Содержание к диссертации
Введение 4
Глава I Обзор литературы 9
Значение Helicobacter pylori в патогенезе пептических язв и выбор метода хирургического вмешательства у больных с « высокими» язвами желудка Глава II Характеристика больных и методов исследования 36
Клиническая характеристика больных 3 6
Методы исследования 43
Глава III
Глава IV
Глава
4.1.
Собственные исследования Патоморфология хронических «высоких» язв желудка, ассоциированных с Helicobacter pylori Непосредственные результаты хирургических вмешательств у больных с «высокими» язвами желудка Показания к выполнению оперативных вмешательств
4.2. Техника хирургических вмешательств
Выбор метода операции
Интраоперационные осложнения
Ранние послеопепрационные осложнения
Послеоперационная летальность
V Отдаленные результаты у больных с «высокими» язвами желудка после оперативных вмешательств
Синдромы оперированного желудка
Трудоспособность
5.3 Функциональные результаты хирургического лечения 5.4. Интегративная оценка отдаленных результатов хирургического лечения
102 109 ПО 113
5.5. Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после 114 оперативных вмешательств
Заключение 122
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
Приложение 160
Введение к работе
Язвенная болезнь желудка является широко распространенным заболеванием и в течение жизни встречается у 4%-5% населения ( 52, 202, 238).
Внедрение в клиническую практику у больных с пептическими язвами антагонистов ^-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка, а также современных методов эрадикации Helicobacter pylori способствовала уменьшению числа госпитализированных больных (34). Однако современная лекарственная терапия не привела к снижению частоты осложненных пептических язв ( 44, 73, 180, 193). В США ежегодно госпитализируется около 200 000 больных с язвенной болезнью, осложненными кровотечением или перфорацией язвы ( 207 ) .
По данным Американской ассоциации гастроэнтерологов прямые и непрямые затраты на лечение больных с пептическими язвами составляют около 15 млрд. долларов в год, что подчеркивает важное социально-экономическое значение совершенствования методов лечения этих больных (188,203).
В Российской Федерации в последние годы наблюдается значительное увеличение числа больных с осложненными язвами желудка (6, 25, 26, 27, 46, 47,130).
В настоящее время в литературе продолжается обсуждение показаний к хирургическому вмешательству у больных с «высокими» язвами желудка и выбор метода операции.
Многие хирурги у больных с «высокими» язвами желудка выполняют резекцию желудка в различных модификациях ( 92, 120, 142, 156, 172, 180), однако летальность после хирургических вмешательств остается высокой, особенно в экстренной ситуации.
В последний годы некоторые хирурги у больных с «высокими» язвами желудка в экстренной ситуации применяют органосохраняющие операции ( 22, 38, 39, 43, 45, 67 ).
Эффективность хирургического лечения у больных с пептическими язвами большинство хирургов оценивают по количественным показателям (интраоперационным и ранним послеоперационным осложнениям, летальности, трудоспособности, рецидиву язвы, частоте патологических синдромов, оценочным шкалам А.Н.Visick и D.Johnston, которые не позволяют достоверно анализировать результаты оперативных вмешательств (41).
В настоящеее время многие гастроэнтерологи считают, что для оценки хирургических вмешательств в отдаленные сроки у больных с пептическими язвами следует использовать не только количественные показатели, но и качество жизни пациентов, которое является одним из основных критериев эффективности лечения ( 31, 87 ).
Таким образом, обоснование показаний к операции и выбора метода хирургического лечения у больных с «высокими» язвами желудка имеет важное практическое значение, что может способствовать снижению послеоперационной летальности и повышению качества жизни больных в отдаленные сроки.
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с «высокими» язвами желудка.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
Исследовать патоморфологию «высоких» хронических язв желудка, ассоциированных с Helicobacter pylori с целью определения показаний к хирургическому вмешательству.
Проанализировать непосредственные результаты хирургических вмешательств (интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, летальность) у больных с «высокими» язвами желудка.
3) Изучить отдаленные результаты (рецидив язвы,
патологические синдромы, трудоспособность, результаты по
модификационным оценочным шкалам A.H.Visik и D.Jonston) у больных с «высокими» язвами желудка после оперативных вмешательств.
4) Обосновать выбор метода операции у больных с «высокими» язвами желудка (неэффективное консервативное лечение, кровотечение, перфорация язвы) на основании качества жизни в отдаленном периоде.
Научная новизна
Впервые изучена патоморфология «высоких» язв желудка, ассоциированных с Helicobacter pylori.
Для обоснования выполнения оперативного вмешательства у больных с «высокими» язвами желудка, осложненных кровотечением, предложено использовать прогноз вероятности рецидива язвенного кровотечения и прогноз летального исхода по разработанным критериям клиники.
Впервые у больных с «высокими» язвами желудка изучены непосредственные результаты, а также качество жизни больных в отдаленном периоде после оперативных вмешательств.
Впервые у больных с «высокими» язвами желудка выполнен вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая, передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка) с иссечением язвы и показано более высокое качество жизни больных в отдаленном по сравнению с резекцией желудка.
Практическая значимость работы
Обоснование показаний и выбора метода хирургического вмешательства у больных с «высокими» язвами желудка применение органосохраняющих операций (варианта проксимальной желудочной ваготомии - передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней
стволовой ваготомией) и иссечением язвы, как в плановой, так и в экстренной хирургии, позволили снизить послеоперационную летальность, улучшить функциональные результаты хирургических вмешательств, сохранив высокое качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику
Усовершенствованные варианты ваготомии у больных с «высокими» язвами желудка внедрены в практику клиники госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, городской клинической больницы №7 г. Москвы.
Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами, студентами, клиническими и городскими интернами, клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова.
Публикации и апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2002, 2003), заседании хирургического общества г.Москвы и Московской области (Москва, 1999), на 8 Всемирном конгрессе Международного Гастро-хирургического клуба (Страсбург, 1998) и на седьмой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001).
По теме диссертации опубликовано 5 работ в центральной научной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.
Работа изложена на (160) страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 34 рисунками.
Разрабатываемая тема относится к отраслевой научно-исследовательской программе № 608 «Разработка медико-биологических и учебно-методических проблем, направленных на улучшение показателей здоровья населения, экологическое благополучие окружающей среды и повышение качества подготовки медицинских кадров» и плановой теме НИР Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова «Внедрение вариантов проксимальной желудочной ваготомии в лечение осложненных пептических язв, изучение непосредственных и отдаленных результатов операции» (номер госрегистрации 01970007209) и «Использование биологических адгезивных препаратов в экстренной хирургии» (номер госрегистрации 01970007208). Тема является фрагментом плановой работы кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.
