических данных.
-
Разработать предоперационные и интраоперационные профилактические мероприятия для предупреждения развития осложнений после геморроидэктомии.
-
Разработать этиопатогенетическую обоснованную классификацию осложнений геморроидэктомии и мероприятия по их профилактике.
-
Усовершенствовать существующие способы лечения осложнений геморроидэктомии.
Научная новизна
Установлено, что наряду с морфофункциональными изменениями дистального отдела прямой кишки и тактико-техническими погрешностями во время выполнения геморроидэктомии, одним из основных причин развития осложнений геморроидэктомии является нарушение местных защитных свойств слизистой дистального отдела прямой кишки. Выявлено, что угнетение местной антиоксидантной защиты слизистой оболочки прямой кишки и сократительной способности анального сфинктера (АС) при геморрое характеризуются последовательным течением. Установлено существование коррелятивной связи между клиническими проявлениями болезни и морфологической перестройкой слизисто-мышечного аппарата ДОПК. Впервые установлено, что пусковым механизмом развития дисфункции мышечно-связочного аппарата ДОПК, является критическое повышение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в слизистой ДОПК.
Предложенная методика функционального исследования с прозерином позволяет адекватно оценить резервно - сократительную способность АС при геморрое и осложнений геморроидэктомии. Изучение биоэлектрической возбудимости мышц АС при геморрое, определена ее степень и предложена классификация. На этой основе разработана тактика индивидуального подхода к проведению предоперационной профилактики осложнений геморроидэктомии.
Разработана система прогноза осложнений геморроидэктомии с использованием дополнительных прогностических критериев показателей антиоксидантной защиты(АОЗ) слизистой прямой кишки и резервно-сократительной способности анального сфинктера.
На основании данных обратимости функциональных нарушений АС и биохимических изменений СОПК у больных геморроем, оптимизирована методика проведения интраоперационной профилактики осложнений. Обосновано применение геморроидпексии при хирургическом лечении геморроя.
Предложена этиопатогенетическая классификация осложнений геморроидэктомии. Установлен этиопатогенез развития синдрома натяжения тканей ДОПК после геморроидэктомии и ее способы коррекции (Авторское свидетельство №0126Tj от 17.04.2009).
Установлена взаимосвязь между развитием гнойно-воспалительных осложнений геморроидэктомии и снижением АОЗ СОПК. Для профилактики риска развития гнойно-воспалительных осложнений геморроидэктомии, предложены эффективные методы местной и общей антиоксидантной коррекции.
Разработан метод хирургической коррекции сужения ануса II – III степени (Патент №140, №141 от 20.03.2007) путем экономного и клиновидного иссечения зоны сужения.
Практическая значимость
Применение функциональной пробы с прозерином для выявления резервно-сократительной способности анального сфинктера может быть использована для получения полной картины функциональных нарушений прямой кишки при геморрое и осложнений геморроидэктомии. Модифицированная классификация биоэлектрической возбудимости мышц анального сфинктера позволяет с достаточной степенью точности определить степень ее резервно-сократительной способности без применения сложных и дорогостоящих методов обследования.
Разработанная индивидуальная схема предоперационной подготовки, основанная на показателях АОЗ СОПК и резервно-сократительной способности АС, позволяет дифференцированно производить ее выбор, ориентируя на широкое использование медикаментозных средств и физиотерапевтических процедур.
Разработанная клинико-морфологическая классификация геморроя и осложнений геморроидэктомии, позволяет индивидуализировать хирургическую тактику и выбрать наиболее эффективные методы хирургической коррекции этого заболевания, что уменьшает послеоперационные осложнения. Для профилактики спазма анального сфинктера и улучшения показателей АОЗ СОПК обоснованно применение препарата Дюспаталина (Патент №94 от 16.03.2005). Разработан метод пролонгированной сакрально - эпидуральной анестезии, позволяющий эффективно уменьшить болевой синдром и частоту гнойно-воспалительных осложнений геморроидэктомии (Патент №139 от 20.03.2007).
