Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки - одно из самых частых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Острое кровотечение из язвы наблюдается у 15-20% больных. Среди хронических язв, являющихся источником кровотечения, 60-80% составляют язвы двенадцатиперстной кишки (ЦПК) (Майстренко НА, Мовчан К.Н., 2000). Кровотечение из хро-' нических язв желудка (ХЯЖ) отмечается реже (20-40%), но именно оно чаще является причиной смертельных исходов. При кровотечении из хронической язвы желудка средняя общая летальность составляет 17-24%; послеоперационная 15±2%, после экстренных вмешательств 19±2%, после плановых операций - 4%, при неоперативном лечении - 18±3% (Шаар Х.Ф., 1990; Черноусов А.Ф. и др., 1996; Тгоісіїидр., 1986).
Другим отличием желудочной локализации язв является возможность их малигнизации и необходимость применять другой объем операции даже при подозрении на злокачественную трансформацию. Работ, посвященных кровотечению из язв желудка, особенно у лиц моложе 60 лет, явно недостаточно. Особую актуальность проблема получила в связи с разработкой и применением эффективных медикаментозных средств, в первую очередь, ингибиторов протонной помпы, а также с развитием учения о роли Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни (Поташов Л.В. и др., 1999). Улучшение результатов лечения в этой группе больных позволит усовершенствовать лечение язвенных кровотечений в целом и улучшить качество их жизни.
Цель исследования. Целью работы явилась разработка методов прогнозирования исходов кровотечения и выбора оптимальной тактики лечения больного молодого, среднего и зрелого возраста (моложе 60 лет) с кровотечением из хронической язвы желудка. Для достижения данной цели последовательно решались следующие задачи:
Исследовать клинические особенности заболевания у лиц моложе 60 лет с кровотечением из хронической язвы желудка.
Изучить показания к переливанию крови (ППК) и рассчитать объем планируемой трансфузии; определить вероятность рецидива кровотечения в зависимости от изученных факторов риска; прогнози-
ровать вероятность летального исхода больного как без учета лечебных факторов (степень тяжести - СТ), так и при медикаментозном (неоперативном) и оперативном лечении, обосновать показания к оперативному лечению.
3. Разработать и апробировать схему медикаментозной терапии при остром кровотечении из хронической язвы желудка, а также рационального оперативного лечения.
Представить схему принятия решения о выборе лечебной тактики (выжидательной или активной), основанной на учете факторов риска - показаний к экстренной операции, а также на сравнении риска медикаментозного лечения и экстренной операции.
Апробировать применение разработанной тактики в основной группе больных и сравнить результаты с данными контрольной группы.
Научная новизна работы. Впервые на большом материале изучены клинические особенности кровотечения из хронической язвы желудка у больных моложе 60 лет, разработан прогноз кровотечения как в плане риска для жизни больного, так и вероятности возобновления кровотечения, риска медикаментозного и оперативного лечения.
Впервые представлен алгоритм действия врача, на основе которого создана компьютерная программа выбора оптимальной тактики лечения.
Практическое значение работы состоит в том, что эндоскопический гемостаз разрешает уменьшить количество больных с продолжающимся кровотечением, современная методика медикаментозной терапии позволяет снизить частоту рецидивов кровотечения в стационаре, применение разработанных схем прогнозирования исходов кровотечения приводит к улучшению ближайших результатов лечения. Сочетание применения вышеуказанных методов позволило реально добиться значительного снижения оперативной активности, летальности и уменьшения объемов переливания крови.
Личный вклад автора. Автор работы провел подбор и анализ данных литературы, собрал архивный материал. Им составлена и представлена компьютерная база данных о больных, их клинических особенностях, изучены факторы риска, составлены схемы медикаментозного и оперативного лечения больных, исследованы результаты. Автор лично принимал участие в лечении больных. 4
Реализация работы. Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова".
Результаты исследования внедрены в практику клиник ГОУВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова, Гатчинской ЦРБ Ленинградской области, Александровской больницы г. Санкт-Петербурга.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции хирургов (Саратов, 2003), конференциях молодых ученых СПбГМА (2003, 2004), 5 Международном Славяно-Балтийском форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2003", конференции НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (2003), 3 Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: проблемы кровотечений в экстренной хирургии" (Ташкент, 2003), конференции в Гомеле (Республика Беларусь).
Положения, выносимые на защиту
Острое кровотечение из хронической язвы желудка у больных моложе 60 лет характеризуется рядом клинических особенностей и факторов риска.
Использование модели принятия решения о выборе тактики при остром кровотечении из хронической язвы желудка у больного моложе 60 лет приводит к существенному снижению объема гемотрансфузий, частоты рецидивов кровотечения и, тем самым, летальности.
Применение алгоритмов медикаментозного лечения на основе Соглашения Маастрихт-2, 2000 и выбора объема оперативного лечения с учетом опасности малипшзации приводит к значимому улучшению результатов лечения.
Использование разработанных теоретических положений привело к достоверному снижению летальности и объемов переливаемой крови.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, одной главы анализа полученных результатов, обсуждения полученных данных и заключения, выво-
![Выбор лечебной тактики при остром язвенном настродуоденальном кровотечении на основании прогнозирования его динамики и исхода [Электронный ресурс]](/i/i/4449/208746.png "Выбор лечебной тактики при остром язвенном настродуоденальном кровотечении на основании прогнозирования его динамики и исхода [Электронный ресурс] Пархоменко Игорь Евгеньевич")