Разработанный способ хирургической коррекции синдрома натяжения тканей ДОПК после геморроидэктомии, позволило улучшить отдаленные результаты геморроидэктомии.
Разработаны послеоперационные профилактические мероприятия осложнений геморроидэктомии.
Для хирургической практики предложены новые методы хирургической коррекции осложнений геморроидэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Одним из ведущих этиологических факторов осложненного течения геморроя и развития осложнений геморроидэктомии, является нарушение антиоксидантной защиты слизистой ДОПК.
-
В патогенезе геморроя и осложнений геморроидэктомии, ведущее место отводится критическому повышению уровня продуктов ПОЛ в слизистой прямой кишки. Между тяжестью осложнений геморроя и степенью повышения уровня продуктов ПОЛ имеется прямая корреляционная связь, а между уровнем АОС слизистой прямой кишки и тяжестью осложнений - обратная корреляционная связь.
-
Использование в качестве прогностических критериев показателей антиоксидантной защиты слизистой прямой кишки, резервно-сократительной способности анального сфинктера и морфологическое исследование препараты удаляемых во время операции позволяют повысить чувствительность прогноза осложнений геморроидэктомии.
-
Разработанная индивидуальная схема предоперационной подготовки, основанная на показателях антиоксидантной защиты слизистой прямой кишки и резервно-сократительной способности анального сфинктера, позволяет в значительной степени уменьшить частоту осложнений геморроидэктомии.
-
Разработанная классификация осложнений геморроидэктомии, позволяет индивидуализировать хирургическую тактику и тем самым улучшить результаты хирургического лечения геморроя.
-
Разработанные и усовершенствованные методы хирургического лечения геморроя и осложнений геморроидэктомии, положительно влияют на показатели антиоксидантной защиты слизистой ДОПК и резервно-сократительной способности анального сфинктера.
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования внедрены в практику проктологических отделений городской клинической больницы №5 им. академика К.Т. Таджиева г. Душанбе, городской клинической больницы №3 г. Душанбе и городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.
Результаты исследования и основные научные положения, вытекающие из существа работы, представлены в виде опубликованных методических рекомендаций для практического здравоохранения: постгеморроидэктомический синдром (2000), предоперационная подготовка и послеоперационное ведение проктологических больных (2001), пролонгированная сакрально-эпидуральная анестезия в проктологии (2008), острый геморроидальный криз(2008).
Апробация работы:
Основные положения диссертации опубликованы в печати (51 печатных работ, 15 из которых в журналах, включенных в перечень ВАК РФ, 4 методические рекомендации, 8 рационализаторские предложения 1 монография и 4 авторские изобретения). Результаты доложены на заседаниях Республиканского научного общества хирургов (Душанбе, 2002), научно-практических конференциях ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2003 - 2005, 2008), научно-практической конференции молодых ученых ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (Москва, 2000), III - конференции Ассоциации флебологов России (Ростов на Дону, 2001), IV-республиканской научно-практической конференции по проктологии (Минск, 2001), III-съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2001), IV-съезде акушер-гинекологов Таджикистана (Душанбе, 2003), I -съезде колопроктологов России (Самара, 2003), II-съезде колопроктологов Украины (Киев, 2006), II-съезде колопроктологов России (Уфа, 2007) и обсуждены на заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, июль,2009).
Личный вклад автора:
Ретроспективный анализ и обследование больных геморроем, статическая обработка и анализ результатов проведен лично автором. При участии автора, было оперировано большинство больных, включенных в исследование. Инструментальные методы исследования (ректороманоскопия, сфинктерометрия, манометрия, фиброколоноскопия) проведены совместно с к.м.н. Джумабаевым Б.Ш. в эндоскопическом отделении ГКБ №5. Гистологическое исследование геморроидальных узлов, удаляемых во время операции, выполнены при участии Савельевой Т.В. в патолого-анатомическом отделения ГКБ №5. Исследования перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, проведены совместно с к.м.н. Курбоновым М.Б. на кафедре биохимии ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Объем и структура диссертации:
